經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定對(duì)胸腰椎骨折患者Cobb角、ODI評(píng)分的影響

代文杰 李成 余海寧 路多 劉紀(jì)濤 李海濤 鳳豪

(漢中市人民醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723000)

胸腰椎骨折于臨床中較為常見，其主要因外力因素所導(dǎo)致，多合并其他臟器損傷，臨床治療難度較大[1]。目前后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)是臨床治療胸腰椎骨折最常用方式之一，但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后易發(fā)生椎體高度丟失情況，且內(nèi)固定易發(fā)生松動(dòng)、脫落，故應(yīng)用效果存有一定局限[2]。經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定術(shù)是于內(nèi)固定基礎(chǔ)上對(duì)椎弓根骨缺損處進(jìn)行植骨，以增強(qiáng)生物力學(xué)穩(wěn)定性，促進(jìn)傷椎愈合[3]。本文旨在探討經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定對(duì)胸腰椎骨折患者Cobb角、ODI評(píng)分的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月至2019年10月我院收治的胸腰椎骨折患者91例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，依據(jù)盲抽法分為對(duì)照組(n=44)與觀察組(n=47)。對(duì)照組男26例，女18例；年齡24～73歲，平均為(48.34±8.79)歲；T11椎骨折13例，T12椎骨折12例，L1椎骨折7例，L2椎骨折12例；因交通傷骨折21例，因墜落傷骨折11例，因重物砸傷骨折12例。觀察組男28例，女19例；年齡25～74歲，平均(49.62±8.91)歲；T11椎骨折14例，T12椎骨折11例，L1椎骨折8例，L2椎骨折14例；因交通傷骨折23例，因墜落傷骨折10例，因重物砸傷骨折14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線片或CT或MRI證實(shí)為胸腰椎骨折；經(jīng)檢查提示骨折塊侵入椎管面積與50%之下，且Cobb角不超過40°；均具有內(nèi)固定手術(shù)指征；均知情本研究，且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并椎弓根骨折；合并骨質(zhì)疏松或骨腫瘤；腰胸段多處骨折；合并神經(jīng)性損傷；合并感染性疾病；凝血功能障礙。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，且手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師進(jìn)行。對(duì)照組行后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中選用全麻方式，取患者俯臥位，使其腹部呈懸空狀，雙髖呈微屈狀，將傷椎作為手術(shù)中心，于患者背側(cè)皮膚正中做切口，并沿其雙側(cè)棘突部位切開棘突骨膜與腰背筋膜，其后剝離椎板骨膜，雙側(cè)椎板骨膜剝離范圍需于骶棘肌至橫突后側(cè)之內(nèi)；待椎板骨膜充分剝離后，應(yīng)用牽開器將骶棘肌向兩側(cè)推開，把3節(jié)椎板、棘突級(jí)椎間關(guān)節(jié)完全暴露出，其后根據(jù)患者影像學(xué)圖像，清除內(nèi)陷椎板骨塊，減少椎管內(nèi)壓力，并對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位；復(fù)位結(jié)束后，以椎板開窗法探測(cè)椎管內(nèi)情況，若椎管前臂骨折復(fù)位效果不佳，則應(yīng)用“L”型神經(jīng)剝離器進(jìn)行再次修復(fù)，將剝離器放置于硬膜囊前側(cè)，根據(jù)骨折復(fù)位情況適當(dāng)進(jìn)行錘擊與敲打，促使骨折端完好復(fù)位，并減輕脊髓及神經(jīng)壓迫；待患者椎體高度與脊柱生理彎曲恢復(fù)后，于C型臂X線透視下于傷椎上下椎體處置入2枚椎弓根螺釘，椎弓根螺釘長(zhǎng)度達(dá)椎體空隙最佳，并安裝全套椎弓根固定系統(tǒng)固定；固定結(jié)束后，實(shí)施常規(guī)橫突與關(guān)節(jié)突植骨操作，適當(dāng)剝離椎旁肌肉，選取椎管減壓切除骨，將其修建成顆粒狀置于橫突與關(guān)節(jié)突處，并適當(dāng)清除小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，促使植入骨融合外側(cè)椎小關(guān)節(jié)，術(shù)畢，常規(guī)引流、縫合切口。觀察組行經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定術(shù)治療，椎弓根內(nèi)固定操作流程與對(duì)照組相同；于固定后，將預(yù)彎后的連接棒安裝好，并適當(dāng)鎖緊螺釘，確保螺釘與連接棒不滑動(dòng)即可，其后對(duì)傷椎椎弓根進(jìn)行鉆孔，孔徑需與椎弓根直徑大小相當(dāng)；撬撥復(fù)位椎體骨塊后，選取適宜自體骨進(jìn)行修剪，由椎弓根釘?shù)缹⒆泽w骨填塞至傷椎椎體內(nèi)骨缺損處；待骨缺損處填塞充實(shí)后，對(duì)自體骨進(jìn)行卡壓，使植骨骨質(zhì)夯實(shí)，并應(yīng)用攻絲錐適當(dāng)擴(kuò)增植骨通道，其后置入骨粒填充骨道；待植骨區(qū)緊密填塞后，對(duì)孔進(jìn)行封口，并于C型臂X線透視下觀察植骨、復(fù)位效果，滿意后將螺母緊固，鎖緊連接棒，恢復(fù)患者脊椎生理彎曲，術(shù)畢，常規(guī)引流、縫合切口。兩組術(shù)后均予以3～5 d抗生素抗感染，并要求其臥床4～6周，其后根據(jù)患者骨折恢復(fù)情況，適當(dāng)進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。兩組術(shù)后均進(jìn)行為期半年的康復(fù)隨訪。

1.3觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行X線片檢查，記錄兩組椎體的高度與后凸Cobb角變化；應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[4]量表評(píng)估兩組腰背功能，得分與腰背功能呈反比；隨訪6個(gè)月后，以Anjarealla法評(píng)估兩組骨性融合情況，并計(jì)算骨性融合率(骨性融合率=堅(jiān)強(qiáng)融合例數(shù)/總例數(shù)×100%)，記錄兩組隨訪期間內(nèi)內(nèi)固定松動(dòng)、脫落、折斷等發(fā)生情況，計(jì)算內(nèi)固定失敗率(內(nèi)固定失敗率=內(nèi)固定總失敗例數(shù)/總例數(shù)×100%)。

2 結(jié) 果

2.1椎體高度恢復(fù)情況與后凸Cobb角 術(shù)后6個(gè)月，兩組椎體前緣與后緣高度比均較術(shù)前升高，后凸Cobb角較術(shù)前降低，且觀察組較對(duì)照組變化顯著(t=11.026、9.998、12.668，P<0.05)。見表1。

表1 兩組椎體高度恢復(fù)情況與后凸Cobb角比較

2.2ODI評(píng)分 對(duì)照組ODI評(píng)分術(shù)前(26.62±2.34)分、術(shù)后6個(gè)月(13.46±2.04)分，觀察組ODI評(píng)分術(shù)前(26.63±2.41)分、術(shù)后6個(gè)月(8.12±2.01)分。兩組術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分均較術(shù)前降低(t=28.119、40.437，P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組低(t=12.574，P<0.05)。

2.3骨性融合率與固定失敗率 對(duì)照組堅(jiān)強(qiáng)融合例數(shù)為37例，內(nèi)固定失敗(內(nèi)固定松動(dòng)4例，脫落3例，折斷1例)，骨性融合率為84.09%，固定失敗率為18.18%，觀察組堅(jiān)強(qiáng)融合例數(shù)為46例，內(nèi)固定失敗(內(nèi)固定松動(dòng)1例，脫落1例，折斷0例)，骨性融合率為97.87%，固定失敗率為4.26%。觀察組骨性融合率高于對(duì)照組，固定失敗率低于對(duì)照組(χ2=5.383，4.506，P=0.020，0.034)。

3 討 論

后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療胸腰椎骨科常用外科手術(shù)之一，其通過撐開、加壓傷椎上下椎體，利用前后韌帶夾持作用，以達(dá)到復(fù)位骨折端，促進(jìn)傷椎愈合目的，但其難以有效修復(fù)骨小梁結(jié)構(gòu)，縮小椎體骨質(zhì)間間隙，且易出現(xiàn)“懸掛效應(yīng)”，故術(shù)后固定節(jié)段椎弓根易發(fā)生位移、松動(dòng)、脫落情況，故應(yīng)用效果有限[5]。同時(shí)經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，較少植骨量及有限操作空間易影響骨吸收，導(dǎo)致骨性融合率較低，進(jìn)而影響傷椎恢復(fù)情況。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月椎體前緣與后緣高度比、骨性融合率較對(duì)照組高，后凸Cobb角、ODI評(píng)分、內(nèi)固定失敗率較對(duì)照組低，表明經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定術(shù)可有效縮小凸Cobb角，促進(jìn)傷椎恢復(fù)，改善腰背功能，降低固定失敗率。分析原因在于，經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定術(shù)術(shù)中利用自體骨充分填充骨缺損處，可提高傷椎前柱與中柱穩(wěn)定性，進(jìn)而可促進(jìn)骨折端愈合，且較少骨縫隙利于穩(wěn)定固定節(jié)段椎弓根平衡性，進(jìn)而減少固定失敗發(fā)生情況，同時(shí)術(shù)中由關(guān)節(jié)突及椎板修建下的骨碎塊即可充分填充骨缺損處，無須再次取自體髂骨，故對(duì)脊椎神經(jīng)功能影響較小，利于改善腰背功能[6]。但本研究尚未探討兩組圍術(shù)指標(biāo)差異及遠(yuǎn)期療效，且入選樣本量較少，故研究結(jié)果存有一定局限，而臨床仍需增加樣本量進(jìn)行再次探究，以證實(shí)本研究結(jié)果真實(shí)性。

綜上所述，胸腰椎骨折患者經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定治療后可有效縮小Cobb角，降低ODI評(píng)分，促進(jìn)椎體高度恢復(fù)，提高骨性融合率，減少內(nèi)固定失敗情況。