熱奄包聯(lián)合葛根芩連湯加減灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床觀察

宋長(zhǎng)滿 史寶娜 董 毅

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種原因不明的發(fā)生于直腸或結(jié)腸侵犯結(jié)腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥疾病，以腹痛、腹瀉、里急后重、解黏液膿血便為主要表現(xiàn)[1]。該病機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為，UC的發(fā)病可能與腸道菌群失調(diào)及免疫功能失常有關(guān)，結(jié)腸黏膜慢性炎性病變及潰瘍形成是該病的主要病理特點(diǎn)[2]。該病病情纏綿、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，隨著病情進(jìn)展，到后期可能出現(xiàn)結(jié)腸擴(kuò)張、穿孔或出血，有研究認(rèn)為，UC與結(jié)腸癌有密切關(guān)聯(lián)，UC患者患結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)數(shù)倍于無(wú)結(jié)腸炎人群[3]。還有研究認(rèn)為，UC患者罹患免疫相關(guān)性疾病風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。為避免該病并發(fā)癥，預(yù)防惡性病變發(fā)生，需及早進(jìn)行積極干預(yù), 目前，西醫(yī)治療UC常規(guī)以免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療為基礎(chǔ)，西醫(yī)治療雖能不同程度緩解UC患者癥狀, 但極易復(fù)發(fā)，且因長(zhǎng)期用藥而出現(xiàn)的不良反應(yīng)及耐藥性問(wèn)題也不容忽視，中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)外治能夠綜合調(diào)理患者臟腑功能及免疫應(yīng)答，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。本研究采用熱奄包聯(lián)合葛根芩連湯加減灌腸治療UC，療效顯著，特報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院消化科2018年1月—2020年1月收治的90例UC患者，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各45例。其中對(duì)照組男25例，女20例；年齡25～65歲，平均年齡(36.56±3.78)歲；病程1～9年，平均病程(3.82±0.54)年；乙狀結(jié)腸炎16例，直腸炎12例，全結(jié)腸炎17例；輕度21例，中度24例。觀察組中男27例，女18例；年齡24～63歲，平均年齡(36.40±3.65)歲；病程1.1～10年，平均病程(3.76±0.51)年；乙狀結(jié)腸炎15例，直腸炎12例，全結(jié)腸炎18例；輕度20例，中度25例。2組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患方如實(shí)掌握研究方案具體內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。有超過(guò)1年病程的腹痛腹瀉及黏液膿血便病史并經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理檢查診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，證屬大腸濕熱型，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，里急后重，便下黏液膿血；伴有肛門(mén)灼熱、小便短赤、口干口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡不小于18歲，且不超過(guò)70歲；③有良好溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙及惡性腫瘤者；②因其他疾病導(dǎo)致腹痛腹瀉者；③有血液病及免疫缺陷者；④?chē)?yán)重精神及智力障礙；⑤長(zhǎng)期應(yīng)用激素；⑥妊娠及哺乳期女性。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組予美沙拉嗪腸溶片(恒誠(chéng)制藥集團(tuán)淮南有限公司，0.4 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020211)治療，0.8 g/次, 4次/d口服，治療4周。觀察組在此基礎(chǔ)上予以葛根芩連湯加減灌腸后再予熱奄包燙熨治療。灌腸方如下：葛根40 g，黃芩、黃連、白芍各20 g，白及、五倍子、槐花各15 g，甘草10 g。取上方，中煎，取100 ml包裝分裝，每次灌腸前囑患者排空大小便，將藥汁加熱至38 ℃，睡前2 h保留灌腸，灌腸時(shí)患者左側(cè)臥位，將灌腸管一端接輸液器，然后將另一端涂抹了石蠟的灌腸管從患者肛門(mén)緩慢輕柔插入，插入深度為15～25 cm，然后將灌腸液以50～60滴/min滴入，灌腸液滴完后要求患者將臀部適當(dāng)墊高并休息1 h，期間變換體位，保持左側(cè)臥位、俯臥位及右側(cè)臥位各20 min。灌腸后予中藥熱奄包燙熨治療，熱奄包組方如下：大青鹽1000 g，吳茱萸100 g，干姜、附片、高良姜各50 g，將吳茱萸、干姜、附片、高良姜碾碎磨粉與大青鹽混合后置于熱奄包中，灑適當(dāng)清水后微波爐加熱5 min，將加熱后的熱奄包敷于以神闕為中心的腹部，燙熨治療維持30 min，防止?fàn)C傷，1次/d，治療4周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①比較2組患者治療前后癥狀積分，積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，包括主癥及次癥，主癥包含腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便4個(gè)方面，次癥包含肛門(mén)灼熱、小便短赤、口干口苦3個(gè)方面，癥狀由輕到重分別記0、2、4、6分；②比較2組患者治療前后炎癥指標(biāo)，包括TNF-α、IL-2、CRP及糞鈣衛(wèi)球蛋白水平。

1.4.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：患者癥狀消失，中醫(yī)證候積分下降≥75%，復(fù)查結(jié)腸鏡顯示黏膜恢復(fù)正常，無(wú)活動(dòng)性炎癥病灶；顯效：患者癥狀明顯減輕，中醫(yī)證候積分下降≥50%但<75%，復(fù)查結(jié)腸鏡顯示黏膜較前明顯好轉(zhuǎn)，炎癥病灶顯著吸收；有效：患者癥狀減輕，中醫(yī)證候積分下降≥25%但<50%，復(fù)查結(jié)腸鏡顯示仍有輕度炎癥；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，中醫(yī)證候積分下降<25%甚至上升，復(fù)查結(jié)腸鏡炎癥病灶無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療后，對(duì)照組主癥及肛門(mén)灼熱積分、總積分均較治療前顯著改善(P<0.05)，小便短赤、口干口苦積分較治療前有所改善，但改善不明顯(P>0.05)，觀察組在主癥、次癥各方面及總積分方面均有顯著改善(P<0.05)，觀察組中醫(yī)證候積分各指標(biāo)及總積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率93.33%顯著高于對(duì)照組71.11% (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (例，

表2 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.3 2組患者治療前后炎癥因子水平比較治療后，2組患者TNF-α、IL-2、Hs-CRP及糞鈣衛(wèi)球蛋白水平均較治療前顯著改善(P<0.05)，觀察組TNF-α、IL-2、Hs-CRP及糞鈣衛(wèi)球蛋白水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后炎癥因子水平比較 (例，

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)發(fā)病機(jī)制不明，通常認(rèn)為其與遺傳、免疫、環(huán)境等因素有關(guān)，本病病變呈慢性、連續(xù)性特點(diǎn)，并呈現(xiàn)出發(fā)作、緩解及復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)的規(guī)律，該病多累及直腸及結(jié)腸，以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎性病變?yōu)樘卣鳎哂休^高的發(fā)病率，為消化科常見(jiàn)疑難病癥。隨著人們生活水平及方式的改變及診斷方法的發(fā)展，UC就診人數(shù)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)，本病患病率存在較大地域差異，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響，不同地區(qū)UC患病率有所不同，發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)UC患病率總體高于欠發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)，據(jù)估計(jì)我國(guó)大陸潰瘍性結(jié)腸炎患病率約為11.6/10000，而真實(shí)數(shù)據(jù)被認(rèn)為可能高于這個(gè)水平[8]。UC病情纏綿、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，與結(jié)腸癌密切相關(guān)，需引起人們重視。

美沙拉嗪為氨基水楊酸制劑，能夠作用于腸道黏膜， 通過(guò)抑制前列腺素合成及白三烯的形成，減少結(jié)腸黏膜前列腺素E2釋放，抑制中性粒細(xì)胞脂肪氧化酶活性，抑制白細(xì)胞趨化，減少多種細(xì)胞因子產(chǎn)生， 清除游離基，從而達(dá)到抑制腸道炎癥反應(yīng)的目的[9]，還有研究發(fā)現(xiàn)，美沙拉嗪對(duì)于血小板活動(dòng)因子(PAF)合成具有一定抑制作用，而該因子被認(rèn)為在炎癥發(fā)生中扮演了重要角色[10]。周全魁等[11]研究發(fā)現(xiàn)，美沙拉嗪能夠有效調(diào)節(jié)UC患者腸黏膜TLR4和NF-κb表達(dá)，抑制炎性反應(yīng)，緩解腹痛腹瀉、黏液膿血便癥狀。

UC病變主要發(fā)生于結(jié)腸黏膜及黏膜下層，并可對(duì)直腸及乙狀結(jié)腸產(chǎn)生侵犯，中藥保留灌腸可直達(dá)病灶，促進(jìn)黏膜吸收。本病病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。濕熱、痰濁、血瘀等為其主要病理因素，在UC活動(dòng)期往往以實(shí)證為主，責(zé)之于濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)，病情嚴(yán)重可出現(xiàn)熱毒內(nèi)陷、瘀熱互結(jié)。大腸濕熱證為本病主要證型，主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸、腸膜血絡(luò)受損、大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)，治療上以清熱化濕、調(diào)氣和血為治療原則，藥物選擇葛根芩連湯加減保留灌腸。方中葛根升陽(yáng)止瀉，主治熱瀉熱?。稽S芩、黃連清熱解毒燥濕，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其有效成分具有抗炎、抑菌、抗氧化作用；白芍?jǐn)筷幦岣?，緩急止痛；白及、五倍子活血斂瘡、止血生??；槐花涼血止血，清肝瀉火，長(zhǎng)于治療便血、血痢。將上方組成的灌腸液注入結(jié)腸可發(fā)揮清熱祛濕、愈瘍止血作用。在保留灌腸后再采用中藥熱奄包燙熨治療，熱奄包中裝有特制中藥粉末，由吳茱萸、干姜、附片、高良姜組成，能夠溫補(bǔ)脾陽(yáng)，散寒止痛，大青鹽加熱后可保持較長(zhǎng)時(shí)間溫?zé)釥顟B(tài)，與吳茱萸、干姜、附片、高良姜粉末混合使用，使藥力更加持續(xù)。神闕者，氣之所系，生氣之源，為任脈要穴，可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、溫腎健脾、培補(bǔ)元?dú)?，熱奄包燙熨神闕，旨在扶正祛邪，體現(xiàn)了治病求本的思想。

本研究結(jié)果顯示：治療后，對(duì)照組主癥及肛門(mén)灼熱積分、總積分均較治療前顯著改善，但在改善小便短赤、口干口苦方面效果不甚明顯，提示單純西醫(yī)治療在改善患者腹痛腹瀉、便血、里急后重等主觀感受方面確有一定療效，但在清除余熱方面效果有限，而觀察組在主癥、次癥各方面及總積分方面均有顯著改善，且顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明熱奄包聯(lián)合葛根芩連湯加減灌腸能全面緩解患者癥狀，改善患者主觀感受。治療后，觀察組TNF-α、IL-2、Hs-CRP及糞鈣衛(wèi)球蛋白水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示熱奄包聯(lián)合葛根芩連湯加減灌腸可有效調(diào)節(jié)UC患者炎性因子水平。綜上所述，熱奄包聯(lián)合葛根芩連湯加減灌腸能有效緩解UC患者癥狀，改善患者主觀感受，提高臨床療效，其機(jī)制可能與其能夠調(diào)節(jié)UC患者炎性因子水平有關(guān)，值得推廣。