短杠桿復(fù)位聯(lián)合四維牽引治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎臨床觀察*

劉特熹 林遠方※ 李國棟

脊柱側(cè)彎是指脊柱在冠狀面上一個或多個節(jié)段偏離身體中線向側(cè)方形成彎曲，多半還伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后凸或前凸增加或減少、肋骨和骨盆的旋轉(zhuǎn)傾斜畸形以及椎旁的韌帶肌肉的異常[1]。造成脊柱側(cè)彎的原因很多，其中青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS)最常見，尤其是女性患者，多發(fā)生在青春發(fā)育前期，在整個青春發(fā)育期進展迅速，隨著年齡的增長逐漸減慢。相關(guān)研究[2]表明我國15歲以下人群發(fā)病率0.5%～3%，其中需要手術(shù)干預(yù)的多達10%。其中11～14歲女性發(fā)病率最高[3]。隨著經(jīng)濟發(fā)展，針對該病的治療日益受到大家的重視，當(dāng)前該病的治療分為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可分為手術(shù)矯正治療和支具治療，其中胸椎側(cè)凸以Milwaukee支具為代表，腰椎側(cè)凸以Boston支具為代表。中醫(yī)學(xué)以手法、針灸、牽引、功能鍛煉等綜合療法協(xié)同作用。如何選擇一種臨床療效滿意，不良作用小，同時有效減輕患者的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的治療方法成為當(dāng)今社會關(guān)心的熱點問題。本課題運用中醫(yī)整脊特色手法聯(lián)合以宗四維牽引治療AIS，臨床療效滿意，無不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將深圳市中醫(yī)院整脊科就診的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的AIS患者共60例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組患者30例中，男性11例，女性19例；年齡10～19歲，平均(13.8±4.2)歲；Cobb角10°～35°，平均(24.68±6.83)°；胸段10例，胸腰段12例，下腰段8例。對照組患者30例中，男性9例，女性21例；年齡10～20歲，平均(12.6±3.4)歲；Cobb角10°～40°，平均(22.79±7.51)°；胸段10例，胸腰段12例，下腰段8例。2組患者發(fā)病年齡、性別、Cobb角、發(fā)病節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華中醫(yī)藥學(xué)會整脊分會《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[4]中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn): ①常發(fā)于青少年(10～20歲)；②脊柱呈側(cè)彎畸形；③脊柱兩側(cè)肌肉不對稱，凹側(cè)皮溫異常； ④兩肩、兩肩胛、兩側(cè)髂嵴不等高，嚴(yán)重者可現(xiàn)駝背畸形； ⑤Adam前屈試驗陽性； ⑥X線可見脊柱側(cè)彎，存在 Cobb 角(一般認(rèn)定 Cobb 角>10°需要矯形)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，脊柱站立位正位片顯示各棘突連線偏離人體中軸線；②年齡10～20歲，男女不限；③冠狀面Cobb角：10°≤Cobb角≤40°；④2分≤VAS評分≤7分；⑤治療前未系統(tǒng)接受其它治療，例如手法、牽引、手術(shù)等治療；⑥患者及家屬愿意參加本試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①其他原因?qū)е碌募怪鶄?cè)彎，例如腰椎間盤突出癥、感染性、代謝性疾病繼發(fā)的脊柱側(cè)彎；②有明確手術(shù)指征者，例如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、脊髓受壓、心肺功能異常等；③同時有心腦血管系統(tǒng)、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及腫瘤患者；④婦女妊娠期、有精神疾病者、皮膚過敏或破損者；⑤依從性差，不配合治療。

1.5 治療方法

1.5.1 治療方法對照組：給予推拿理筋正骨手法：①患者取俯臥位，以點法、按揉法結(jié)合法在脊柱兩側(cè)放松肌肉時間10～15 min；②以彈撥法沿上胸段至腰骶部對各痛點及條索物進行理筋、放松；③以揉法、推法在脊柱兩側(cè)治療5～10 min；④以雙手交叉分壓法沿脊柱兩旁自上而下沖壓以整復(fù)高突脊椎關(guān)節(jié)；⑤治療結(jié)束后，患者仰臥位休息5 min。每天1次，治療時間為1個月。治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上采用短杠桿復(fù)位聯(lián)合以宗四維牽引治療。短杠桿復(fù)位手法：明確側(cè)彎椎體及方向，一手拇指固定于旋轉(zhuǎn)椎體的棘突上，發(fā)力方向為人體中軸線，另一手小魚際置于旋轉(zhuǎn)椎體對側(cè)橫突一側(cè)，兩手交叉固定。囑患者深吸氣，然后呼氣，在呼吸末屏住呼吸，此時術(shù)者兩手同時發(fā)力，?？陕牭捷p微的彈響聲，即椎體復(fù)位完成。以宗四維牽引調(diào)曲[5]：根據(jù)椎曲變化，分別采用“仰臥下肢懸吊牽引法”“俯臥過伸懸吊牽引法”或兩者相結(jié)合交替進行牽引。 三維調(diào)曲法即患者仰臥位，通過牽引，懸吊骨盆和雙下肢3個力學(xué)關(guān)系，最終使變大的腰骶角變小，使腰骶關(guān)節(jié)粘連、移位得到改善?；颊哐雠P，用皮環(huán)通過上半身套過患者腋下，雙下肢牽引帶束于膝關(guān)節(jié)上下端。調(diào)控牽引儀將下半身托起，然后使雙下肢緩慢升起，重量以下肢伸直，髖關(guān)節(jié)與軀干呈90°為標(biāo)準(zhǔn)。懸吊牽引力的支點在腰骶樞紐關(guān)節(jié)處。此法適用于腰曲過大患者。四維牽引調(diào)曲法即患者取俯臥位，通過雙下肢及下腰部過伸懸吊牽引，激活雙側(cè)腰大肌和雙側(cè)豎脊肌的內(nèi)在作用力，重建脊柱的力學(xué)平衡，最終恢復(fù)或改善腰椎生理曲度?；颊吒┡P，捆綁方式同三維牽引。調(diào)控牽引儀將下半身托起，逐漸增加角度，最終中腹水平以下呈懸吊狀，下腹部離開牽引床面為宜。牽引角度根據(jù)患者的耐受程度及偏轉(zhuǎn)角度綜合評定。2種牽引方式時間均為20～30 min，以患者承受程度為準(zhǔn)。此法使用于胸腰樞紐處反弓患者。對于上弓下曲型患者，可將2種方法結(jié)合牽引，交錯進行。

1.5.2 觀察指標(biāo)①視覺模擬評分法(VAS 評分): 評估患者治療前后疼痛程度。②Cobb角變化[6]：以站立位脊柱全長X片測量治療前后Cobb角變化，評估脊柱側(cè)彎程度。

1.5.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)整脊常見疾病診療指南》并結(jié)合臨床實踐需求綜合制定。臨床控制：自覺癥狀和陽性體征消失，脊柱平衡存在，全脊柱X線測量Cobb角<5°；顯效：自覺癥狀和陽性體征有所好轉(zhuǎn)，脊柱平衡存在，全脊柱X線Cobb角下降≥10°；有效：自覺癥狀和陽性體征好轉(zhuǎn)，脊柱平衡存在，全脊柱X線測量，5°≤Cobb角<10°；無效：治療前后癥狀、體征基本無變化或加重，脊柱平衡不存在，全脊柱X線Cobb 角下降<5°[7]。

1.5.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間及組內(nèi)比較采用成組設(shè)計定量資料的t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評分及Cobb角測量值比較治療前2組VAS評分及Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組VAS評分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組對疼痛的緩解程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后對照組Cobb角與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組較治療前Cobb角明顯改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分及Cobb角測量值變化比較 (例，

2.2 2組患者治療后臨床療效評價比較治療后治療組和對照組的總有效率分別是86.7%、60.0%。治療組的總有效率和總體療效均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后臨床療效評價比較 (例，%)

3 討論

中醫(yī)學(xué)并無直接關(guān)于青少年脊柱側(cè)彎的記載，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸結(jié)于“龜背”，也有學(xué)者認(rèn)為屬于“腰痹病”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎主骨生髓”，腎主先天并藏精，精生髓，骨得髓養(yǎng)而長，進而促進骨的生長發(fā)育。如先天稟賦不足，腎精不足無以化骨生髓，骨骼失去先天精華滋養(yǎng)，就會出現(xiàn)生長發(fā)育不良，骨軟無力等。所以多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為AIS屬于先天稟賦虧虛加后天失養(yǎng)所致。近年來通過對AIS病因病機的研究，結(jié)合中醫(yī)整脊學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，有學(xué)者提出將其歸入“筋骨病”范疇[8]?！墩f文解字》曰：“筋，肉之力也；從力，從肉，從竹……凡骨之屬皆從骨”“腱，筋之本，附著于骨”；《正骨心法要旨》曰：“骨肉相連，筋可束骨”。現(xiàn)代中國整脊學(xué)綜合了中醫(yī)傳統(tǒng)正骨精髓及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖理論，提出AIS發(fā)生于椎旁肌肉力學(xué)失衡有重大關(guān)聯(lián)[9]。骨骼作為人體基本的支撐結(jié)構(gòu)，對于維持人體框架具有重要意義。筋作為人體力量的來源，附著于骨骼表面，從生物學(xué)角度來講主要是由肌肉、筋膜、肌腱等組成復(fù)合結(jié)構(gòu)，充滿彈性纖維，對人體活動，緩沖外來沖擊，保護身體結(jié)構(gòu)具有重要意義?！敖钍?、骨附筋”，兩者在正常生理狀態(tài)下，維持了機體各關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時協(xié)調(diào)了關(guān)節(jié)活動，做到動靜結(jié)合，陰陽平衡。而當(dāng)兩者平衡因各種原因被打破時，筋不束骨，骨不歸位，進而出現(xiàn)“筋出槽、骨錯縫”的病理表現(xiàn)。所以從筋骨方面治療AIS為我們提供了新的思路。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于AIS發(fā)病原因和機理沒有確切結(jié)論，近年來臨床上對于AIS的研究涵蓋了遺傳學(xué)、生物力學(xué)、組織學(xué)、代謝內(nèi)分泌等各個方面，并取得重要進展。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過對較大家族性AIS患者基因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在遺傳過程中正染色體占主導(dǎo)地位，當(dāng)前較為確切的孟德爾遺傳方式所引起的遺傳性疾病可誘發(fā)AIS。早在1959年Thillard[10]發(fā)現(xiàn)切除雞的松果體可以誘導(dǎo)相應(yīng)脊柱側(cè)彎。后來大量的試驗數(shù)據(jù)表明松果體切除后會造成褪黑素分泌減少，進一步引起脊柱復(fù)合結(jié)構(gòu)改變，從而引起機體自我平衡障礙誘發(fā)側(cè)彎[11]。任何原因?qū)е碌纳锪W(xué)失衡可導(dǎo)致椎體在錯誤應(yīng)力作用下持續(xù)生長，進一步造成脊柱生長發(fā)育的形態(tài)學(xué)改變[12]。

當(dāng)前，針對AIS非手術(shù)治療方式主要是支具療法、按摩療法、針灸療法、功能鍛煉等。支具療法作為目前公認(rèn)的應(yīng)用最廣，療效確切的非手術(shù)療法，相關(guān)研究表明，在骨骼發(fā)育成熟定型前，有效的干預(yù)治療效果明顯，尤其是側(cè)彎度數(shù)較小，畸形尚未固定的患者[13]。針灸療法及按摩療法通過外來刺激緩解肌肉緊張、攣縮的狀態(tài)，使肌肉皮內(nèi)感受器恢復(fù)到原有狀態(tài)，配合相應(yīng)功能鍛煉，增強背部核心肌群肌力，達到“松其緊，緊其松”的治療效果。相關(guān)研究表明[14]單純的功能鍛煉由于療效不確定，只能作為輔助主流療法的輔助治療。中醫(yī)整脊手法為治療AIS提供了新的理念，整脊手法作為新興的治療方法以其獨特的療效受到廣大患者的好評。短杠桿復(fù)位手法是深圳市中醫(yī)院林遠方主任結(jié)合中醫(yī)整脊學(xué)“一圓一說兩論”理論知識獨創(chuàng)的整脊手法。通過手法作用于旋轉(zhuǎn)椎體的棘突與橫突，使旋轉(zhuǎn)的椎體得以復(fù)位，既糾正了椎體小關(guān)節(jié)紊亂狀態(tài)，同時也使椎體周圍失衡肌肉力量得以恢復(fù)。勞損痙攣的肌肉得以舒緩，無力松弛的肌肉得以激活。AIS患者因長期處于肌肉力量失衡，產(chǎn)生大量炎性因子，長期的炎性刺激使得脊柱旁肌肉筋膜等黏連嚴(yán)重，這也是AIS患者長期疼痛的重要原因。短杠桿復(fù)位手法可以將局部粘連的軟組織筋膜等得以松解，使椎體的微觀結(jié)構(gòu)得以重建修復(fù)。楊維維[15]通過生物力學(xué)療法治療AIS，發(fā)現(xiàn)該療法通過重建脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)力學(xué)平衡可以有效降低Cobb角。以宗四維牽引作為中醫(yī)整脊學(xué)特色治療之一，其理論核心為腰大肌對于腰椎曲度形成具有重要意義[16]。通過以宗四維牽引激活腰大肌力量進一步調(diào)整脊柱序列，擴大椎管、側(cè)隱窩等解除神經(jīng)壓迫、肌肉痙攣等。中醫(yī)整脊手法作為中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的完美結(jié)合，既體現(xiàn)中醫(yī)手法治療的簡單、便捷、安全、低廉的特點，同時借助現(xiàn)代生物力學(xué)研究的理論成果指導(dǎo)臨床，又完美詮釋了中醫(yī)整脊手法治療AIS的科學(xué)性、合理性。短杠桿精準(zhǔn)復(fù)位結(jié)合以宗思維牽引正是辨證論治及整體觀念的重要體現(xiàn)。通過精準(zhǔn)復(fù)位糾正單個椎體的旋轉(zhuǎn)，治其根本。同時以宗四維牽引還可以鍛煉背部核心小肌肉群，通過提高背部核心肌群力量，糾正力學(xué)平衡，這對于AIS患者遠期療效的維持具有重要意義。

綜上所述，短杠桿復(fù)位手法聯(lián)合以宗四維牽引治療AIS不僅體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)內(nèi)外兼治、標(biāo)本同治的理念，同時兼顧到了患者遠期療效的鞏固。該聯(lián)合療法做到了辨證論治和整體觀念的有效組合，既通過精準(zhǔn)復(fù)位，做到每個病椎都能得到有效治療，同時配合以宗四維牽引鍛煉整個背部核心肌群肌力，通過腰椎曲度恢復(fù)進一步影響整個脊柱序列的重建及恢復(fù)。當(dāng)然該研究還存在試驗數(shù)據(jù)偏少及缺乏長期隨訪結(jié)果等缺陷，這也將作為我們下一步研究方向。本研究結(jié)果表明，短杠桿復(fù)位手法聯(lián)合以宗四維牽引治療AIS不僅療效滿意，不良作用小，同時該治療方法操作簡單，無明顯治療風(fēng)險等，在整個治療過程中，患者體驗良好，易于接受，值得進一步推廣應(yīng)用。