動(dòng)態(tài)演變的De Winter 綜合征1 例

趙文靜 裘晟 蔡磊

患者男性，64 歲。因“飲酒后突發(fā)左側(cè)胸痛2 h”于2019 年7 月18 日急診就診，既往否認(rèn)心臟病病史，有高血壓病史、吸煙史。體檢：血壓142/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78 次/min，心律齊，心音有力，未聞及心臟雜音及額外心音。急診心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF T 波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良，V2、V3可見(jiàn)異常Q 波，V3～V5J 點(diǎn)下降、ST 段上斜型壓低＞0.1 mV 伴T(mén) 波高尖（圖1），急診測(cè)肌鈣蛋白I＜0.5 ng/mL，考慮急性冠脈綜合征，予以“阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛片180 mg、阿托伐他汀鈣片40 mg”口服。2 h 后復(fù)查心電圖：V2～V5ST 段抬高伴T(mén) 波高尖（圖2），測(cè)肌鈣蛋白T 0.199 ng/mL，考慮急性ST 段抬高型心肌梗死，立即聯(lián)系胸痛中心予急診冠脈造影提示前降支中段D1 對(duì)角支分出后全閉，TIMI 血流0 級(jí)（圖3）。于前降支中段植入3.5 mm×21 mm 支架1 枚，病變血管再通（圖4）。術(shù)后復(fù)查心電圖：胸導(dǎo)聯(lián)ST 段回落伴T(mén) 波倒置（圖5）。

圖1 患者入院時(shí)（胸痛2 h）的心電圖

圖2 患者入院2 h 后（胸痛4 h）的心電圖

圖3 患者急診冠脈造影

圖4 患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的血管造影

圖5 患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查的心電圖

討論 早在1947 年,Dressler 等[1]在對(duì)急性心肌梗死心電圖早期變化的研究中發(fā)現(xiàn)心肌梗死早期出現(xiàn)高尖T 波改變時(shí), 可伴有ST 段上斜型壓低的表現(xiàn)，并提出假定此種心電圖獨(dú)特的動(dòng)態(tài)演變是ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的一個(gè)過(guò)渡階段，反映了冠狀動(dòng)脈從次全閉到完全閉塞的過(guò)程。直到2008 年荷蘭醫(yī)生De Winter 等[2]發(fā)表在《新英格蘭雜志》的文章中首次提出了“De Winter 綜合征”的概念，其典型心電圖表現(xiàn)為：（1）胸導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)壓低1～3 mm，ST 段呈上斜型壓低，隨后T 波對(duì)稱高尖；（2）QRS 波群通常不寬或輕度增寬；（3）部分患者胸導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良；（4）多數(shù)患者aVR ST 段輕度上抬。De Winter 等認(rèn)為此種心電圖表現(xiàn)可能與浦肯野纖維解剖變異相關(guān)，也可能與心肌細(xì)胞膜三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感性鉀通道激活缺乏有關(guān)，并指出其危險(xiǎn)性應(yīng)等同于STEMI，急診處理亦應(yīng)按STEMI 流程進(jìn)行，如果不及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，可能很快進(jìn)展為透壁性心肌梗死。近來(lái)一項(xiàng)對(duì)De Winter 綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，在3 項(xiàng)診斷研究中De-Winter 綜合征對(duì)急性冠脈綜合征有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，分別為95.2%（95%CI：0.76～0.99），100%（95%CI：0.69～1.00）和100%（95%CI：0.52～1.00）[3]。De Winter 綜合征患者在癥狀發(fā)生后平均1.5 h 可記錄到具有這種表現(xiàn)的心電圖，冠脈造影結(jié)果均在前降支近段，占前降支近段閉塞患者的2%，尚未發(fā)現(xiàn)明顯的左主干病變[2]。2009 年Verouden[4]與De Winter 等[2]在對(duì)比1 890 例急性前壁梗死的病例中發(fā)現(xiàn)，35 例具有De Winter ST-T 改變，其中23 例為左前降支近段閉塞，12 例為左前降支遠(yuǎn)段閉塞，且與ST 段抬高患者相比，有此種心電圖特征的患者多為年輕男性，且大多同時(shí)合并高膽固醇血癥，但此項(xiàng)研究認(rèn)為心電圖不會(huì)出現(xiàn)胸前對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高或動(dòng)態(tài)變化。

有研究認(rèn)為De Winter 患者心電圖會(huì)呈ST-T動(dòng)態(tài)改變, 若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，則有可能進(jìn)展成STEMI，究其原因是前降支次全閉塞所致[5]。趙運(yùn)濤等[6-7]研究中也多次表明STEMI 可以與De Winter 綜合征心電圖的ST-T 改變相互轉(zhuǎn)換，是由于冠狀動(dòng)脈在完全閉塞與自發(fā)再通之間轉(zhuǎn)換。

本例患者胸痛發(fā)作2 h 心電圖表現(xiàn)為De Winter 綜合征，4 h 后心電圖演變?yōu)镾TEMI，急診CT 冠脈造影顯示前降支中段第一對(duì)角支分出后完全閉塞，進(jìn)一步驗(yàn)證De Winter 綜合征的動(dòng)態(tài)演變。

目前De Winter 綜合征多提示冠狀動(dòng)脈罪犯血管為前降支近段，Verouden 等[4]在對(duì)De Winter 綜合征的進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)35 例具有De Winter ST-T改變的病例中12 例為左前降支遠(yuǎn)段閉塞，同時(shí)Russi 等[8]發(fā)表的一篇關(guān)于De Winter 綜合征的病例中，冠脈造影結(jié)果提示第一對(duì)角支閉塞。說(shuō)明De Winter 綜合征病變部位不一定全部為前降支近段病變。De Winter 等人報(bào)道的病變均為前降支近段病變，可能是由于研究樣本量相對(duì)偏少。

無(wú)論De Winter 綜合征相關(guān)病變血管是否為前降支近段，此種心電圖表現(xiàn)均提示冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，容易演變?yōu)榧毙許TEMI。如發(fā)現(xiàn)此種心電圖，應(yīng)按急性STEMI 處理流程進(jìn)行處理，如果不及時(shí)不及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，可能很快進(jìn)展為透壁性心肌梗死，降低患者的生活質(zhì)量及生存率。但De Winter綜合征的機(jī)制尚不明確，目前的指南中均未對(duì)De Winter 綜合征進(jìn)行明確的分類，臨床醫(yī)師特別是心血管醫(yī)師及急診內(nèi)科醫(yī)師需對(duì)此心電圖引起足夠的重視，避免高危急性冠脈綜合征的漏診，進(jìn)而影響患者預(yù)后。