創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折手術治療的研究進展

王瑞祿 ,馬秉靈 ,王 穎

(1.山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院心胸外科,山西 汾陽 032200；2.山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,山西 汾陽 032200)

道路交通、擠壓、墜落等所致創(chuàng)傷中，胸部創(chuàng)傷較為常見，特別是嚴重胸部創(chuàng)傷所引起的多發(fā)性肋骨骨折(fracture of multiple ribs,FMR)，常因合并血氣胸、肺挫裂傷、連枷胸等，病死率高達20%～36%[1-2]。隨著胸外科醫(yī)師對疾病認識及手術材料學的發(fā)展，手術治療優(yōu)勢日益凸顯。但目前國內(nèi)外關于FMR手術指征、手術時機、圍手術期管理、手術方式等尚不統(tǒng)一。

1 手術適應證

目前國內(nèi)外對FMR主張手術內(nèi)固定治療[3-4]。但由于醫(yī)師對肋骨骨折外科治療觀念不同，過度治療及診療不足現(xiàn)象普遍存在。其原因為缺乏大樣本循證醫(yī)學為依據(jù)。綜合國內(nèi)外文獻報道，F(xiàn)MR手術適應證：(1)肋骨骨折斷端錯位明顯，損傷神經(jīng)、血管及胸腹腔內(nèi)器官，剖胸探查同期行肋骨內(nèi)固定；(2)FMR，連枷胸，影響呼吸功能，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，經(jīng)非手術治療無效；(3)患者對胸壁外形要求高，胸廓外觀明顯畸形；(4)疼痛刺激敏感，限制功能鍛煉，藥物無法緩解，影響患者正常生活。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，年齡、吸煙史、肺部基礎疾病、肋骨骨折根數(shù)是FMR患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素，因此對于高齡(>65歲)合并FMR(>3根)患者更應重視手術的必要性。值得注意的是，肋骨骨折合并肺挫傷，預示著傷情危重，肺挫傷不應被視為肋骨內(nèi)固定絕對禁忌證，有研究表明[7-8]，診治FMR合并嚴重肺挫傷患者,避開肺部滲出高峰期，盡早行肋骨內(nèi)固定，可減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，明顯改善患者預后。對于肋骨骨折合并創(chuàng)傷性腦損傷患者，在保證生命體征穩(wěn)定的基礎上,手術復位內(nèi)固定較非手術治療更具優(yōu)勢[8]，盡早改善肺功能，為大腦提供充分氧供，促進快速康復。

2 手術時機

選擇合理的手術時機對FMR患者手術療效及術后康復極為重要。目前國內(nèi)外大多觀點認為，過早或過晚手術都不可取。受傷早期，患者全身多處創(chuàng)傷，生命體征不平穩(wěn)，機體處于應激狀態(tài)，生理功能嚴重紊亂，手術、麻醉帶來的二次打擊會加重機體損害，導致出現(xiàn)凝血功能障礙、代謝性酸中毒和體溫異常等致死性疾病[9]。合并肺挫傷患者，早期會出現(xiàn)肺出血、水腫等病理改變，向敏峰等[10]表明肺挫傷后肺部出血一般持續(xù)6h,滲出水腫期24～48h達到高峰，如果此時急診手術，會進一步破壞胸腔生理內(nèi)環(huán)境，易導致術后出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。而手術時間過晚，患者胸廓不穩(wěn)定，胸痛時間延長，咳嗽無力，痰不易咳出，導致通氣、換氣功能障礙，不利于患者術后肺功能恢復[11]。時間超過2周，肋骨骨折部位局部會發(fā)生水腫、炎癥，一旦慢性炎癥及愈合組織形成，會加大手術難度，難以解剖復位斷裂的肋骨，導致術中出血增多、術后傷口感染等[12]。國建飛等[13]研究證實，手術時機可依據(jù)患者情況適當推遲，受傷72h后手術可顯著降低患者術后呼吸衰竭發(fā)生率。國內(nèi)外研究[8,14]認為，傷后72h內(nèi)手術較 72h后手術能夠有效減少呼吸機輔助呼吸時間、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率等。因此，在保證患者生命體征平穩(wěn)條件下，綜合評價患者身體狀況，一般于傷后72h左右手術，最遲不超過2周，可使手術效果達到最好，患者獲益最大。

3 圍手術期管理

3.1鎮(zhèn)痛 由于肋間神經(jīng)受壓，肋骨骨折患者大多疼痛明顯。一方面劇烈疼痛抑制患者有效咳嗽，導致痰液潴留，易出現(xiàn)肺不張及肺部感染；另一方面劇烈疼痛使患者胸廓活動受到限制，呼吸變淺變快，加重呼吸衰竭。因此胸部創(chuàng)傷后有效鎮(zhèn)痛是改善呼吸功能、預防呼吸衰竭的重要環(huán)節(jié)[15]。術前常用鎮(zhèn)痛方式有口服、肌肉注射或靜脈注射，大多為全身給藥，避免有創(chuàng)操作加重機體損傷及應激。而術后鎮(zhèn)痛中，對于肋骨骨折數(shù)較少、合并傷較輕或疼痛不明顯患者，全身性的止痛藥物一般能滿足臨床鎮(zhèn)痛需求，而對于肋骨骨折數(shù)較多、疼痛刺激敏感患者，應用區(qū)域神經(jīng)阻滯方法效果較好[16]。但各種鎮(zhèn)痛方式各有優(yōu)缺點：口服及靜脈注射等全身給藥方法，操作簡單，不良反應小，但因機體差異無法達到穩(wěn)定血藥濃度導致鎮(zhèn)痛效果差；而局部浸潤麻醉或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛，定位準確，鎮(zhèn)痛效果好，但存在反復侵入性操作，安全性差。因此對于胸部創(chuàng)傷后疼痛患者，應依據(jù)個體差異，選用多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛[17]。

3.2肺部管理 (1)有效咳嗽排痰、電動吸痰、霧化祛痰、解除支氣管痙攣、應用激素減少滲出、必要時行氣管插管或氣管切開是保證呼吸道通暢有效措施。(2)肋骨骨折后易合并肺部感染，導致呼吸窘迫，會加重病情，應早期使用廣譜抗生素預防感染，并進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗指導臨床用藥[18]。而手術患者，建議使用二代頭孢進行抗菌預防，對于手術時間長、術中失血量多患者，術中可重復給藥[8]。(3)肋骨骨折合并ARDS患者，盡早呼吸機輔助呼吸，可有效控制反常運動，保證循環(huán)穩(wěn)定，改善肺通氣。目前臨床上可供選擇的呼吸模式多種多樣，壓力支持通氣(PSV)+呼吸末正壓通氣(PEEP)可有效改善氧合，常被臨床上應用[19]。(4)胸部創(chuàng)傷后，嚴重肺挫傷、血氣胸患者應該注重體液平衡，既要保證正常組織灌注，防止創(chuàng)傷性休克及臟器衰竭發(fā)生，又要嚴格控制液體攝入，以免加重心臟負擔及肺水腫[20]。有研究[21]表明，除休克患者需要膠體液快速補充血容量，其余患者補液均以晶體液為主。

4 術中操作要點

4.1骨折斷端定位及手術切口選擇 手術過程中，骨折斷端精準定位可指導手術切口選擇，有文獻[22-23]表明，合理的手術切口可縮短手術時間，減小手術創(chuàng)傷，加速患者康復，明顯改善預后。傳統(tǒng)的定位方法根據(jù)胸部肋骨CT三維重建配合術中體表按壓，但由于體位的變動及術者立體感不同，此方法對手術切口的指導有一定誤差，切口選擇準確率低，術中不可避免延長手術切口，增加手術創(chuàng)傷。臧金等[24]研究發(fā)現(xiàn)術中使用高頻超聲定位時，準確率可達94.2%，相比傳統(tǒng)定位方法，縮小手術切口，減少術后疼痛等并發(fā)癥，具有明顯優(yōu)勢。但是超聲在皮下氣腫、肥胖、肩胛骨遮擋等情況下無法充分顯示骨折端，有一定局限性。隨著電視胸腔鏡技術越來越多應用于肋骨骨折內(nèi)固定，在胸腔鏡直視下，指導手術切口選擇，這種方法簡單、直觀、可行性強，在切口長度、術后并發(fā)癥方面，效果理想，值得臨床推廣。

4.2不剝離骨膜 術中操作時注意鈍性分離肌肉，暴露骨折端，解剖、復位錯位的肋骨，不剝離骨膜，選用規(guī)格合適的固定器完成固定。術中采用骨膜外固定的方法，其優(yōu)勢：(1)骨膜中包含豐富的滋養(yǎng)血管，一方面為骨折愈合提供充足營養(yǎng)及原始材料，加速骨折愈合；另一方面術中過度剝離骨膜，會損傷骨膜血管，增加術中出血量，加大手術創(chuàng)傷[25]。(2)肋骨斷端有骨膜封閉性包裹，不破壞骨折愈合生理內(nèi)環(huán)境，加速原始骨痂形成，保留骨膜及周圍肋間組織，能最大限度固定斷端周圍骨折片，增加復位穩(wěn)定性，避免畸形愈合。(3)不剝離肋骨骨膜，能避免過度游離肋間組織，減少肋間血管、神經(jīng)副損傷，減輕術后疼痛，明顯改善患者近期療效[26]。(4)實踐證明，術中不剝離骨膜，能縮短手術時間，減輕麻醉時間長對呼吸循環(huán)功能的影響，利于術后肺功能康復。

4.3最大限度保護壁層胸膜 壁層胸膜表面排列一層間皮細胞,其間有許多微孔，微孔與周圍淋巴腔隙相接，為胸膜腔內(nèi)液體、細胞成分重吸收的主要通道[27]。另外壁層胸膜含有豐富感覺神經(jīng)纖維,由肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的分支支配。創(chuàng)傷性肋骨骨折診療過程中注意保護壁層胸膜，可顯著減少術后疼痛及頑固性胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生[28]。因此注意以下幾點：(1)對于單純肋骨骨折術中避免進胸探查，手術過程中動作輕柔，以防損傷壁層胸膜；(2)對于術前無明顯胸腔積液、積氣征象，術中未損傷胸膜的患者，術后不需放置胸腔引流管[29]；(3)若術中探查有胸膜黏連患者，首先鈍性分離，有明顯出血時電凝止血，對于明顯胸膜裂口，可用細絲線縫合修補。

4.4重點內(nèi)固定原則 只固定主要的支撐肋骨，對其鄰近、錯位不明顯的斷肋不予固定。第1～3肋骨形狀短粗，位置較高，且有肩胛骨及鎖骨遮擋，不易固定。有研究表明[30]，胸廓穩(wěn)定性主要由4～9肋骨支撐，對4～9肋骨骨折進行固定即可恢復胸廓穩(wěn)定性。過多固定肋骨，會降低胸廓順應性，限制胸廓運動，不利于術后通氣功能恢復。

5 手術方式

5.1開放性肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術 根據(jù)術前影像學檢查，不同部位骨折選取不同手術切口，如背側、外側骨折選取標準的后外側切口[31]。配合體表按壓，在肋骨斷裂聚集區(qū)域，沿肋骨走形取合適切口，充分暴露骨折線，選擇需要固定的肋骨完成固定。如合并其他胸內(nèi)損傷，選取合適肋間進胸，完成血胸清理、止血、肺破裂修補術等。但開胸手術創(chuàng)傷大，對胸膜損傷大，破壞胸腔生理內(nèi)環(huán)境，影響機體免疫功能，不利于術后恢復[32]。此手術方式定位不準確，手術過程中不可避免延長切口，導致手術切口長度增加，影響胸壁美觀。呼吸肌損傷致呼吸動度降低，限制通氣，大面積破壞胸壁肌肉，會導致胸廓及肩關節(jié)活動功能障礙。但開放性手術，進胸迅速，對于進行性血氣胸等危急情況或影像學資料提示胸膜廣泛鈣化黏連患者，首選此手術方式。

5.2胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術 胸腔鏡輔助技術有助于術中準確定位肋骨骨折部位，減少切口選擇的盲目性，縮小手術切口長度，縮短手術時間。胸腔內(nèi)微創(chuàng)手術，對胸內(nèi)臟器影響小，最大程度保護胸腔生理內(nèi)環(huán)境，減少術后并發(fā)癥發(fā)生?？芍币曄掠^察胸內(nèi)情況，術野清晰，便于術中胸腔內(nèi)探查及處理，術畢在可視下協(xié)助麻醉師有效膨肺，促進術后恢復[33]。不損傷胸壁及肋間肌肉，減少神經(jīng)及血管損傷，術中出血量明顯減少，也可避免術后長期疼痛及功能障礙[34]。手術步驟：選擇患側腋中線第7肋間或胸腔閉式引流孔作為觀察孔。視胸內(nèi)情況，選取單個或多個操作孔，完成血胸清理、止血、肺破裂修補術等。胸腔鏡輔助下定位需要固定的肋骨骨折部位，選取一個或多個小切口完成固定。

5.3全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術 隨著手術微創(chuàng)化、精細化發(fā)展，有學者[35]提出，對于創(chuàng)傷性FMR合并胸內(nèi)損傷采用全腔鏡下胸內(nèi)處理胸內(nèi)創(chuàng)傷后行肋骨內(nèi)固定，一次手術完成。蘇志勇等[36]2013年首次報道全胸腔鏡下肋骨骨折骨板骨釘胸腔內(nèi)固定3例，認為此手術方式安全可行。相較傳統(tǒng)手術或胸腔鏡輔助手術，全腔鏡下胸內(nèi)固定手術切口更小，無需切斷胸壁肌肉，不損傷肋間神經(jīng)、血管，將手術創(chuàng)傷降到更小。但全腔鏡下手術也有缺點：手術于胸腔內(nèi)操作，術野局限，手術難度大，手術及麻醉時間延長；手術適應證范圍小，對于肩胛骨遮擋、靠近肋軟骨及脊柱骨折，由于位置過高操作困難均無法固定；目前缺乏手術需要的專用腔鏡及手術器械，各種內(nèi)固定材料應用缺乏大樣本、大數(shù)據(jù)循證依據(jù)。以上原因使全腔鏡下內(nèi)固定手術無法有效開展。

隨著微創(chuàng)外科技術的成熟，圍手術期整體微創(chuàng)理念及快速康復理念的提出，要求醫(yī)師在臨床工作中應更加重視創(chuàng)傷性FMR患者生活質量的提升。如何掌握手術適應證，選擇合理手術時機及手術方式，值得進一步探索。