關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效及預(yù)后觀察

李劍 王微 寇元斌 王登峰

(陜西省西安市紅會醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)肩肘病區(qū)，陜西 西安 710054)

運動不當(dāng)或勞作致?lián)p，傷及肩部，均有可能導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位。RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位罹患者因喙鎖韌帶斷裂，自身鎖骨結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響機(jī)體肩關(guān)節(jié)正常功能，甚至連累頭頸部位，對日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為此類患者常見對癥術(shù)式，但術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高，臨床應(yīng)用有一定局限性[2]。三束重建在關(guān)節(jié)鏡輔助下，較之單、雙束重建，在解剖重建肩鎖及喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性方面意義更加突出，受到相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者的廣泛關(guān)注。本文旨在探討關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效及預(yù)后情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月間我院確診的100例急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位者的臨床病案資料，依照手術(shù)方式分為常規(guī)組和三束組，各50例。常規(guī)組男28例，女22例；年齡24～61歲，平均(40.01±7.49)歲；患側(cè)：左26例，右24例。三束組男30例，女20例；年齡25～63歲，平均(40.63±7.75)歲；患側(cè)：左24例，右26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診肩鎖關(guān)節(jié)脫位，系RockwoodⅢ型[3]；于本單位接受系統(tǒng)檢查，接受外科手術(shù)治療建議；知曉研究并簽署同意書；初傷，病程≤2周；可耐受相應(yīng)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨折部位；合并嚴(yán)重臟器疾病者；未能全程建立隨訪(1年)聯(lián)系；妊娠、哺乳期女性；開放性骨折。本研究已上報本單位倫理委員會并獲得批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常規(guī)組施行鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：指導(dǎo)患者取沙灘椅位，予臂叢/頸叢麻醉，患肩下墊高。作一弧形切口，位于患者患肩關(guān)節(jié)鎖骨遠(yuǎn)端，能夠令鎖骨遠(yuǎn)端的肩鎖與喙鎖韌帶暴露，常規(guī)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位；取塑形好的鎖骨鉤鋼板，鉤部插入肩峰下，適當(dāng)對鋼板施加壓力，使板體能夠保持與鎖骨平貼，確認(rèn)位置滿意后螺釘內(nèi)固定。三束組施行關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建術(shù)：同樣指導(dǎo)患者取沙灘椅位，全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，騰空患肩，頭、背固定保護(hù)；常規(guī)消毒鋪巾，肩關(guān)節(jié)鏡后方入路，檢查肩袖、二頭肌腱、盂唇等關(guān)鍵組織有無損傷(有則著手一期修復(fù))；作肩峰下外側(cè)通道，關(guān)節(jié)鏡再查肩袖，并做好鎖骨下軟組織清理，使喙突下方暴露(手術(shù)注意保護(hù)臂叢血管神經(jīng))；作一約50 mm的縱切，位取鎖骨遠(yuǎn)端上方喙鎖韌帶止點周圍向喙突方向，并逐層解剖，令喙突與鎖骨遠(yuǎn)端暴露；在距鎖骨遠(yuǎn)端20 mm與45 mm處導(dǎo)針定位，3.5 mm鉆頭建立鎖骨骨髓道；經(jīng)2.5 mm克氏針空心導(dǎo)鉆于喙突基底部中心鉆孔經(jīng)腰穿針與二號可吸收縫合線，將兩根Fiber tape(美國Arthrex)四個線頭從喙突上方經(jīng)該骨隧道進(jìn)入喙突下，再將兩根線的四個線頭依次拉入兩鎖骨隧道，并沿鎖骨上方拉出；兩根Fiber tape于喙突下置入同公司的Dog bone鋼板，后慢慢提拉鎖骨上方四根線頭，讓鋼板與喙突下方保持理想的緊密貼合狀態(tài)；經(jīng)骨膜剝離器于鎖骨遠(yuǎn)端向前、向下用力壓迫鎖骨，并將肘關(guān)節(jié)同步上頂，令關(guān)節(jié)復(fù)位(可略微過度復(fù)位)，再沿肩峰外側(cè)將一2 mm規(guī)格的克氏針打入患者遠(yuǎn)端鎖骨保持復(fù)位狀態(tài)；收緊四線頭并穿入兩襻鋼板，保持與鎖骨表面良好的貼合后線頭打結(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)暴露，探尋肩鎖韌帶殘端并縫合，若存在完全的韌帶撕脫，行鎖骨遠(yuǎn)端前后向鉆孔，再穿骨隧道經(jīng)同公司的二號Fiber wire帶針縫線予以縫合固定。拔臨時克氏針，小心活動患肩，查看關(guān)節(jié)情況，經(jīng)C臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位完好后術(shù)畢，關(guān)閉創(chuàng)口。

1.3觀察指標(biāo) 肩關(guān)節(jié)功能：基于肩關(guān)節(jié)Constant評分[4]評估患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分值越高情況越佳。疼痛：基于視覺模擬評分(VAS)[5]評估患者機(jī)體疼痛，分值越低情況越佳。療效：優(yōu)：隨訪末期患者主訴患肩疼痛癥狀消失，肌力正常，活動度無異，影像學(xué)下提示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位小于5 mm；良：患者主訴患肩微痛，肌力基本正常，活動范圍90°～180°，影像學(xué)提示肩鎖關(guān)節(jié)間隙較之正常對側(cè)肩大5～10 mm；差：不達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)提示肩鎖關(guān)節(jié)脫位。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。影像學(xué)檢查患者喙突至鎖骨距離(CCD)與肩峰至外側(cè)鎖骨距離(ACD)。

2 結(jié) 果

2.1兩組肩關(guān)節(jié)功能比較 三束組術(shù)前(63.15±5.86)分、術(shù)后6個月(85.72±7.35)分、術(shù)后1年(91.42±6.38)分；常規(guī)組術(shù)前(63.81±6.17)分、術(shù)后6個月(74.16±7.24)分、術(shù)后1年(82.35±7.33)分。術(shù)后6個月、術(shù)后1年三束組肩關(guān)節(jié)功能評分高于常規(guī)組(t=7.923、6.600，P<0.05)。

2.2兩組疼痛比較 三束組VAS評分術(shù)前(6.74±1.85)分、術(shù)后6個月(2.72±0.63)分、術(shù)后1年(1.51±0.28)分；常規(guī)組術(shù)前(6.79±1.91)分、術(shù)后6個月(3.85±0.74)分、術(shù)后1年(2.44±0.36)分。術(shù)后6個月、術(shù)后1年三束組VAS評分低于常規(guī)組(t=8.222、14.419，P<0.05)。

2.3兩組療效比較 三束組優(yōu)27例、良21例、差2例，優(yōu)良率為96.00%；常規(guī)組優(yōu)21例、良18例、差11例，優(yōu)良率為78.00%。三束組優(yōu)良率高于常規(guī)組(χ2=14.324，P<0.05)。

2.4兩組CCD、ACD比較 兩組術(shù)前及術(shù)后1年的CCD、ACD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，三束組CCD、ACD高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后CCD、ACD比較

3 討 論

近年來，有關(guān)關(guān)節(jié)鏡下三束重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床報道開始增多，均證實該術(shù)式對癥治療持確切療效[6]。本文結(jié)果顯示，三束組術(shù)后Constant、VAS評分顯著優(yōu)于常規(guī)組，且三束組療效優(yōu)良率高于常規(guī)組；CCD、ACD方面，兩組術(shù)后均較之術(shù)前有顯著改善，且在術(shù)后6個月時間節(jié)點上，三束組CCD、ACD水平高于常規(guī)組。提示在肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失方面，兩組無明顯差異；但疼痛方面三束組術(shù)后痛感更低，與該技術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)有關(guān)；三束組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，思考這與該術(shù)患者能夠更好地接受康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。

三束重建技術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其相較于傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具備以下優(yōu)勢：微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口更小，有助于患者術(shù)后更好地恢復(fù)，且創(chuàng)口一定程度影響疼痛應(yīng)激，低痛感有助于患者術(shù)后生活質(zhì)量提升，更快實現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)；三束重建患者康復(fù)訓(xùn)練中患肩不會有異物感，避免不適感的同時，跳過鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后期人工取出鋼板的二次創(chuàng)傷過程，并一定程度降低了因內(nèi)植物取出帶來的復(fù)位丟失風(fēng)險；三束重建下患肩肩鎖關(guān)節(jié)可產(chǎn)生彈性固定效果，能夠令關(guān)節(jié)微動，有助于臨床早期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的開展，推動患者整體康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下三束重建醫(yī)治急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位整體療效好，值得應(yīng)用。