冠心病介入診療患者心理體驗與人文關(guān)懷需求的質(zhì)性研究

何細(xì)飛 程 捷 朱 妍 陶 敏

近年來，冠心病患病率逐年升高，介入治療是冠心病常見的治療方式[1]，而冠心病介入治療患者往往由于醫(yī)療費用高[2]、對疾病和手術(shù)認(rèn)識不足、手術(shù)存在未知的風(fēng)險等原因而出現(xiàn)恐懼、依賴等負(fù)性情緒[3-4]，影響治療過程和術(shù)后康復(fù)[5-6]。人文關(guān)懷是一種主動關(guān)懷人的意愿、意識或責(zé)任，并在具體行動中體現(xiàn)出來的價值觀和態(tài)度[7]。人文關(guān)懷是不良情緒的主要保護(hù)因素之一，有效的人文關(guān)懷能調(diào)動個體積極的心理應(yīng)對能力，改善或消除不良情緒[8]。目前關(guān)于冠心病介入診療患者的人文關(guān)懷需求的研究較少，質(zhì)性研究能夠更好地與介入診療患者共情、互動，并以開放、不帶評判的態(tài)度鼓勵患者對當(dāng)時的心理體驗進(jìn)行描述和分析[9]，從而幫助醫(yī)務(wù)人員從中了解其心理需求。因此本研究旨在了解冠心病介入診療患者的心理體驗及人文關(guān)懷需求，從而構(gòu)建冠心病介入診療患者的護(hù)理人文關(guān)懷方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用立意抽樣法，選擇2018年10-12月武漢市某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科的冠心病介入診療患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。樣本量以信息飽和原則確定。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40周歲以上；能夠用普通話進(jìn)行交流且同意參與訪談的冠心病介入診療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重軀體疾病、精神或意識障礙者。選擇在患者接受介入診療第2天進(jìn)行，共訪談10名患者，平均年齡(64.1±8.2)歲，其他具體情況見表1。

表1 冠心病介入診療患者的一般資料 (n=10)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

根據(jù)研究目的初步制定訪談提綱，與2名患者訪談后調(diào)整訪談提綱，最終確定訪談內(nèi)容，均為開放性問題，包括：①您得知自己患病后的感受和體驗；②請講一下您接受介入診療的感受和體驗；③介入診療前后，醫(yī)護(hù)人員的哪些行為、語言、態(tài)度讓您受到關(guān)懷，請舉例說明；④介入診療前后，醫(yī)護(hù)人員哪些語言、行為、態(tài)度讓您感覺不愉快，請舉例說明；⑤您期望護(hù)士在哪些方面加強對您的關(guān)懷，對此您有什么建議？

每次訪談均是在交談方便、不受干擾的小會議室進(jìn)行，可酌情邀請家屬。調(diào)查對象按S1-S10進(jìn)行編號，訪談時間為30～45 min，每天訪談不超過2人。訪談時，研究者記錄患者的語言及行為、表情。訪談結(jié)束后24h內(nèi)將錄音和筆錄內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文檔。如需要進(jìn)行第2次訪談，研究者需向患者反饋第1次訪談內(nèi)容，對不確定的內(nèi)容進(jìn)行澄清，以提高資料收集的準(zhǔn)確性。

1.2.2 資料分析方法

訪談結(jié)束后，將錄音整理成文字，采用Colaizzi分析法分析資料[10]：①仔細(xì)閱讀錄音和筆錄，充分熟悉資料；②析取有意義的陳述；③編碼反復(fù)出現(xiàn)的觀點，由2名研究者核對并達(dá)成共識，確定242條重要陳述，由此構(gòu)建意義單元22個；④由2名研究者同時進(jìn)行聚類主題，匯集編碼后的觀點；⑤對每個雛形主題進(jìn)行定義和詳細(xì)描述；⑥辨別歸納出相似的觀點，形成主題結(jié)構(gòu)；⑦將產(chǎn)生的主題結(jié)構(gòu)返給研究參與者，進(jìn)行求證，詢問是否捕獲了他們的真實體驗，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。如果有偏悖，研究者必須從第一步開始重新逐步分析。

2 結(jié)果

2.1 冠心病介入診療患者的心理體驗

2.1.1 主題1：介入診療會給患者帶來心理壓力

介入手術(shù)前患者會出現(xiàn)“恐懼、焦慮”等情緒，第1次手術(shù)的患者因不知曉手術(shù)流程會出現(xiàn)恐懼感，而第2、3次手術(shù)的患者，更多是對手術(shù)結(jié)果未知而出現(xiàn)焦慮不安等情緒；另外部分患者會覺得患病是命運的安排，患者會存在一種“無奈”的情緒。S7：“當(dāng)時挺緊張手術(shù)的，就擔(dān)心病情，其他什么沒有想”。S8：“有點著急，不知道要裝幾枚支架”。S10：“我覺得我的運氣不好，畢竟得了這個病，面對這個現(xiàn)實有點無奈，現(xiàn)在命運是掌握在醫(yī)院手里的”。

手術(shù)過程中，患者如果不了解手術(shù)進(jìn)程和是否進(jìn)行順利，會出現(xiàn)恐懼和不確定感。S5：“手術(shù)的時候把眼睛閉上，有點害怕，后來護(hù)士給我介紹一下正在做什么，我感覺好一些”。另外，在導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù)的過程中，患者為配合醫(yī)護(hù)人員的操作，會主動或被動克制生理需求，避免打斷醫(yī)護(hù)人員操作等。S7：“到你們醫(yī)院手術(shù)臺上，就不敢亂動，就聽醫(yī)生的”。S6：“想解小便，就忍一下，怕打斷了他們，要是出錯了怎么辦”。

介入手術(shù)后患者的心理體驗會因手術(shù)結(jié)果的不同而不同，當(dāng)次手術(shù)解決全部病變問題的患者情緒會比較放松，而需再次手術(shù)安放支架的患者心理壓力則相對較大。S9：“手術(shù)后輕松多了，病情解決了，心里就放松了”。S2：“做完手術(shù)就好了啊，精神、心情都好”。S3：“還要裝3個支架，還要幾萬塊錢，哪里有這么多錢”。

2.1.2 主題2：對家人的愧疚和依賴

當(dāng)患者需要行介入治療時，需依靠更多社會資源和外界幫助以應(yīng)對“做手術(shù)”的突發(fā)狀況，處于相對弱勢地位，而首先調(diào)動的就是來自家庭的情感、金錢支持，因此患者會對家人產(chǎn)生依賴情緒，部分患者會因依賴而產(chǎn)生愧疚感。S4：“60、70歲的命，哪里還這值錢，好嚇人！我要是手術(shù)后走了，還有人指責(zé)我，大把大把把錢浪費了。我得病對孩子壓力太大，對不起孩子啊”。S9：“我生病(要做手術(shù))了，還要老伴來照顧我，家里遠(yuǎn)，太麻煩了”。

2.1.3 主題3：手術(shù)帶來巨大的經(jīng)濟壓力

冠心病患者行介入治療費用高，部分患者存在巨大的經(jīng)濟壓力，特別是來自農(nóng)村及家中子女尚未結(jié)婚的家庭。S3：“作為農(nóng)村人，我很著急，家里沒錢(做手術(shù))，不想給孩子留太大的債務(wù)負(fù)擔(dān)”。S6：“聽說手術(shù)前要交5萬塊，我嚇得心里有些慌，家里兒子沒結(jié)婚，錢都用了怎么辦”。S4：“聽說做了手術(shù)還要每天吃藥，像我們農(nóng)村人哪有這個條件，唉”。

2.1.4 主題4：對醫(yī)護(hù)人員的信任

在手術(shù)風(fēng)險告知過程中，醫(yī)護(hù)人員以專業(yè)知識和態(tài)度進(jìn)行宣教，能給患者帶來信任感。S2：“醫(yī)生很負(fù)責(zé)的，手術(shù)前檢查仔細(xì)，交待得很清楚，還給手術(shù)視頻讓我們看，我們了解很多”。S1：“這里的醫(yī)生護(hù)士讓人很放心，我已經(jīng)是第2次來了。病人來到醫(yī)院就聽醫(yī)生的，相信醫(yī)生”。S10：“到了大醫(yī)院我就放心了，他們很規(guī)范，有什么事情隨時都有醫(yī)生在”。

2.2 冠心病行介入治療患者的人文關(guān)懷需求

2.2.1 主題1：合適的稱呼，平等溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系

對于人文關(guān)懷需求而言，介入手術(shù)患者提到合適稱呼，平等溝通，會讓他們感受到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，建立類似“朋友”的醫(yī)患關(guān)系，容易更加從容地配合手術(shù)。S5：“叫阿姨、婆婆都可以，有了稱呼感覺好一些”。S10：“我認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是這樣，要有親近感，態(tài)度親和，互相交流，把手術(shù)問題說清楚說明白?；颊咝枰@種安慰，這種親近，畢竟這么大的手術(shù)，這樣能消除(我的)擔(dān)心，消除恐懼”。S8：“尤其感動，曾教授叫我老金，(感覺)把我當(dāng)同志，當(dāng)老者，像熟人一樣稱呼，很親切”。

2.2.2 主題2：始終以患者為中心，尊重患者并及時、主動地告知

很多介入手術(shù)患者提到護(hù)士雖然很忙，患者有需求提出時，護(hù)士都能很快響應(yīng)，但主動告知與自我介紹會給患者帶來更好的人文關(guān)懷體驗。S4：“護(hù)士做好本職，沒有別的，這里的(護(hù)士)隨叫隨到，評價算是好的”“主動介紹自己肯定更好一些”。S7：“老百姓有這個待遇就行，但是如果更主動些肯定更好啊”。S5：“介入手術(shù)前，護(hù)士提前告訴我手術(shù)安排及注意事項，我心里就有底了，提前都有準(zhǔn)備”。S1：“有劉護(hù)士說，今天我管你，有什么事情告訴我，馬上給你辦，我在住院期間印象最深的就是劉護(hù)士”“做(手術(shù))的時候，馬上把我夫人和兒子叫過來，跟他們講，你看多好，整個做(手術(shù))的過程中，心情很愉悅”。

2.2.3 主題3：專業(yè)的技術(shù)和主動關(guān)心的態(tài)度

手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)靜的態(tài)度和專業(yè)的處理能夠穩(wěn)定患者情緒，適當(dāng)?shù)嘏c患者交流手術(shù)進(jìn)度，能減輕患者焦慮，同時與患者交流也能分散患者注意力，避免過多關(guān)注術(shù)中不適。S1：“手術(shù)過程中，醫(yī)生需要拿東西，護(hù)士都會重復(fù)一遍，他們都很認(rèn)真”。S3：“剛開始叫我進(jìn)去的時候，很緊張，特別緊張，我抖得很厲害，一直不敢看他，他一邊跟我聊天，一邊做(手術(shù))，叫我不要害怕，(手術(shù))做好才跟我說，穩(wěn)定了我的情緒”。

3 討論

3.1 介入手術(shù)前后更好地告知和授權(quán)能降低手術(shù)帶來的不確定感，減緩患者恐懼

受到文化程度、職業(yè)等限制，首次手術(shù)患者不知曉手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，潛意識認(rèn)為手術(shù)是高危險性，受沖擊較大；而非首次手術(shù)患者更多擔(dān)心手術(shù)的結(jié)果(是否需要再裝支架等)，患者如只能被動接受家屬或者醫(yī)生建議，而對手術(shù)沒有正確的認(rèn)知和應(yīng)對方式，會加劇軀體不適癥狀[11]。這提示在后期的工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到更好的授權(quán)和告知[12]，以專業(yè)的知識及時對患者進(jìn)行術(shù)前宣教，授權(quán)給患者，增加與患者的互動，建立信任感，將手術(shù)治療的風(fēng)險分散；另一方面，授權(quán)和告知能幫助患者更快適應(yīng)角色，最大程度地降低手術(shù)帶來的不確定感，從而減緩患者的恐懼[13]。

3.2 適時主動詢問、關(guān)懷，關(guān)注介入診療過程中患者的不適

介入診療過程中，患者全程處于清醒狀態(tài)，會出現(xiàn)恐懼和不確定感；另外患者為避免打斷醫(yī)護(hù)人員操作，主動或被動地隱瞞不適癥狀，如患者沒有專業(yè)背景，將不能判斷不適癥狀是否由病情變化引起，最終導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時預(yù)判。

因此介入診療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動地對患者進(jìn)行人文關(guān)懷，主動詢問患者是否存在不適，及時進(jìn)行溝通與處理，轉(zhuǎn)移患者的注意力，幫助患者將應(yīng)對方式由“恐懼、不確定”變?yōu)椤胺e極主動”。

3.3 醫(yī)務(wù)人員主動自我介紹、合適稱呼患者、非語言接觸有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而提升患者人文關(guān)懷體驗

建立類似“朋友”的醫(yī)患關(guān)系，會讓患者感受到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心。有研究[14]表明，這種醫(yī)患之間的親近感能夠消除他們的擔(dān)心和恐懼[14]。建立親近感的途徑主要有：(1)主動的自我介紹，表達(dá)對患者的尊重、重視，通過介紹“我是您的責(zé)任護(hù)士”建立一種契約感和合作關(guān)系，方便患者在遇到困難時及時求助。(2)選擇合適的稱呼，例如“老金”等稱呼，既尊重了患者的常用稱謂，也拉近了醫(yī)患之間的距離，增加親近感。(3)朋友之間的肢體動作，例如輕拍患者的肩膀，在手術(shù)過程中，握住患者的手以示鼓勵，微笑的表情，表達(dá)善意友好的態(tài)度，有助于建立良好的溝通關(guān)系，為患者提供心理支持。

3.4 幫助患者建立家庭支持，可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，更好配合手術(shù)

肖水源[15]的社會支持理論中提到，社會支持來源于主觀支持(情感支持等)、客觀支持(金錢支持等)和對支持的利用度3方面，家屬能夠通過關(guān)心患者，給予患者情感支持改善應(yīng)對方式，從而減輕患者的不適癥狀、改善患者情緒。

手術(shù)患者面臨巨大的經(jīng)濟壓力，會出現(xiàn)對家人的愧疚和依賴，如果不能及時的引導(dǎo)和處理，會讓患者覺得孤立無援。當(dāng)發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)較重的患者時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動與患者家屬溝通，讓患者家屬意識到家人對于患者進(jìn)行支持的重要性[16]。鼓勵患者家屬對患者進(jìn)行勸說，配合后續(xù)治療。對于經(jīng)濟壓力較大的患者，告知醫(yī)保的使用流程，幫助減輕一部分經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。訪談過程中有1例患者剛開始拒絕手術(shù)，后經(jīng)家屬勸說才同意手術(shù)，她說到“后來女兒說，錢存著，人不在，有什么用”“聽說有醫(yī)保，辦了之后能夠報銷一部分，心里不那么慌了”。

4 結(jié)論

冠心病介入診療患者會因手術(shù)結(jié)果的不確定性出現(xiàn)恐懼、無奈、經(jīng)濟壓力大等心理負(fù)擔(dān)，并與軀體癥狀相互作用，直接影響患者診療效果和康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備良好的專業(yè)技術(shù)及積極認(rèn)真的工作態(tài)度，主動介紹相關(guān)介入診療知識和患者配合要點，讓患者建立信任感，增加其安全感。在介入治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時主動告知手術(shù)進(jìn)展，取得患者配合，全程主動關(guān)注患者的軀體不適及心理變化，必要時與家屬溝通患者術(shù)中情況，及時告知?？傊?，介入診療患者對人文關(guān)懷需求大，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時給予關(guān)注及主動關(guān)懷。