PR 間期過(guò)度延長(zhǎng)伴二度I 型房室傳導(dǎo)阻滯1 例

劉敏 謝波 劉福強(qiáng) 張俊 秦方

患者男性，66 歲，因“反復(fù)胸悶6 年，加重1 月”于2020 年5 月21 入院，既往有糖尿病、高血壓病史，6 年前患者出現(xiàn)胸悶后曾行冠脈造影提示“前降支斑塊形成，未見(jiàn)明顯狹窄”，1 個(gè)月前感胸悶較前加重，呈持續(xù)性，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，遂入院。此次入院后心電圖（圖1）提示：一度房室傳導(dǎo)阻滯，PR 間期224 ms。動(dòng)態(tài)心電圖（圖2、3）提示：一度房室傳導(dǎo)阻滯，間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生于凌晨1：00），最長(zhǎng)PR 間期560 ms，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）：175 pg/mL，心肌酶、肌鈣蛋白、甲狀腺功能、電解質(zhì)未見(jiàn)異常，超聲心動(dòng)圖顯示：雙心房增大，左心房?jī)?nèi)徑40 mm，二尖瓣輕度反流，左心室壁整體運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，二尖瓣前向血流頻譜呈單峰，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）57%。冠脈造影顯示：前降支狹窄50%～60%。給于冠心病二級(jí)預(yù)防藥物規(guī)律服用，胸悶好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者的心電圖

圖2 患者的動(dòng)態(tài)心電圖（一度房室傳導(dǎo)阻滯）

圖3 患者的動(dòng)態(tài)心電圖（間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯）

討論本例患者心電圖提示一度房室傳導(dǎo)阻滯，PR 間期224 ms，動(dòng)態(tài)心電圖顯示一度房室傳導(dǎo)阻滯，間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，最長(zhǎng)PR 間期560 ms，較心電圖的PR 間期明顯延長(zhǎng)。動(dòng)態(tài)心電圖乍看會(huì)誤認(rèn)為是高度房室傳導(dǎo)阻滯，因PR 間期明顯延長(zhǎng)，多數(shù)P 波疊加于T 波降支，部分P 波不能順傳，但仔細(xì)分辨后可發(fā)現(xiàn)PR 間期呈逐漸延長(zhǎng)趨勢(shì)，最后出現(xiàn)P 波后的QRS 波群脫落，心室率68 次/min，QRS 波群與常規(guī)心電圖的QRS 形態(tài)一致，故考慮為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，并且多于夜間發(fā)生，分析與夜間迷走神經(jīng)張力過(guò)高相關(guān)。該患者PR 間期波動(dòng)于224～560 ms，反復(fù)胸悶，沒(méi)有明顯心功能不全的臨床表現(xiàn)，故考慮診斷為PR 間期過(guò)度延長(zhǎng)。

正常竇性心律時(shí)，PR 間期＞200 ms 診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯，＞350 ms 診斷為PR 間期過(guò)度延長(zhǎng)，當(dāng)過(guò)度延長(zhǎng)的PR 間期影響心功能，導(dǎo)致左心室增大，LVEF 下降，并且出現(xiàn)了相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)，則診斷為PR 間期過(guò)度延長(zhǎng)綜合征[1]。在心電圖與超聲心動(dòng)圖同步記錄表現(xiàn)為：每一個(gè)心動(dòng)周期中，舒張期從T 波結(jié)束持續(xù)到下一個(gè)R 波之前，P 波對(duì)應(yīng)于超聲心動(dòng)圖的A 峰，T 波之后對(duì)應(yīng)的就是E 峰。PR間期過(guò)度延長(zhǎng)的情況下，P 波在心動(dòng)周期中的位置可能提前，甚至出現(xiàn)T、P 波融合，使得舒張期等于甚至短于PR 間期，T、P 波融合就出現(xiàn)了E/A 峰融合，表現(xiàn)為二尖瓣前向血流頻譜呈單峰，提示左心室舒張功能受損，最終間接影響左心室收縮功能。目前針對(duì)PR 間期過(guò)度延長(zhǎng)綜合征的患者考慮起搏器治療[1]，有報(bào)道患者從起搏器治療中獲益[2-3]，本例患者心電圖最長(zhǎng)PR 間期560 ms，動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)夜間二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣前向血流頻譜呈單峰，左心室收縮功能測(cè)值尚正常，BNP 略升高，但患者無(wú)明顯心功能不全的臨床表現(xiàn)，給于冠心病二級(jí)預(yù)防藥物規(guī)律服用后胸悶較前好轉(zhuǎn)，故考慮診斷為PR 間期過(guò)度延長(zhǎng)伴間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，囑其定期隨訪。