品管圈在提高兒科臨床路徑完成率中的應(yīng)用

王沖，張譯，劉靖雷

永城市中心醫(yī)院兒童醫(yī)院兒科，河南 永城 476600

2009年，衛(wèi)生部制定并下發(fā)了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，在全國(guó)選取50家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)[1]。計(jì)劃80%的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展臨床路徑管理工作，臨床路徑入組率不得低于50%，完成率不得低于70%[2]。臨床路徑管理作為公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容之一，其實(shí)施結(jié)果對(duì)促進(jìn)醫(yī)療管理模式創(chuàng)新、實(shí)施按病種付費(fèi)和支付制度改革、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理有著重要意義[3]。

臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化診療方法，由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的診斷和手術(shù)程序做出最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞虻暮陀袝r(shí)間性的多學(xué)科的照護(hù)計(jì)劃，是針對(duì)患者管理無(wú)序狀況進(jìn)行的一種優(yōu)化、簡(jiǎn)化和增效的管理，以減少康復(fù)的延遲及衛(wèi)生資源的浪費(fèi)[4-7]。大量實(shí)踐證明，臨床路徑是一個(gè)既能有效降低平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式[8-10]，是一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。為提高兒科臨床路徑完成率，我院兒科開(kāi)展了以“提高兒科臨床路徑完成率”為主題的品管圈(QCC)活動(dòng)，本文以急性支氣管炎患兒為對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)臨床醫(yī)師工作站，從2018年7月27日至8月25日以及2018年11月11日至12月10日永城市中心醫(yī)院兒科所有第一診斷為“急性支氣管炎”的患者中，分別統(tǒng)計(jì)其入徑人數(shù)及出徑人數(shù)，計(jì)算臨床路徑完成率。臨床路徑完成率=同期完成臨床路徑的病例數(shù)/同期進(jìn)入臨床路徑的病例數(shù)×100%。

1.2 方法 于2018年9～12月開(kāi)展品管圈活動(dòng)，比較活動(dòng)前后兒科臨床路徑完成率是否提高。

1.2.1 組圈及主題選定 成立“手護(hù)圈”，由兒科6名醫(yī)生和3名護(hù)士自愿組圈。主題選定依據(jù)重視程度、急迫性、可行性、圈員能力4個(gè)方面，以評(píng)分法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)[11]，共9人參與選題過(guò)程，選定得分最高的“提高兒科臨床路徑完成率”為本次活動(dòng)主題。

1.2.2 現(xiàn)狀把握 整理兒科臨床路徑運(yùn)行現(xiàn)狀流程圖(圖1)，確定流程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)查檢表，通過(guò)圈員統(tǒng)計(jì)2018年7月27日至8月25日符合急性支氣管炎病種的患兒243例，其中入臨床路徑的患兒225例，按路徑完成者68例，路徑完成率僅30.22%，對(duì)查檢數(shù)據(jù)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，并制作柏拉圖，依據(jù)80/20法則，“中途發(fā)生變異”、“花費(fèi)過(guò)多”所占累計(jì)百分比為80.89%，為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

圖1 改善前兒科臨床路徑實(shí)施流程圖

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定 圈能力是基于品管圈每個(gè)成員自我能力的自行評(píng)估，圈能力計(jì)算方法為9名圈員在圈能力項(xiàng)的平均分/圈能力總分[12]，本主題圈能力平均分為3.89分，圈能力總分為5分，本次活動(dòng)的圈能力為77.78%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力[13]=30.22%+(69.78%×80.89%×77.78%)=74.12%，由此得出目標(biāo)值為74.12%。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)(2012)》，要求二級(jí)醫(yī)院臨床路徑完成率不得低于70%[2]，因此確定本次活動(dòng)的目標(biāo)值為70%。

1.2.4 解析 圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，從人、法、機(jī)方面對(duì)兒科臨床路徑完成率低的原因全面細(xì)致分析，并繪制魚(yú)骨圖(圖2)，共統(tǒng)計(jì)出35個(gè)原因，全體圈員采用“5-3-1”評(píng)價(jià)法進(jìn)行打分，根據(jù)80/20法則，選出得分最高的前7項(xiàng)為本次要因，并在魚(yú)骨圖上圈定。通過(guò)查檢2018年9月3日至2018年9月9日82例兒科急性支氣管炎入徑患者，其中未完成路徑數(shù)54例，進(jìn)行真因驗(yàn)證，并繪制柏拉圖(圖3)，確定變異后退徑、對(duì)路徑不熟悉、督促不力為本次真因。

1.2.5 對(duì)策擬定 全體圈員針對(duì)真因，再次應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，提出15項(xiàng)改進(jìn)對(duì)策，根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等方面進(jìn)行評(píng)分[14]，共9名圈員打分，總分135分，根據(jù)80/20法則，總分109分以上納入實(shí)施對(duì)策，共選出12項(xiàng)對(duì)策。依據(jù)對(duì)策共性，整合為三個(gè)對(duì)策群組，按照時(shí)間長(zhǎng)短、難易程度將對(duì)策進(jìn)行排序如下：減少變異后退徑率、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、加強(qiáng)督導(dǎo)。

圖2 魚(yú)骨圖分析臨床路徑完成率低的原因

圖3 真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.6 對(duì)策實(shí)施

1.2.6.1 減少變異后退徑率 對(duì)策內(nèi)容：(1)通過(guò)大家頭腦風(fēng)暴，完善急性支氣管炎路徑表單，分A、B兩個(gè)子路徑；(2)對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)完善后的路徑內(nèi)容，并考核，考核不合格者再次培訓(xùn)考核，直至人人掌握；(3)規(guī)范變異后退徑標(biāo)準(zhǔn)，明確輕微變異無(wú)需退徑；(4)如遇病情變化，需要超路徑用藥、檢查者，需及時(shí)向路徑管理員及上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，商討解決辦法；(5)確需變異者，及時(shí)將變異情況記錄在路徑表單中，分析原因并制訂處理措施；確需退徑者，需科主任同意后方可退徑。對(duì)策實(shí)施后，調(diào)查2018年9月24日至9月30日急性支氣管炎變異后退徑率由60.89%降至18.35%，而急性支氣管炎路徑完成率與改善前相比提升至56.17%。

1.2.6.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn) 醫(yī)院及科室組織臨床路路徑知識(shí)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核，規(guī)定90分以上者方為掌握，做到全員掌握。對(duì)策內(nèi)容：(1)科室制訂培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行全員培訓(xùn)，組織急性支氣管炎路徑知識(shí)考核，不合格者再次培訓(xùn)、考核,最終達(dá)到人人掌握；(2)嚴(yán)格按照路徑流程實(shí)施治療方案；(3)醫(yī)政科不定時(shí)抽檢醫(yī)師對(duì)急性支氣管炎路徑的掌握情況。對(duì)策實(shí)施后，2018年10月2日對(duì)科室醫(yī)生考核急性支氣管炎路徑知識(shí)，合格率為95%；2018年10月8日至10月14日現(xiàn)場(chǎng)查檢匯總，改善后急性支氣管炎臨床路徑完成率提升至68.84%。

1.2.6.3 加強(qiáng)督導(dǎo) 對(duì)策內(nèi)容：(1)醫(yī)院制訂臨床路徑管理制度；(2)科室成立路徑小組，每月總結(jié)急性支氣管炎路徑完成情況；(3)科主任、臨床路徑管理員對(duì)科室患者進(jìn)行每日查檢，督促凡符合出徑者均需出徑；(4)按照路徑結(jié)算情況給予科主任、路徑管理員、管床醫(yī)師一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)；(5)醫(yī)政科定期督導(dǎo)，每月進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。對(duì)策實(shí)施后，2018年11月4日至11月10日通過(guò)對(duì)入急性支氣管炎路徑的患兒進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)急性支氣管炎臨床路徑完成率提升至80.67%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 對(duì)策一實(shí)施后臨床路徑完成率提升至56.17%，對(duì)策二實(shí)施后臨床路徑完成率提升至68.84%，對(duì)策三實(shí)施后臨床路徑完成率提升至80.67%，已達(dá)到目標(biāo)值。三大對(duì)策全部實(shí)施完畢后再次驗(yàn)證統(tǒng)計(jì)2018年11月11日至12月10日兒科入急性支氣管炎路徑人數(shù)269例，完成路徑人數(shù)218例，路徑完成率為81.04%，達(dá)到目標(biāo)值，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100.0%=(81.04%-30.22%)/(70%-30.22%)×100.0%=127.75%，進(jìn)步率 =(改善后-改善前)/改善前×100.0%=(81.04%-30.22%)/30.22%×100.0%=168.17%?；顒?dòng)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=129.801，P＜0.05)。

2.2 附加效益 品管圈活動(dòng)前后，兒科急性支氣管炎的平均住院日、平均住院費(fèi)用均有不同程度的下降，而患者滿意度明顯上升，兩組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 無(wú)形成果 全體圈員在活動(dòng)前后分別對(duì)品管圈知識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力進(jìn)行打分，并繪制雷達(dá)圖(圖4)，通過(guò)雷達(dá)圖顯示，全體圈員各項(xiàng)能力均有所提高。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化 對(duì)策確定有效后，制定了臨床路徑實(shí)施管理制度、臨床路徑實(shí)施管理方法、臨床路徑患兒就診標(biāo)準(zhǔn)流程，并按照急性支氣管炎的路徑標(biāo)準(zhǔn)，完善了兒科常見(jiàn)病急性上呼吸道感染、支氣管肺炎、過(guò)敏性紫癜、急性化膿性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎等病種的路徑表單。

3 討論

品管圈活動(dòng)是一個(gè)工作群體主動(dòng)形成小圈團(tuán)隊(duì)，主動(dòng)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，根據(jù)相關(guān)的活動(dòng)規(guī)則與流程，共同解決和處理工作中存在的一系列問(wèn)題和狀況[15]。經(jīng)過(guò)對(duì)品管圈的研究論文統(tǒng)計(jì)表明，品管圈活動(dòng)在護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理教學(xué)、臨床護(hù)理、健康教育等方面的運(yùn)用較為廣泛[16]，但在臨床醫(yī)生中的應(yīng)用開(kāi)展較為局限。我院也存在同樣的問(wèn)題，既往我院品管圈活動(dòng)均為護(hù)理主題，臨床醫(yī)生從未開(kāi)展過(guò)品管圈活動(dòng)。因此我科首次組建了以兒科醫(yī)生為主的“手護(hù)圈”，同時(shí)圈員中包含3名在品管圈活動(dòng)中有豐富經(jīng)驗(yàn)的兒科護(hù)士，共同完成本次品管圈主題，為我院臨床醫(yī)生開(kāi)展品管圈活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。

臨床路徑是國(guó)家推行的一種提升醫(yī)療服務(wù)以及質(zhì)量的現(xiàn)代醫(yī)院管理工具，其目的主要是合理利用醫(yī)療資源、規(guī)范診療行為、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)并降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短平均住院日[17]。目前兒科患者較多，周轉(zhuǎn)較快，在臨床路徑中占比較重，因此推動(dòng)兒科臨床路徑的完成率至關(guān)重要。同時(shí)，隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療水平的發(fā)展，兒科專業(yè)的診療任務(wù)也越來(lái)越重，這也對(duì)兒科學(xué)科建設(shè)以及兒科醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力提出了更高的要求。臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，可規(guī)范兒科疾病的診療流程，提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平，確保臨床醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，有利于醫(yī)療質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)[18]。

目前，全國(guó)大部分基層醫(yī)院面臨的主要問(wèn)題是臨床路徑的實(shí)施依然停留在簡(jiǎn)單病種[19]，且從上述原因分析可以看出，臨床路徑完成率低的原因主要是變異后退徑率較高。由于患者客觀上的個(gè)體差異，路徑運(yùn)行過(guò)程中變異是不能完全避免的，關(guān)鍵是要找到變異發(fā)生的原因，判斷此變異是否需要提前干預(yù)，以及怎樣能把變異對(duì)路徑運(yùn)行的影響降至最小?；颊呖赡軙?huì)因?yàn)椴∏樽兓l(fā)生變異而退出路徑，或者雖然出現(xiàn)了偏離路徑運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)的情況，但是仍然能夠按照原路徑方案繼續(xù)施行，發(fā)生變異的患者并非完全不能完成路徑。實(shí)施臨床路徑的實(shí)質(zhì)是實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的動(dòng)態(tài)管理，不斷平衡個(gè)體化治療和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療之間的矛盾，從而持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量[20]。如果發(fā)生變異的患者都要退出路徑，那么能夠完成路徑的患者少之又少，這不但與臨床路徑的實(shí)施流程不符，而且會(huì)嚴(yán)重阻礙臨床路徑工作的開(kāi)展。

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，科室制定了規(guī)范完整的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化流程，并規(guī)范了變異后退徑標(biāo)準(zhǔn)，使兒科急性支氣管炎臨床路徑完成率由30.22%提升至81.04%，并按照急性支氣管炎路徑標(biāo)準(zhǔn)，制定了急性上呼吸道感染、支氣管肺炎、過(guò)敏性紫癜、急性化膿性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎等兒科常見(jiàn)病的路徑表單，同時(shí)，將制定的臨床路徑管理制度及方法推行至全院，進(jìn)一步提高臨床路徑完成率，并降低了平均住院日以及人次均花費(fèi)，提高了患者滿意度。