左心耳封堵術預防高危心房顫動患者腦卒中增添新證據(jù)

陳涵

心房顫動（房顫）是中老年人群最常見的心律失常，而血栓栓塞性并發(fā)癥，尤其是缺血性腦卒中是房顫致死、致殘的主要原因，房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%左右。國內(nèi)外的指南均推薦，男性CHA2DS2-VASc 評分≥2 分，女性≥3 分，建議長期抗凝治療預防血栓栓塞性事件。但是，抗凝治療可能帶來一定的出血風險，接受抗凝治療的房顫患者每年大出血事件發(fā)生率在2.1%～3.6%。此外，患者的依從性或耐受性也影響房顫長期抗凝治療的效果。研究表明，我國房顫患者接受抗凝治療的比例不足10%，隨訪2 年有近60%的患者因各種原因停藥。左心耳封堵術（left atrial appendage occlusion，LAAO）是近年來迅速發(fā)展的介入治療技術，通過“內(nèi)塞式”或“外蓋式”設計的封堵器，將最容易產(chǎn)生血栓（＞90%）的左心耳隔絕于系統(tǒng)循環(huán)之外，可預防絕大多數(shù)的血栓形成和脫落引起的血栓栓塞事件。在PROTECT AF 和PREVAIL 研究中，使用Watchman 封堵器進行LAAO 在預防腦卒中/ 系統(tǒng)性血栓/心血管死亡的復合終點事件發(fā)生率方面不劣于甚至優(yōu)于華法林，而在安全性終點方面優(yōu)于華法林。直接口服抗凝劑（direct oral anticoagulants，DOAC）或稱新型口服抗凝劑（neworalanticoagulant，NOAC）因其安全性和方便性特點，在新近的一些研究中顯示出比華法林更優(yōu)的安全性和抗凝效果，也得到了越來越多的臨床應用[1]。目前，LAAO 與DOAC的直接對比還比較有限。最近丹麥奧爾胡斯大學醫(yī)院團隊發(fā)表在《JACC：心血管介入》上的一項研究結果提示了新技術和新藥物用于房顫抗凝孰優(yōu)孰劣的一些可能。

該研究入選了參加Amulet 觀察性研究的1 078例患者（在2015 年6 月至2016 年9 月接受了LAAO），通過傾向性評分在丹麥兩個全國性注冊研究中匹配到1 184 例接受DOAC 治療的患者。雅培公司的Amplatzer Amulet 屬于第二代ACP 雙盤式封堵器，Amulet 觀察性研究本身為多中心前瞻性設計，入選的患者分布在17 個國家的61 個中心，其主研究結果2020 年初發(fā)表于《歐洲心臟雜志》。研究人群平均年齡為75 歲，腦卒中和出血風險均為高危，約1/3 的患者有既往腦卒中史，約3/4 的患者有既往出血史。在2 年的中位隨訪時間中，LAAO 組發(fā)生主要終點事件（腦卒中、大出血或全因死亡）為256 例，而DOAC 組發(fā)生了461 例。年化事件率方面，LAAO 組比DOAC 組同樣要低得多：14.5/100 人年比25.7/100 人年（HR=0.57，95%CI：0.49～0.67），LAAO 組較DOAC 組降低43%的風險。LAAO 組有155 例（14.5%）患者在隨訪期間死亡，其中54 例（35%） 為心源性死亡；而DOAC 組則有308 例（26%）患者死亡，其中111 例（36%）為心源性死亡，29 例（9.5%）為血管性死亡，而14 例（4.5%）死因為腦卒中。

兩組腦卒中的發(fā)生率相似，LAAO 組為39 例，DOAC 為37 例（HR=1.11，95%CI：0.71 ～1.75）。LAAO 組患者較DOAC 組患者的大出血風險（HR=0.62，95%CI：0.49～0.79） 和全因死亡（HR=0.53，95%CI：0.43～0.64）均顯著降低。而且，DOAC組在3 個月時有20%的患者中斷了藥物治療，1 年時有50%的患者中斷治療，而2 年后這一比例達到了58%。

本研究是迄今為止LAAO 與DOAC 最大規(guī)模的直接比較，但其方法也存在重大缺陷，尤其是多國多中心的研究列隊與單一國家的注冊研究的人群對比，還有未納入手術不成功的患者，因此可能存在非常多的混雜和偏倚。盡管如此，將LAAO 與DOAC 進行比較，無論對臨床醫(yī)生還是對醫(yī)保政策的決策者來說，都將是一個至關重要的臨床問題，我們期待未來能有設計更加合理，針對性更強的研究結果，給我們進一步的提示。