兒童糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎5例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王楊榮 汪希珂 馬秀琦 吳悅

(貴州省人民醫(yī)院兒科內(nèi)分泌，貴州 貴陽 550002)

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的全身性慢性代謝性疾病，是多種病因所導(dǎo)致的胰島素分泌缺陷或胰島素活性下降或二者兼有的疾病。兒童糖尿病以1 型糖尿病 (T1DM)多見，是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏所造成的糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂，約有20%的患兒以糖尿病酮癥酸中毒(DKA)為首發(fā)癥狀。DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)：血糖>11.1 mmol/L，靜脈血pH<7.3，或血HCO3-<15 mmol/L，酮血癥和酮尿癥[1]。急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)[2]。由于酮癥酸中毒部分患者也伴有不同程度的腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，因此當(dāng)合并急性胰腺炎時(shí)容易漏診、誤診，應(yīng)給予以高度重視。成人糖尿病合并AP臨床并不少見，但兒童DKA合并AP則相對(duì)較少，本文報(bào)道5例我科收治并救治成功的DKA合并AP患兒，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論，以提高臨床工作者對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年3月至2020年3月在我院住院部診治的5例DKA合并AP患者的臨床資料。年齡3～13歲，其中男2例，女3例。

1.2方法 實(shí)驗(yàn)室檢查在本院檢驗(yàn)科完成，葡萄糖氧化酶法測定血糖，親和層析法測定HbA1c。酶偶聯(lián)法測定淀粉酶(AMs)，血AMS的正常值為25～125 U/L，尿AMS正常值為42～324 U/L。CT在我院醫(yī)學(xué)影像科進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 本組病例除DKA的表現(xiàn)外，還有以下特點(diǎn)：(1) 發(fā)病年齡小，均有糖尿病癥狀(口渴、多飲、多尿) 而未及時(shí)就診，發(fā)病前均無飲酒、暴食和膽石癥病史，其中1例有糖尿病史4年，2例有糖尿病史2年，1例有糖尿病史1+年，1例為初發(fā)。(2)發(fā)病時(shí)5例患者均有腹痛(多為上腹痛)情況，腹痛時(shí)間10～24 h，查體均有腹部壓痛，其中2例在入院時(shí)有腹痛，3例在入院后逐漸出現(xiàn)腹痛，查體腹部有反跳痛，完善血、尿淀粉酶檢查明顯升高，腹部CT胰腺有不同程度飽滿表現(xiàn)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查 5例患兒入院時(shí)隨機(jī)血糖在16.1～33.3 mmol/L之間，HbA1c在13.4%～17.8%間。人院時(shí)二氧化碳結(jié)合力在5～7.3 mmol/L之間，動(dòng)脈血pH值6.8～7.28之間，BE測不出～-10.3 mmol/L之間。5例患兒中僅有1例患兒抗酪氨酸磷酸酶抗體弱陽性，其余4例患兒抗谷氨酸脫羧酶抗體和抗胰島細(xì)胞抗體均陰性。病例1、4、5在急性胰腺炎發(fā)作期間，血AMS和(或)尿AMs 至少有一次超過正常值3倍以上，隨著DKA的糾正，血和(或)尿AMs逐漸恢復(fù)正常；病例2、3人院后多次測血AMS 和尿AMS，其最高值未超過正常高值的3倍。其他檢查：本組病例1、5的腹部CT檢查未顯示胰腺病變，亦無膽石癥和膽管擴(kuò)張表現(xiàn)；病例2～4腹部CT顯示有胰腺豐滿或胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻減低等AP改變，無膽石癥和膽管擴(kuò)張表現(xiàn)。病例1頸部B超提示雙側(cè)頜下腺、腮腺飽滿，血管增多。見表1～2。

表1 5例DKA合并AP患者入院時(shí)臨床和實(shí)驗(yàn)室資料

表2 5例DKA合并AP患者入院后各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果

2.3治療與預(yù)后 病例1：入院后搶救成功，積極有效地糾正DKA，入院當(dāng)晚出現(xiàn)頸部包塊伴疼痛，入院第3天出現(xiàn)深大呼吸，伴呼吸困難、氣促、意思模糊、煩躁不安，復(fù)查血、尿淀粉酶、CRP持續(xù)升高，考慮合并AP、流行性腮腺炎并腦膜腦炎？予暫禁食、持續(xù)胃腸減壓、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、抗生素等對(duì)癥支持治療，禁食期間血糖控制在5～20 mmol/L。病例2～5：入院后搶救成功，均積極有效地糾正DKA，予暫禁食、持續(xù)胃腸減壓、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、抗生素等治療，血、尿淀粉酶基本正常，腹部癥狀及體征好轉(zhuǎn)。禁食期間血糖控制在4～14 mmol/L。

病例1出院后隨訪24個(gè)月，未再發(fā)生急性胰腺炎，出院后一直予胰島素泵控制血糖，血糖控制欠佳，HbA1c在9.85%～12.25%之間，后5次因感染或DKA再入院，均治愈出院。病例2～5隨訪2～12個(gè)月無再發(fā)生急性胰腺炎，現(xiàn)均以胰島素治療，病例2、3、5空腹血糖控制在7～9 mmol/L之間，餐后血糖控制在11～13 mmol/L之間，病例4空腹血糖控制在4～5 mmol/L之間，餐后血糖控制在8～10 mmol/L之間，HbA1c在9%～12%之間。

3 討 論

DKA合并AP相對(duì)少見，尤其在兒童DKA中，Nair等[3]通過連續(xù)研究100例DKA患者中急性胰腺炎的發(fā)生率和發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)，成年人DKA中有11%的患者合并急性胰腺炎，而只有2%兒童DKA合并急性胰腺炎。雖然血淀粉酶是急性胰腺炎的重要指標(biāo)，但淀粉酶升高在兒童DKA中是非特異性的，尤其見于血糖控制不佳的患者，這并不等同于急性胰腺炎，因此，早期的識(shí)別和診斷急性胰腺炎也是臨床治療中的關(guān)鍵[4]。

結(jié)合5例患兒均有腹痛，其中病例1、4、5入院后查血淀粉酶和(或)尿淀粉酶至少有一次大于正常值上限3倍以上，病例2、3入院后多次測血AMS 和尿AMS最高值未超過正常高值的3倍，但影像學(xué)檢查有胰腺形態(tài)改變，可診斷AP。因兒童糖尿病合并酮癥酸中毒亦可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐等類似急腹癥的臨床癥狀，若不做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查排查，很容易造成漏診、誤診，后果將不堪設(shè)想，因此，在此建議兒童糖尿病合并酮癥酸中毒患兒入院后常規(guī)行胰酶檢查排除急性胰腺炎可能。DKA、急性胰腺炎以及高甘油三酯血癥之間的聯(lián)系，早在1980年幾例病例報(bào)道中被提及[5]。高甘油三酯血癥是常見的DKA并發(fā)癥，并且被認(rèn)為是引起急性胰腺炎的常見觸發(fā)因素。血清淀粉酶升高的DKA患者中甘油三酯的水平常有不同程度的升高，且合并有急性胰腺炎的DKA患者甘油三酯水平升高更加明顯。在DKA患者中，嚴(yán)重的高甘油三酯血癥即使不使用降脂藥，經(jīng)過補(bǔ)液糾正酮癥酸中毒等治療后，血脂亦有明顯下降[6]。本組資料中，5例DKA合并AP患兒，例1、例5入院后查總膽固醇升高，以甘油三酯升高為主，符合上述研究結(jié)果。

當(dāng)DKA合并高脂血癥時(shí)，如果出現(xiàn)血、尿淀粉酶>正常值3倍，應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床情況(癥狀、體征及影像學(xué)檢查)考慮是否并發(fā)AP。治療DKA合并AP患兒，禁食是治療關(guān)鍵步驟，不僅有利于AP的治療，同時(shí)也降低了血脂。另外，禁食過程中，需要注意靜脈營養(yǎng)的支持，以保證糾正酮癥過程中所需的能量。生長抑素不僅可抑制胰液分泌，還可抑制胰高血糖素的分泌，輔助治療DKA[7]。在禁食條件下應(yīng)盡快通過補(bǔ)液、小劑量胰島素治療糾正DKA，同時(shí)胰島素還通過激活脂蛋白脂酶，加速乳糜顆粒的降解而降低甘油三酯水平[8]；使用奧曲肽或生長抑素抑制胰腺外分泌、胰酶抑制劑、蛋白酶抑制劑等治療AP以改善患兒預(yù)后。DKA可出現(xiàn)腹痛，而延遲診斷或漏診其他潛在的腹痛病因，DKA合并腹痛、高甘油三酯血癥的患兒應(yīng)警惕伴發(fā)AP，完善胰酶檢測，及時(shí)治療并隨訪。