心臟血管肉瘤伴布加綜合征1 例

陳祥宇 鄭哲嵐

患者男性，46 歲。雙下肢腫脹1 周伴右上腹隱痛3 d 于2019 年12 月來院就診。體檢：體溫36.3℃，血壓105/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率約18 次/min。皮膚輕度黃染，右上腹輕微壓痛，雙下肢凹陷性水腫，胸部聽診聞及胸骨右緣三尖瓣區(qū)1/6 級(jí)收縮期雜音，肺部未聞及干濕啰音。心電圖示竇性心律，心率約86 次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，其中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶204 U/L（正常范圍5～40 U/L）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶189 U/L（正常范圍8～40 U/L）、直接膽紅素18.6 μmol/L（正常范圍0～7 μmol/L）、間接膽紅素27.9 μmol/L（正常范圍1.7～17 μmol/L）、總膽紅素23.4 μmol/L（正常范圍0～20 μmol/L）。甲胎蛋白30.7 μg/L（正常＜25 μg/L），癌胚抗原、糖類抗原CA19-9 正常范圍。血常規(guī)、腎功能、D-二聚體未見異常。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖心尖四腔切面發(fā)現(xiàn)右心房內(nèi)低回聲團(tuán)塊，呈橢圓形，團(tuán)塊未見明顯活動(dòng)，邊緣似與右心房壁黏連，三尖瓣環(huán)間距離增大（圖1）。劍突下切面發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊壓塞下腔靜脈右心房入口（圖2）。左心室射血分?jǐn)?shù)在正常范圍。增強(qiáng)CT示右心房內(nèi)低密度充盈缺損灶，動(dòng)脈期及延遲期團(tuán)塊呈不均質(zhì)輕中度強(qiáng)化（圖3、4）。腹部超聲見下腔靜及肝靜脈增寬，下腔靜脈內(nèi)見云霧狀回聲，提示下腔靜脈血流於滯，下腹部見少量腹水（圖5、6），肝膽脾胰雙腎以及腹膜后未見明顯占位性病變。綜合各檢查結(jié)果，患者擬診為心臟原發(fā)性腫瘤。為防止出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，限期手術(shù)切除腫塊。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊質(zhì)軟呈灰黃色，與右心房多處黏連，壓塞下腔靜脈入口，三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大。予以完整切除右心房腫瘤，三尖瓣修復(fù)成形。術(shù)后給予抗感染、止血、抗凝、保持電解質(zhì)平衡、維持心率、循環(huán)穩(wěn)定，營養(yǎng)支持等治療，患者生命體征穩(wěn)定，無明顯并發(fā)癥。病理證實(shí)心臟腫塊為血管肉瘤（圖7），免疫組化為CD31（+），F(xiàn)li-1（+），F(xiàn)8-R-Ag（+），CK（pan）（-），CD34（+），EMA（-），Calponin （CP）（-），SMA （+），S-100（-），HMB45（-），Desmin（-），Ki-67（+），CK5/6（-），Calretinin（CR）（-）。1 周后復(fù)查肝轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素?cái)?shù)值明顯下降，超聲心動(dòng)圖示三尖瓣成形術(shù)后，三尖瓣輕度反流。術(shù)后患者拒絕化療，要求出院。

圖1 患者心尖四腔切面下的超聲心動(dòng)圖（LA 為左心房，RA 為右心房，RV 為右心室，LV 為左心室）

圖2 患者劍突下切面的超聲心動(dòng)圖（IVC 為下腔靜脈，LA 為左心房，RA 為右心房，RV 為右心室，LV 為左心室）

圖3 患者增強(qiáng)CT 動(dòng)脈期見血管肉瘤不均質(zhì)輕中度強(qiáng)化（RA 為右心房）

圖4 患者增強(qiáng)CT 延遲期見血管肉瘤不均質(zhì)輕中度強(qiáng)化（RA 為右心房）

圖5 患者腹部超聲見下腔靜脈增寬伴內(nèi)云霧狀回聲（IVC 為下腔靜脈）

圖6 患者腹部超聲見肝靜脈增寬（HV 為肝靜脈）

圖7 患者病理檢查證實(shí)為血管肉瘤

討論原發(fā)性心臟血管肉瘤是來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的惡性腫瘤[1]，好發(fā)于右心房[2]，男性發(fā)病率約為女性的3 倍，患者年齡多在30～50 歲[3]。心臟血管肉瘤尚無有效的早期診斷方法，臨床表現(xiàn)亦不典型，常見癥狀為胸悶、氣短、心律失常、心力衰竭及心臟壓塞等[4]。腫瘤導(dǎo)致肝靜脈及其開口以上段下腔靜脈血流受阻可引起布加綜合征[5]。本例由于右心房腫瘤壓塞下腔靜脈入口，導(dǎo)致下腔靜脈壓力增高，繼而出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素升高，右上腹疼痛伴腹水的典型臨床表現(xiàn)。

雖然近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展迅速，但超聲心動(dòng)圖仍是首選檢查方法。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)原發(fā)性心臟腫瘤的靈敏度約為75%[6]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖具有更好的圖像分辨率并能通過多角度觀察腫瘤浸潤范圍，尤其是對(duì)位于心臟后壁的腫瘤具有獨(dú)特的優(yōu)勢[7]。但超聲心動(dòng)圖軟組織分辨率較低、圖像視野較窄，成像質(zhì)量受檢查者經(jīng)驗(yàn)影響較大。增強(qiáng)CT 可以展示心臟血管肉瘤的血供特點(diǎn)，動(dòng)脈期及延遲期不均質(zhì)輕中度強(qiáng)化為其典型表現(xiàn)[8]。增強(qiáng)CT 亦存在局限性，在高密度的心腔對(duì)比下，強(qiáng)化相對(duì)較弱的血管肉瘤易被誤診為血栓或良性腫瘤，且心臟搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影會(huì)降低CT 圖像質(zhì)量[9]。磁共振可以更好地提供心臟腫瘤的軟組織信息以及血供特點(diǎn)，更精準(zhǔn)地判斷腫瘤浸潤范圍[10]。同時(shí)由于磁共振成像時(shí)間較長，對(duì)合并心力衰竭的患者，檢查適應(yīng)證相對(duì)較窄。與CT 類似，尤其當(dāng)患者心率較快時(shí)，磁共振成像質(zhì)量亦會(huì)受到一定程度的影響。若懷疑腫瘤累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明確診斷，以決定是否切完整除腫瘤并重建冠狀動(dòng)脈[11]。

心臟血管肉瘤預(yù)后較差，中位生存時(shí)間是7.22個(gè)月，1 年、2 年和5 年生存率分別是34.7%、14.3%和10.2%[12]。手術(shù)是其主要治療方法，根據(jù)Blackmon等[13]的研究，心臟血管肉瘤單純手術(shù)治療的中位生存期為12 個(gè)月，其中R0 期為17 個(gè)月，R1 期為6個(gè)月。手術(shù)聯(lián)合新輔助化療，中位生存期為27 個(gè)月，最長生存時(shí)間為9.5 年。蒽環(huán)類、異環(huán)磷酰胺和紫杉類是目前治療血管肉瘤的主要化療藥物。一項(xiàng)研究指出采用一線化療的中位無進(jìn)展生存期為4.8 個(gè)月，總體生存期為9.9 個(gè)月，與其他軟組織肉瘤無顯著差異[14]。常用的靶向藥物治療主要為血管內(nèi)皮生長因子A 和酪氨酸激酶，包括伊馬替尼、索拉非尼、帕卓帕尼和貝伐珠單抗。伊馬替尼、索拉非尼和貝伐珠單抗對(duì)血管肉瘤的激活作用有限，尤其是與紫杉醇聯(lián)合使用會(huì)增加毒性。心臟血管肉瘤中的帕卓帕尼活性與其他軟組織肉瘤相當(dāng)，無進(jìn)展生存期3個(gè)月，總生存期9.9 個(gè)月[15]。當(dāng)患者存在激酶插入?yún)^(qū)受體突變時(shí)，可考慮應(yīng)用舒尼替尼進(jìn)行治療[16]。由于心臟以及肺部呼吸運(yùn)動(dòng)，使得放射線難以對(duì)腫瘤實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確對(duì)焦，相反會(huì)導(dǎo)致心臟周圍組織發(fā)生放射性損傷，因此目前并不推薦放療作為心臟惡性腫瘤的一線治療手段[17]。

原發(fā)性心臟血管肉瘤缺少特異的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為布加綜合征。當(dāng)患者出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)時(shí)，醫(yī)生須仔細(xì)檢查心臟以排除血管肉瘤的可能性。超聲心動(dòng)圖是心臟腫瘤的首選檢查方法，手術(shù)聯(lián)合輔助化療是目前推薦治療方案。由于心臟血管肉瘤預(yù)后差，采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)確定更佳的治療方案是今后的重點(diǎn)研究。