直腸癌永久性造口患者體力活動(dòng)現(xiàn)狀及影響因素研究

宋琴芬，尹光嘯，劉春娥，于克玲，呂雪

國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例42.92萬(wàn)[1]，腸造口術(shù)是直腸癌手術(shù)治療的主要結(jié)局。永久性腸造口患者術(shù)后需終生攜帶造口，不僅面臨排便方式改變、消化功能受損等生理問(wèn)題，還會(huì)經(jīng)歷消極、焦慮、自我形象紊亂等社會(huì)心理挑戰(zhàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2-3]。體力活動(dòng)(Physical Activity，PA)是指由于骨骼肌收縮導(dǎo)致能量消耗明顯增加的各種身體活動(dòng)[4]。體力活動(dòng)是一種健康促進(jìn)行為，合理的體力活動(dòng)及鍛煉對(duì)直腸癌患者有重要的健康益處，在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下，人們?cè)絹?lái)越重視身體活動(dòng)。體力活動(dòng)還是癌癥幸存者非藥物療法之一[5]，定期開(kāi)展可以改善健康狀況及生活質(zhì)量[6-7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，造口是影響直腸癌患者體力活動(dòng)的獨(dú)立因素[8-9]，造口患者更有可能體力活動(dòng)缺乏。但目前針對(duì)永久性造口患者體力活動(dòng)的研究較少。本研究調(diào)查直腸癌永久性造口患者體力活動(dòng)現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展直腸癌永久性造口患者體力活動(dòng)指導(dǎo)和干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年1月至2019年11月，采用便利抽樣法選取在我院造口門(mén)診就診的直腸癌永久性造口患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；首次行永久性腸造口術(shù)；術(shù)后時(shí)間>1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有軀體殘疾和認(rèn)知障礙；伴有心肺疾患和影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)疾??；近1周內(nèi)接受輔助放化療；嚴(yán)重造口并發(fā)癥，如中重度造口旁疝、造口脫垂等。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者均自愿參與并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。調(diào)查期間符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象298例，剔除無(wú)效問(wèn)卷，最終286例患者的數(shù)據(jù)納入分析。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①基本資料調(diào)查表。研究者基于文獻(xiàn)回顧與專(zhuān)家咨詢(xún)，根據(jù)研究目的并結(jié)合直腸癌永久性造口患者特點(diǎn)制定，包括患者社會(huì)人口學(xué)特征、生活方式(是否吸煙及飲酒)、造口術(shù)后時(shí)間及造口相關(guān)并發(fā)癥(包括糞水性皮炎、造口水腫、造口皮膚黏膜分離/增生、造口旁瘺、造口凹陷等)。②中文版國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷短卷(Chinese version of short International Physical Activity Questionnaire，IPAQ-S-C)。采用屈寧寧等[10]漢化的問(wèn)卷，問(wèn)卷包含7個(gè)問(wèn)題，涉及高強(qiáng)度體力活動(dòng)、中等強(qiáng)度體力活動(dòng)、步行、靜坐4個(gè)方面，分別賦值代謝當(dāng)量(MET)為8.0、4.0、3.3、1.1。主要用于測(cè)評(píng)調(diào)查對(duì)象最近7 d的體力活動(dòng)水平及時(shí)間，研究顯示其信效度良好[11]。個(gè)體每周從事某種強(qiáng)度體力活動(dòng)水平=該體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的MET賦值×每天時(shí)間(min/d)。根據(jù)患者每周活動(dòng)時(shí)間及能量消耗總量將個(gè)體體力活動(dòng)劃分為高水平、中等水平和低水平。高強(qiáng)度體力活動(dòng)、中等強(qiáng)度體力活動(dòng)、步行3種強(qiáng)度體力活動(dòng)水平相加即為總體力活動(dòng)水平。美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)指南和美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)指南均推薦癌癥幸存者的身體活動(dòng)劑量為每周至少進(jìn)行150 min中等至高強(qiáng)度體力活動(dòng)[12-13]。據(jù)此將直腸癌永久性腸造口患者體力活動(dòng)達(dá)到指南推薦量劃分為體力活動(dòng)量達(dá)標(biāo)。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查前研究者聯(lián)系造口門(mén)診管理者并獲取同意和配合，通過(guò)醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對(duì)象。向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查目的及方法，并征得其同意，于患者完成造口門(mén)診換藥后進(jìn)行調(diào)查。由患者自行填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)于文化程度較低、存在閱讀困難的老年人，由調(diào)查者采用統(tǒng)一的中立語(yǔ)氣和指導(dǎo)語(yǔ)閱讀問(wèn)卷?xiàng)l目，面對(duì)面收集資料。發(fā)放問(wèn)卷298份，剔除無(wú)效問(wèn)卷12份，回收有效問(wèn)卷286份，有效回收率為95.97%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData3.1錄入數(shù)據(jù)、SPSS22.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，分類(lèi)變量采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，行χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1直腸癌永久性造口患者基本資料 286例患者中，男200例，女86例；年齡36～90(65.50±10.79)歲。文化程度：小學(xué)55例，中學(xué)/中專(zhuān)189例，大專(zhuān)以上42例?；橐鰻顩r：已婚256例，未婚、離異或喪偶 30例。工作狀態(tài)：在職39例，離退休247例。居住地：城市232例，城郊32例，農(nóng)村22例。個(gè)人月收入：<2 000元63例，2 000～元203例，≥5 000元20例。 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保/公費(fèi)259例，自費(fèi)27例。飲酒79例；吸煙131例。有宗教信仰12例。

2.2直腸癌永久性造口患者體力活動(dòng)水平 本組21例(7.34%)患者為高水平體力活動(dòng)，134例(46.85%)患者為中等水平，131例(45.80%)患者為低水平。其中74例(25.87%)患者體力活動(dòng)達(dá)到指南推薦量，212例(74.13%)未達(dá)到指南推薦量。

2.3不同人口學(xué)特征患者體力活動(dòng)量達(dá)標(biāo)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征患者體力活動(dòng)量達(dá)標(biāo)情況比較 例(%)

2.4直腸癌永久性造口患者體力活動(dòng)影響因素的多因素分析 以是否達(dá)到指南推薦量為因變量(未達(dá)標(biāo)=0，達(dá)標(biāo)=1)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，變量篩選方式為基于最大似然比的向前逐步法(α入=0.05，α出=0.10)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程的變量有性別(賦值：女=0，男=1)、個(gè)人月收入(賦值：<2 000元=0，2 000～元=1，≥5 000元=2)、吸煙(賦值：是=0，否=1)及術(shù)后造口時(shí)間(賦值：1～月=0，3～月=1，6～月=2，≥12月=3)，見(jiàn)表2。

表2 直腸癌永久性造口患者身體活動(dòng)影響因素的多因素分析(n=286)

3 討論

3.1直腸癌永久性造口患者體力活動(dòng)狀況不佳 體力活動(dòng)包含職業(yè)工作、家務(wù)、交通、休閑娛樂(lè)和體育運(yùn)動(dòng)，規(guī)律的體力活動(dòng)有益于患者的生理、心理及社會(huì)功能康復(fù)[6]。一項(xiàng)對(duì)結(jié)直腸癌患者為期4周的中、重度體力活動(dòng)的隨機(jī)對(duì)照研究表明，在患者身體能承受的前提下，高強(qiáng)度的體力活動(dòng)是一種安全可行有效的臨床干預(yù)，可有效改善患者的心肺功能及身體狀況[14]。患者維持適量的體力活動(dòng)水平，有助于保持體力活動(dòng)能力，完成基本的日常活動(dòng)。本研究顯示，45.80%直腸癌永久性造口患者為低水平體力活動(dòng)，僅25.87%患者達(dá)到了指南推薦的每周至少150 min的中度以上體力活動(dòng)，略低于國(guó)外關(guān)于結(jié)直腸癌患者體力活動(dòng)的研究結(jié)果[15-17]。體力活動(dòng)缺乏受到多重因素的影響，一方面可能與患者年齡較大有關(guān)，本研究中71.68%為老年人，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的體力活動(dòng)水平會(huì)逐漸下降，靜坐的可能性會(huì)增加[18]；另一方面，80.42%患者為術(shù)后1年內(nèi)，可能受到疾病及治療因素如治療不良反應(yīng)、疲乏、疼痛等影響；此外，還與醫(yī)護(hù)人員對(duì)于腸造口患者體力活動(dòng)健康教育缺乏，患者知識(shí)缺乏，如不了解適合自己的體力活動(dòng)類(lèi)型，且有患者擔(dān)心滲漏、并發(fā)癥而減少體力活動(dòng)等有關(guān)。這提示對(duì)于直腸癌永久性造口患者更需醫(yī)護(hù)人員的支持、鼓勵(lì)及指導(dǎo)，需高度關(guān)注患者的體力活動(dòng)狀況，開(kāi)展豐富的體力活動(dòng)健康教育，指導(dǎo)患者選擇合適的體力活動(dòng)類(lèi)型，增加患者體力活動(dòng)信心，促使其進(jìn)行力所能及的體力活動(dòng)。

3.2直腸癌永久性造口患者體力活動(dòng)的影響因素

3.2.1性別 本研究結(jié)果顯示，男性患者達(dá)到指南推薦活動(dòng)量約為女性的4.441倍(P<0.01)，與相關(guān)研究結(jié)果相符[19-20]。主要與男女體力活動(dòng)水平、類(lèi)別和參與率不同有關(guān)，男性患者體格較強(qiáng)健，體能較好，其體力活動(dòng)參與率高于女性，以職業(yè)活動(dòng)和交通出行類(lèi)的中等體力活動(dòng)為主，女性則更多地參與家務(wù)性的體力活動(dòng)，以輕體力活動(dòng)為主[21]。這提示醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注女性直腸癌永久性造口患者，對(duì)其行健康教育時(shí)建議除日常家務(wù)外仍要開(kāi)展一些其他的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)。

3.2.2經(jīng)濟(jì)收入 本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于低收入患者，中等收入患者達(dá)到指南推薦活動(dòng)量相對(duì)較低(P<0.05)，而高收入患者達(dá)到指南推薦活動(dòng)量的可能性與低收入患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示經(jīng)濟(jì)收入是直腸癌永久性造口患者體力活動(dòng)的影響因素，且中等收入群體體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)率低于其他患者，而亢冬琴[8]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)狀況不會(huì)影響大腸癌患者的體力活動(dòng)。本研究中超過(guò)70%的患者為中等收入水平，老年離退休人員工資也處在這個(gè)水平，該人群體力活動(dòng)以輕體力活動(dòng)，如步行、家務(wù)活動(dòng)為主，因此達(dá)到指南推薦體力活動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)的比例相對(duì)偏低。低收入水平人群主要為城郊及農(nóng)村患者，主要從事農(nóng)業(yè)活動(dòng)，體力活動(dòng)強(qiáng)度大，身體活動(dòng)達(dá)標(biāo)率高。高收入水平人群主要為在職患者，為了能促進(jìn)身體快速康復(fù)，相對(duì)比較注重體力活動(dòng)，以盡早回歸社會(huì)和職場(chǎng)。這提示醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注中等收入的直腸癌永久性造口患者，深入分析患者特征并予以針對(duì)性的體力活動(dòng)指導(dǎo)。

3.2.3吸煙 吸煙會(huì)引起小氣道和大氣道功能受損，從而導(dǎo)致肺功能呈進(jìn)行性下降，是多種慢性病的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響身體健康[22-23]。本研究結(jié)果顯示，不吸煙的造口患者達(dá)到指南推薦活動(dòng)量的可能性是吸煙患者的5.547倍(P<0.01)，即吸煙會(huì)阻礙直腸癌永久性造口患者的體力活動(dòng)。這可能與持續(xù)吸煙會(huì)導(dǎo)致肺功能指標(biāo)下降，機(jī)體狀況下降，平衡功能受損，從而影響體力活動(dòng)能力有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)倡導(dǎo)直腸癌永久性造口患者戒煙，培養(yǎng)良好的生活方式，鼓勵(lì)患者積極持續(xù)開(kāi)展體力活動(dòng)以改善肺功能及身體功能。

3.2.4術(shù)后造口時(shí)間 本研究依照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[24]推薦的隨訪時(shí)間進(jìn)行造口時(shí)間分段。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后造口時(shí)間6個(gè)月以上的患者達(dá)到指南推薦活動(dòng)量的比例顯著增加(P<0.01)。這與 Torquato Lopes等[25]的研究結(jié)果一致?；颊咴诮邮苣c造口后需6～12個(gè)月才能感到舒適，且12個(gè)月后患者適應(yīng)水平越來(lái)越高，術(shù)后1年是腸造口適應(yīng)的分界點(diǎn)。術(shù)后1～6個(gè)月的腸造口患者處于術(shù)后早期及化療期間，大多關(guān)注手術(shù)成功與否及是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，而較少注意體力活動(dòng)問(wèn)題，術(shù)后6個(gè)月大部分患者的化療療程即將結(jié)束或已經(jīng)結(jié)束，逐漸開(kāi)始關(guān)注體力活動(dòng)狀況。隨著時(shí)間的推移，患者病情緩解，逐漸接受了自身的改變，開(kāi)展體力活動(dòng)的積極性增強(qiáng)。護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后1～6個(gè)月的直腸癌永久性造口患者，加強(qiáng)對(duì)其體力活動(dòng)知識(shí)和重要性的宣教，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的體力活動(dòng)習(xí)慣。

3.3研究局限性 本研究為單中心的現(xiàn)狀調(diào)查，樣本量及其代表性有限，可能忽略了其他因素對(duì)直腸癌永久性造口患者的影響，如疲勞、心理狀態(tài)、是否擔(dān)心滲漏、是否接受過(guò)運(yùn)動(dòng)處方(建議)等，今后可開(kāi)展多中心、大樣本的研究，納入其他影響直腸癌永久性造口患者體力活動(dòng)的重要因素。由于缺乏特異性的腸造口患者體力活動(dòng)評(píng)估工具，本研究采用的是普適性的主觀評(píng)估體力活動(dòng)問(wèn)卷，對(duì)造口患者體力活動(dòng)量的評(píng)估準(zhǔn)確性有限，未來(lái)研究中仍有待于開(kāi)發(fā)造口體力活動(dòng)的特異性評(píng)估工具，同時(shí)可結(jié)合客觀工具進(jìn)行綜合評(píng)估。

4 小結(jié)

本研究顯示，45.80%直腸癌永久性造口患者為低水平體力活動(dòng)，僅25.87%患者達(dá)到指南推薦活動(dòng)量，患者體力活動(dòng)狀況不佳，特別是女性、中等收入群體、吸煙及術(shù)后1～6個(gè)月的直腸癌永久性造口患者。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視直腸癌永久性造口患者體力活動(dòng)狀況的評(píng)估，制訂科學(xué)的個(gè)性化體力活動(dòng)處方，提高其體力運(yùn)動(dòng)水平，促進(jìn)身體康復(fù)。