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    腹腔鏡輔助經(jīng)腹食管裂孔入路治療SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌圍術(shù)期并發(fā)癥分析(附50例報(bào)告)

    2021-02-06 08:42:04馬勝杰穆劍鋒
    腹腔鏡外科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:口漏吻合器食管

    馬勝杰,何 亮,王 權(quán),楊 棟,穆劍鋒

    (吉林大學(xué)第一醫(yī)院結(jié)直腸外科,吉林 長(zhǎng)春,130021)

    近年,食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)發(fā)病率逐漸增加[1-2]。AEG目前最廣為接受的分型方式為Siewert分型,將AEG定義為腫瘤中心位于齒狀線上下5 cm區(qū)域內(nèi)的腺癌,分為3型:Ⅰ型,其范圍自齒狀線上5 cm至齒狀線上1 cm;Ⅱ型,范圍自齒狀線上方1 cm至下方2 cm;Ⅲ型,范圍為齒狀線下2~5 cm[3]。Siewert Ⅰ型AEG的生物學(xué)特性更接近于食管癌,外科治療一般采用經(jīng)胸手術(shù)入路,而對(duì)于食道侵犯長(zhǎng)度小于4 cm的SiewertⅡ/Ⅲ型,前期多項(xiàng)研究表明,中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低(<5.0%),腹部淋巴結(jié)是主要轉(zhuǎn)移途徑,經(jīng)腹入路更利于淋巴結(jié)清掃[4-5]。腹腔鏡可提供高清放大視野,在AEG的治療中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[6-7]。但Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG因腫瘤解剖位置特殊,離斷食管位置較高,縱隔區(qū)域空間狹小,腹腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃與高位消化道重建仍是難點(diǎn)。本文回顧性分析我中心經(jīng)腹腹腔鏡輔助治療的50例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者的臨床資料,旨在初步探討此術(shù)式的圍手術(shù)期并發(fā)癥與預(yù)防策略。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2018年12月至2020年9月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科接受腹腔鏡輔助經(jīng)腹膈肌食管裂孔入路行下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),并擬行OrvilTM方法吻合治療的50例Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前胃鏡及術(shù)后病理學(xué)檢查確診為Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG;(2)術(shù)前胸、腹部CT增強(qiáng)掃描檢查示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無(wú)中、上縱隔淋巴結(jié)腫大;(3)心、肺功能等可耐受手術(shù);(4)術(shù)前行胃鏡及增強(qiáng)CT檢查,臨床腫瘤T分期為T1~T4a期,腫瘤侵犯食管長(zhǎng)度<4 cm;(5)臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(2)不能耐受腹腔鏡手術(shù);(3)有其他腹部手術(shù)史,無(wú)法完成腹腔鏡手術(shù);(4)臨床病理資料缺失。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 體位及Trocar分布 全麻后患者取仰臥分腿位,緊貼臍上緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔。左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處穿刺10 mm Trocar(主操作孔),左鎖骨中線平臍偏上2 cm處穿刺12 mm Trocar,分別于右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、右鎖骨中線平臍偏上2 cm處穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔(離斷食管時(shí)將右下腹Trocar改為12 mm Trocar)。術(shù)者立于患者左側(cè),助手立于患者右側(cè),扶鏡手立于患者兩腿之間,十二指腸離斷后變換位置,術(shù)者立于患者右側(cè),助手立于患者兩腿之間,扶鏡手立于術(shù)者右側(cè)。吻合前,于左側(cè)腋中線肋緣下3 cm處穿刺10 mm Trocar,以直角鉗輔助釘砧與吻合器完成對(duì)合,鏡頭則由左下腹Trocar置入(圖1)。

    1.2.2 淋巴結(jié)清掃 根據(jù)腫瘤情況行全胃或近端胃切除術(shù)。全胃切除術(shù)采用D2淋巴結(jié)清掃術(shù),常規(guī)對(duì)十二指腸殘端進(jìn)行包埋。切開(kāi)膈食管韌帶,清掃淋巴結(jié)No.19、No.20,充分暴露膈肌食管裂孔。下縱隔區(qū)域淋巴結(jié)的清掃:向左上側(cè)斜行切開(kāi)膈肌長(zhǎng)3~4 cm,注意避開(kāi)膈神經(jīng)及膈血管,縫合懸吊膈肌食管裂孔。對(duì)下縱隔淋巴結(jié)No.110、No.111、No.112aoA、No.112pul施行整塊切除(圖2、圖3)。行術(shù)中胃鏡檢查,明確腫瘤位置后,用可旋轉(zhuǎn)線型切割閉合器(Endo-GIA)距腫瘤上緣2~3 cm處離斷食管。取上腹部小切口長(zhǎng)6~7 cm,取出標(biāo)本。上切緣行快速冰凍病理檢查,如回報(bào)為陰性則進(jìn)行吻合,如為陽(yáng)性需切除食道1~2 cm再次送病理。

    1.2.3 經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)(OrvilTM)消化道重建 全胃切除采用Roux-en-Y吻合,近端胃切除采用管狀胃吻合。完成Y襻制作后,以兩根倒刺線縫合食管殘端兩側(cè),作為牽引使用。經(jīng)口置入25 mm圓形吻合器釘砧頭及引導(dǎo)管,當(dāng)尾端觸及食管殘端時(shí),剪開(kāi)小口緩慢引出引導(dǎo)管,待釘砧頭中心桿由食管殘端引出后,剪斷連接線拔除引導(dǎo)管,荷包縫合加固釘砧頭。取左側(cè)腋中線肋緣下3 cm處穿刺10 mm Trocar,置入直角鉗輔助對(duì)合,鏡頭自左下腹Trocar置入。置橡膠手套于切口保護(hù)套上方,暫時(shí)封閉上腹部小切口,吻合器自其中一指置入,吻合器中心桿凸面朝上。吻合完成后以倒刺線縫合加固吻合口,檢查無(wú)其他問(wèn)題后,連續(xù)縫合切開(kāi)的膈肌(圖4~圖7)。

    1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo):(1)手術(shù)情況及恢復(fù)情況:包括胃切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍、總手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、總出血量、中轉(zhuǎn)情況、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次肛門排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間/啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。(2)圍術(shù)期并發(fā)癥情況:術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況(胸腔積液、肺部感染、吻合口漏等)。(3)新鮮標(biāo)本情況:近端切緣長(zhǎng)度、腫瘤侵犯食管長(zhǎng)度。(4)病理檢查情況:淋巴結(jié)清掃數(shù)量、下縱隔淋巴結(jié)收獲數(shù)量、下縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性率、TNM分期。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)按Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[8];(2)病理分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟第8版食管癌及食管胃結(jié)合部癌TNM分期系統(tǒng)[9]。

    圖1 Trocar分布圖 圖2 左側(cè)下縱隔區(qū)域清掃后展示

    圖3 右側(cè)下縱隔區(qū)域清掃后展示 圖4 OrvilTM導(dǎo)引管引出過(guò)程

    圖5 吻合器與抵釘座對(duì)合過(guò)程 圖6 吻合完畢

    圖7 消化道重建過(guò)程,可見(jiàn)OrvilTM吻合器凸面向上

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床資料 本研究共納入50例SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者,其中男41例(82.0%),女9例(18.0%);SiewertⅡ型37例,Siewert Ⅲ型13例;平均(64.6±9.7)歲,體重指數(shù)平均(22.85±3.67)kg/m2,中位近端切緣距離2.5(1.9,4.0)cm,中位腫瘤食管侵犯長(zhǎng)度為0.9(0.5,1.1)cm,中位腫瘤直徑為5.0(3.0~7.3)cm。術(shù)前分期T1期3例(6.0%),T2期12例(24.0%),T3期26例(52.0%),T4a期9例(18.0%),分期參考第8版AJCC分期。術(shù)前分期為cT4a/N+及以上或存在融合淋巴結(jié)時(shí)建議患者行新輔助放化療,部分患者拒絕,4例(8.0%)接受術(shù)前新輔助化療。

    2.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況 中位手術(shù)時(shí)間265(265~302)min,中位術(shù)中出血量86(57.5~100)mL。42例行全胃切除術(shù),8例行近端胃切除術(shù)。46例順利完成手術(shù),4例因吻合困難中轉(zhuǎn)吻合方式(1例因經(jīng)腹吻合困難,中轉(zhuǎn)右側(cè)胸腔鏡輔助吻合;2例因腹腔鏡下釘砧頭與吻合器中心桿對(duì)合困難,遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹吻合;另1例因置入釘砧過(guò)程牽引不當(dāng),導(dǎo)致食道殘端撕裂,中轉(zhuǎn)腔鏡下手工吻合)。圍術(shù)期死亡1例(2.0%,死亡原因考慮為吻合口漏合并胸主動(dòng)脈出血)。中位術(shù)后住院9.0(8.0,14.0)d,消化道重建時(shí)間27.5(24~30)min,術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間為2.0(2.0,2.3)d,術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間為3.0(2.0,3.0)d,術(shù)后首次肛門排便時(shí)間為3.0(3.0,4.0)d,術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)食物/開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間為4.0(3.0,4.0)d,術(shù)后引流管拔除時(shí)間平均(5.2±1.3)d。

    2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥4例(8.0%);2例(4.0%)發(fā)生心律失常,其中心律失常類型為:室性早搏1例,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1例,麻醉師對(duì)癥處理后恢復(fù)竇性心律。2例(4.0%)出現(xiàn)術(shù)中需額外處理的出血,均為脾門脾血管分支損傷所致。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥14例(28.0%),分別為Clavien-DindoⅠ級(jí)1例,Ⅱ級(jí)2例,Ⅲa級(jí)9例,Ⅳa1例,Ⅴ級(jí)1例。其中2例存在5種并發(fā)癥,1例存在4種并發(fā)癥,1例存在3種并發(fā)癥,7例存在兩種并發(fā)癥。心肺相關(guān)并發(fā)癥(24%)包括:胸腔積液10例(20.0%),肺部感染6例(12.0%),心律失常-心房顫動(dòng)2例(4.0%),心包積膿1例(2.0%,經(jīng)穿刺后緩解);吻合口相關(guān)并發(fā)癥(10%)包括:吻合口漏5例(10.0%,其中4例經(jīng)穿刺引流后治愈,1例因吻合口漏合并胸主動(dòng)脈出血,最終宣告死亡),吻合口狹窄1例(2.0%);其他并發(fā)癥包括:下肢深靜脈血栓3例(6.0%),呃逆2例(4.0%),腹腔感染2例(4.0%),乳糜瘺2例(4.0%),十二指腸殘端瘺1例(2.0%),腹腔出血1例(2.0%),無(wú)氣胸、膿胸、吻合口出血、胰瘺、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討 論

    目前,腹腔鏡下根治性胃切除術(shù)用于治療進(jìn)展期胃癌已逐漸被接受,多項(xiàng)研究公布了其研究成果[10-12]。但對(duì)于AEG而言,腹腔鏡下經(jīng)腹食管裂孔入路清掃下縱隔淋巴結(jié)的手術(shù)安全性尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。本研究表明,由于切開(kāi)膈肌、No.111淋巴結(jié)清掃過(guò)程中切除部分胸膜、胸腔內(nèi)高位吻合等手術(shù)操作,其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率不但較傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌手術(shù)有所增加,而且出現(xiàn)一些特殊的并發(fā)癥。本研究納入AEG 50例,術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為28.0%,其中以心肺相關(guān)并發(fā)癥(24%)、吻合口相關(guān)并發(fā)癥(10%)較為突出。

    3.1 心肺相關(guān)并發(fā)癥及原因分析 本研究表明,心肺相關(guān)并發(fā)癥是下縱隔淋巴結(jié)清掃后常見(jiàn)并發(fā)癥。其中胸腔積液發(fā)生率為20%,肺部感染發(fā)生率為12%,明顯高于既往腹腔鏡全胃切除術(shù)相關(guān)研究[13-14]。

    分析原因?yàn)?,下縱隔淋巴結(jié)清掃范圍包括No.110、No.111及部分No.112淋巴結(jié),日本第五版《胃癌治療指南》推薦行整體完整切除,以減少腫瘤播散[15]。下縱隔清掃邊界可總結(jié)為:下界為膈肌腳,上界為下肺靜脈,前界為心包后壁,后界為主動(dòng)脈前方,左右為兩側(cè)胸膜[16]。下縱隔空間狹小,在清掃淋巴結(jié)過(guò)程中周圍組織臟器均可能發(fā)生損傷。雙側(cè)胸膜與下縱隔淋巴界限不清,清掃過(guò)程中雙側(cè)胸膜可能會(huì)被部分切除。此時(shí)肺部并發(fā)癥,尤其胸腔積液的發(fā)生率會(huì)增加。

    日本一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)(JCOG9502)對(duì)比了經(jīng)左胸腹聯(lián)合入路與經(jīng)食管膈肌裂孔入路,兩組均有較高的心肺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,并需要呼吸機(jī)支持或支氣管鏡盥洗等侵入性干預(yù)措施的比例均較高(34% vs. 13%)[17]。相較之下,本研究中Clavien-Dindo分級(jí)Ⅲb級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率較低(4%),所有并發(fā)癥中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為胸腔積液(20%),均經(jīng)穿刺引流后治愈,無(wú)氣胸、膿胸發(fā)生,僅1例合并嚴(yán)重肺部感染轉(zhuǎn)入ICU行呼吸機(jī)支持治療。

    除肺部感染及胸腔積液外,本組還出現(xiàn)2例術(shù)中心律失常。原因可能是清掃下縱隔過(guò)程中鉗子抬舉心包會(huì)刺激心臟,導(dǎo)致心律失常,此時(shí)應(yīng)立即停止對(duì)心包的刺激,并需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師予以相應(yīng)處置。1例發(fā)生較為罕見(jiàn)的遲發(fā)性心包積膿,表現(xiàn)為呼吸困難合并房顫,可能原因?yàn)樾g(shù)中操作對(duì)心包刺激后出現(xiàn)術(shù)后心包積液合并感染,予以心包穿刺后治愈。因此,對(duì)于術(shù)后呼吸困難及心律失常者應(yīng)警惕此并發(fā)癥的發(fā)生。

    3.2 吻合口相關(guān)并發(fā)癥及吻合相關(guān)問(wèn)題 吻合口安全性是胃腸外科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題,主要包括保證切緣陰性及減少吻合口漏的發(fā)生,吻合口漏則是腹腔鏡全胃切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[18]。本隊(duì)列共發(fā)生吻合口漏5例(10%)。而據(jù)相關(guān)報(bào)道,經(jīng)口置入釘砧系統(tǒng)(OrvilTM)行食管-空腸吻合的吻合口漏發(fā)生率為0~10.9%[19-21]。本組中1例患者于術(shù)后第9天出現(xiàn)吻合口漏及胸主動(dòng)脈出血,急診行主動(dòng)脈壁縫合止血、食管造瘺術(shù)、空腸造瘺術(shù),術(shù)后第38天,患者再次突發(fā)出血,經(jīng)搶救無(wú)效死亡,原因考慮為主動(dòng)脈粥樣硬化合并吻合口漏腐蝕,導(dǎo)致胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂死亡。發(fā)生吻合口漏的5例患者中,2例曾行新輔助化療,占新輔助患者的比例為50%。值得注意的是,4例新輔助患者術(shù)后均出現(xiàn)了并發(fā)癥(100%)。韓國(guó)An等[22]的研究發(fā)現(xiàn),新輔助化療可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,通過(guò)危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。新輔助化療引起的組織纖維化可能增加手術(shù)難度,進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究相關(guān)樣本過(guò)少,有待于大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

    消化道重建是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)之一,AEG由于吻合平面較高,進(jìn)一步加大了重建難度。經(jīng)典吻合方式為取上腹部輔助切口,使用荷包鉗完成釘砧頭置入。但此方法存在一定局限性:狹小的空間內(nèi)視野受限、食管及空腸在吻合過(guò)程受到額外的牽拉、有限的空間內(nèi)難以完成荷包縫合及肥胖患者需額外延長(zhǎng)切口等[23]。2010年Inaba等[24]改良了食管-空腸Overlap側(cè)側(cè)吻合法,其優(yōu)點(diǎn)在于能用直線切割閉合器通過(guò)常規(guī)12 mm Trocar孔進(jìn)行吻合。但Overlap側(cè)側(cè)吻合需要較大的空間及足夠游離的食管,當(dāng)吻合平面高于食管膈肌裂孔時(shí),縱隔內(nèi)空間狹小,操作將變得困難。反穿刺法因?yàn)樾柙谑彻茈x斷前置入釘砧頭,切緣無(wú)法行快速病理檢查,難以確保近端切緣陰性[25]。因而上述方式在AEG中的應(yīng)用受到限制。OrvilTM端側(cè)吻合法則克服了上述不足,在AEG中的應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì):(1)有效克服抵釘座難以置入的問(wèn)題。(2)降低開(kāi)胸率:可在更高平面完成經(jīng)腹吻合。本組中僅1例(2%)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸吻合。(3)近端切緣陰性率提高:術(shù)者結(jié)合術(shù)中胃鏡定位及快速冰凍病理評(píng)估,可保證近端切緣安全性,如切緣為陽(yáng)性,可補(bǔ)切。本組病例中位近端切緣距離為2.5 cm,無(wú)切緣陽(yáng)性病例。(4)圓形吻合器相較直線型吻合器完成吻合時(shí)所需空間小,可獲得更好的視野。OrvilTM端側(cè)吻合也存在問(wèn)題,如釘砧頭與吻合器中心桿對(duì)合困難等。本組中2例因釘砧頭與吻合器中心桿對(duì)合困難,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹吻合,1例因釘砧頭撕脫中轉(zhuǎn)手工吻合??偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下:(1)有效懸吊左半肝,向左上方切開(kāi)膈肌,并利用縫線向兩側(cè)進(jìn)行懸吊,盡可能擴(kuò)大左側(cè)膈肌裂孔[26]。(2)消化道重建開(kāi)始前于左側(cè)腋中線建立10 mm Trocar,并置入直角鉗抓持抵釘座。(3)OrvilTM抵釘座引出食管后,行荷包縫合進(jìn)一步加固。(4)于食管殘端兩側(cè)縫合倒刺線以作牽引,并用于最后加固吻合口。(5)吻合器中心桿經(jīng)上腹部正中小切口置入,注意保持凸面朝上,以減少胰腺對(duì)吻合器中心桿的干擾[27]。

    綜上所述,腹腔鏡輔助經(jīng)腹食管裂孔入路行下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG,術(shù)后并發(fā)癥具有特殊性,且并發(fā)癥發(fā)生率較高,應(yīng)提高對(duì)其發(fā)生的認(rèn)識(shí)及發(fā)生后的處理能力。只有通過(guò)不斷總結(jié)并發(fā)癥的發(fā)生原因并制定預(yù)防策略,才能逐步提高手術(shù)質(zhì)量與安全性。

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