微血管吻合器在股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損的臨床應(yīng)用研究

羅 平,甘干達(dá),將欽柏

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第924醫(yī)院,廣西 桂林 541000)

高能量及機(jī)械性損傷日漸增多，軟組織缺損在外科疾病中日益常見，部分軟組織缺損特別是伴有神經(jīng)、骨骼或重要血管外露者修復(fù)重建時(shí)需要行吻合血管的皮瓣移植。筆者團(tuán)隊(duì)臨床上應(yīng)用多種皮瓣在多種軟組織缺損修復(fù)重建取得了良好的臨床療效，并已報(bào)道[1-2]。皮瓣修復(fù)重建的關(guān)鍵在于如何迅速高效吻合血管以恢復(fù)皮瓣血運(yùn)，減少靜脈回流障礙并避免術(shù)后并發(fā)癥。盡管血管吻合方式多樣，但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示各類傳統(tǒng)手工微血管吻合方式在血管吻合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)顯著區(qū)別[3]。微血管吻合系統(tǒng)的出現(xiàn)在一定程度打破手工血管吻合的限制，降低術(shù)中血管吻合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高血管通暢性。本研究回顧性分析2018年1月—2019年10月筆者醫(yī)院收治下肢軟組織缺損患者36例，為更客觀的展現(xiàn)微血管吻合技術(shù)在軟組織缺損皮瓣修復(fù)方面的應(yīng)用療效，筆者團(tuán)隊(duì)以臨床癥狀結(jié)合術(shù)后彩色多普勒下血管血流參數(shù)等為觀察指標(biāo)進(jìn)行研究。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征穩(wěn)定，無(wú)普外、心胸外、腦外科等其他重要部位創(chuàng)傷；(2)無(wú)惡性腫瘤病史；(3)無(wú)風(fēng)濕免疫、內(nèi)分泌代謝病及激素治療病史；(4)無(wú)糖尿病、外周血管病及血管硬化；(5)無(wú)心、肺、肝腎等臟腑器質(zhì)性病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有外周血管原發(fā)性疾??；(2)損傷區(qū)域感染或損傷區(qū)合并有原發(fā)性軟組織疾病；(3)患有精神疾病，無(wú)法配合治療；(4)具有微血管吻合器禁忌證：①已存在或懷疑外周血管疾病；②血管重建區(qū)域正在接受放射性治療；③重建區(qū)域發(fā)生臨床感染；④重建區(qū)域由于明顯污染，預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生感染；⑤由于血管發(fā)生硬化，造成血管組織變脆；⑥并發(fā)糖尿病或同時(shí)接受糖皮質(zhì)激素治療。

本組下肢軟組織缺損患者36例，男性25例，女性11例；年齡29～48歲，平均38.6歲。創(chuàng)面范圍5cm×5cm～22cm×16cm；機(jī)器壓砸傷11例，道路交通傷25例；新鮮創(chuàng)面15例(傷后1～3h急診入院)，陳舊性損傷創(chuàng)面21例，合并其他損傷時(shí)予骨折復(fù)位、肌腱縫合后創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)徹底無(wú)感染。患者行股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)重建術(shù)，根據(jù)術(shù)中血管吻合方式不同分為傳統(tǒng)組和吻合器組，各18例，傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)顯微鏡下血管縫合，吻合器組行微血管吻合器血管吻合。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組受試者的臨床一般資料水平基本一致，具有可比性。患者及家屬簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020年審85號(hào))。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。股前外側(cè)游離皮瓣的設(shè)計(jì)與制取與團(tuán)隊(duì)成員既往報(bào)道相同[1-2]。皮瓣設(shè)計(jì)：以髂前上嵴與髕骨外上緣連線為軸心線，標(biāo)記中點(diǎn)，彩色多普勒血流超聲確定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮膚穿出點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小應(yīng)比實(shí)際創(chuàng)面寬1cm左右。皮瓣制?。核谢颊哐猜?lián)合麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，從皮瓣外側(cè)開始切取皮膚、皮下組織，內(nèi)側(cè)掀起皮瓣，分離至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支或橫支，完全游離皮瓣后斷蒂。

傳統(tǒng)組：使用10倍顯微鏡，游離血管斷端兩側(cè)約2cm，肝素鈉充盈血管，8-0或9-0無(wú)損線2定點(diǎn)或3定點(diǎn)與皮瓣血管進(jìn)行定點(diǎn)縫合法，縫合8～10針完畢。

吻合器組：(1)使用傳統(tǒng)微創(chuàng)外科技術(shù)，分離出兩段最小內(nèi)徑 1mm的血管斷端。夾閉血管并沖洗血管開口處。(2)使用血管測(cè)量尺對(duì)每條血管外徑進(jìn)行估測(cè)。(3)選擇合適尺寸的血管吻合裝置。逆時(shí)針方向全幅度旋轉(zhuǎn)吻合器裝置的手柄，后將血管吻合裝置插在吻合器(GEM微血管吻合裝置COUPLER，美國(guó)Synovis Micro聯(lián)合有限公司，規(guī)格：1、1.5、2、2.5、3、3.5、4mm)上。(4)將吻合器垂直于血管放置，并將血管吻合裝置組裝鉗放置于兩條血管斷端附近。使用微創(chuàng)外科鑷將一條血管斷端牽拉并穿過(guò)血管吻合裝置的一個(gè)圓環(huán)。(5)將血管壁和血管內(nèi)膜外翻 90°，以三角固定的方式，將血管壁牢固地固定在每一個(gè)對(duì)應(yīng)的鋼針上，確保血管壁和內(nèi)膜層均完全穿透于每一枚鋼針上。(6)重復(fù)步驟4將另一條血管斷端固定于另一血管吻合裝置的圓環(huán)上。(7)通過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器手柄使兩個(gè)圓環(huán)相互靠近。使用小型止血鉗捏夾并列排列的組裝鉗，以確保圓環(huán)相互靠近并形成緊密接合。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器手柄，從吻合器上移除已經(jīng)使用完成的組裝鉗。兩組患者血管吻合后松開止血夾，觀察血管通暢性。術(shù)后患者均常規(guī)予外敷料包扎，抬高患肢，預(yù)防感染、擴(kuò)血管、抗凝等對(duì)癥支持治療。術(shù)后嚴(yán)格觀察皮瓣血運(yùn)、色澤、溫度、感覺等情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)血管危象的患者。

3 觀察指標(biāo)

根據(jù)修整血管外膜至血管吻合后判定血管通暢為止計(jì)算靜脈血管吻合時(shí)間。缺血再灌注時(shí)間則計(jì)算血管吻合后至皮瓣顏色充盈時(shí)間。術(shù)后彩色多普勒超聲血流檢測(cè)儀檢測(cè)血管通暢性，以其通暢性分為閉塞、狹窄、通暢三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，通暢率=通暢例數(shù)/總數(shù)×100%。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

吻合器組靜脈血管吻合時(shí)間及缺血再灌注時(shí)間較傳統(tǒng)組時(shí)間顯著減少;吻合器組術(shù)后血管吻合通暢率與傳統(tǒng)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

術(shù)中術(shù)后檢測(cè)兩組患者均未出現(xiàn)吻合器脫落、血管口漏血，所有吻合血管血流通暢未見血栓形成，傳統(tǒng)組48h時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮瓣靜脈危象2例，皮瓣膚溫下降，色澤紫暗，毛細(xì)血管反應(yīng)加快，均予行二次手術(shù)探查。發(fā)現(xiàn)皮瓣靜脈縫合處血管血栓堵塞，予手術(shù)清除血栓后重新行人工縫合靜脈，皮瓣血運(yùn)恢復(fù)。吻合器組所有皮瓣均成活。

表2 兩組術(shù)中靜脈血管吻合時(shí)間比較

圖1 患者男性，41歲，交通事故至左足背軟組織缺損并踇長(zhǎng)伸肌腱缺損。a.創(chuàng)面情況;b.皮瓣設(shè)計(jì);c.測(cè)量血管直徑;d.術(shù)中使用微血管吻合器吻合靜脈;e.術(shù)后情況

圖2 患者男性，37歲，交通事故致右足背軟組織缺損，清創(chuàng)縫合術(shù)后5d行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。a.創(chuàng)面情況;b.皮瓣切取;c.術(shù)中使用微血管吻合器吻合靜脈;d.術(shù)后情況

討 論

下肢軟組織缺損多伴有骨骼、肌腱或神經(jīng)血管的暴露，創(chuàng)面大且復(fù)雜，近年神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣雖可修復(fù)組織缺損，但大多伴靜脈回流不暢、皮瓣邊緣壞死等并發(fā)癥，且皮瓣臃腫，患者不易接受。隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高和設(shè)備的研發(fā)成功，吻合血管皮瓣的成功率獲得大幅提高，對(duì)于肢體大面積軟組織缺損合并重要組織暴露，吻合血管皮瓣的使用已成為顯微外科醫(yī)師優(yōu)先考慮的問(wèn)題。股前外側(cè)游離皮瓣具有供皮區(qū)隱蔽、解剖操作性高、定位方便、血運(yùn)好、血管口徑粗等優(yōu)點(diǎn)，因此成為顯微外科皮瓣移植的首選[4]。保證血管通暢及減少血管吻合時(shí)間是血管吻合中的兩大要素[5]。一般認(rèn)為，肢體缺血6h內(nèi)是恢復(fù)血運(yùn)的黃金時(shí)間，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，早期血運(yùn)的恢復(fù)能夠顯著降低缺血再灌注的損傷程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，最大程度保存肢體功能[6]。

近5年來(lái)，筆者應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)軟組織缺損200多例，臨床療效顯著，但發(fā)現(xiàn)術(shù)中因血管吻合時(shí)間花費(fèi)較長(zhǎng)，平均血管吻合時(shí)間13～20min，對(duì)術(shù)者精力及體力均存在一定損耗。除此之外，傳統(tǒng)顯微鏡下血管吻合方式，因手工吻合對(duì)于血管內(nèi)膜刺激及吻合端的扭轉(zhuǎn)更容易增加術(shù)后血管痙攣及皮瓣血管危象。目前，多數(shù)臨床報(bào)道證實(shí)微血管吻合器的應(yīng)用能夠顯著降低血管吻合時(shí)間及缺血再灌注時(shí)間，減少術(shù)后血管損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)顯微鏡下血管吻合方式，微血管吻合器能夠顯著降低術(shù)中血管吻合時(shí)間，快速重建皮瓣血運(yùn)從而有效減少術(shù)后血管危象的發(fā)生，提高術(shù)后皮瓣存活率[8]。大多數(shù)技術(shù)成熟的手外科醫(yī)師完成顯微鏡下血管吻合時(shí)間15～25min，而微血管吻合器平均時(shí)間5～10min，且傳統(tǒng)縫合難度高、術(shù)后并發(fā)癥更多，對(duì)術(shù)者要求也較高。目前微血管吻合器大多主要應(yīng)用于靜脈吻合，因其管壁較薄容易外翻，更符合微血管吻合器的流程化操作，能夠顯著減少皮瓣缺血時(shí)間。因此，推薦具備顯微外科技術(shù)臨床醫(yī)師使用微血管吻合器應(yīng)用于靜脈吻合。同時(shí)，靜脈應(yīng)用微血管吻合器可以避免對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，吻合器外翻可以保證吻合口平滑、完整，減少術(shù)后吻合口痙攣、內(nèi)卷等現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，吻合器組皮瓣全部存活，而傳統(tǒng)組48h內(nèi)出現(xiàn)血管危象2例。吻合器組獲得良好效果的主要原因：(1)應(yīng)用微血管吻合器吻合血管時(shí)較大程度縮短血管吻合時(shí)間及皮瓣缺血時(shí)間；(2)微血管吻合器因其對(duì)能使血管內(nèi)膜對(duì)合平整，減少血流沖擊對(duì)血管內(nèi)膜損傷，降低術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)；(3)最大程度避免對(duì)血管壁的器械刺激，管壁水腫輕，吻合精準(zhǔn)度高，吻合口徑寬大，能夠確保吻合口血管內(nèi)膜光滑、平整、完整性[9]。而手工縫合需要保證血管內(nèi)膜的齊整及線結(jié)的平整，縫針貫穿和縫合張力過(guò)大都會(huì)損傷血管內(nèi)膜，引起血管壁水腫，導(dǎo)致早期管壁出現(xiàn)不同程度的狹窄。再者管腔內(nèi)縫線也會(huì)一定程度阻礙血流運(yùn)行，從而降低管壁邊緣的血流速度，易于引發(fā)血管吻合處的血管栓塞[10]。

本研究之所以僅用微血管吻合器吻合靜脈，不用之吻合動(dòng)脈，主要原因：(1)下肢供區(qū)動(dòng)脈主要為脛前或脛后動(dòng)脈，而股前外側(cè)皮瓣動(dòng)脈的口徑與供區(qū)的動(dòng)脈大致相當(dāng)，具有較大的口徑且彈性好，手工吻合容易；(2)動(dòng)脈血流急，正常吻合不易形成血栓，筆者多年的臨床應(yīng)用也證實(shí)這點(diǎn)；(3)動(dòng)脈彈性好，術(shù)后對(duì)皮瓣水腫的抗壓能力顯著強(qiáng)于靜脈，不易受壓；(4) 微血管吻合器價(jià)格昂貴，在獲得良好效果的前提下盡可能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

微血管吻合器的應(yīng)用也有局限[11-13]。在使用微血管吻合器吻合血管時(shí)，為減少吻合時(shí)對(duì)血管扭轉(zhuǎn)及遠(yuǎn)位性損傷，需要精確充分游離兩側(cè)血管，一般10～20mm為宜。另外，在游離皮瓣中運(yùn)用微血管吻合器吻合血管時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)血管口徑不一致現(xiàn)象，在選擇吻合器口徑時(shí)應(yīng)遵從“以大就小”原則。因其使用需要外翻血管壁，因此對(duì)血管壁較厚、彈性差血管不推薦使用。此外，對(duì)于體表淺表部位，微血管吻合器的使用會(huì)造成體表異物感，因此對(duì)于體表及四肢遠(yuǎn)端的血管吻合更適合顯微鏡下人工吻合。

綜上所述，本研究通過(guò)觀察對(duì)比血管吻合后術(shù)中血管吻合時(shí)間、缺血再灌注時(shí)間、血管通暢率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，微血管吻合器應(yīng)用能夠顯著縮短血管吻合時(shí)間，減少血管損傷，減少術(shù)后血管危象的發(fā)生。在遵循使用標(biāo)準(zhǔn)情況下，不失為一種實(shí)用、可靠、安全的臨床手段，值得進(jìn)一步推廣。但考慮到經(jīng)濟(jì)因素，血管吻合器的昂貴價(jià)格也一定程度限制了在顯微外科的普及。因兩組中部分患者受傷合并開放性損傷，麻醉方式及合并內(nèi)科疾病的用藥差別，本研究中對(duì)其住院時(shí)間、住院費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)缺乏統(tǒng)計(jì)，目前各相關(guān)文獻(xiàn)也未見此類報(bào)道，后期可在嚴(yán)格納入研究樣本及診治規(guī)范的情況下比較其臨床效應(yīng)及經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。