循證護理在老年髖部脆性骨折患者墜積性肺炎護理中的應用效果

董曉燕 陶貴彥 張 莉 趙 娟

髖部脆性骨折多見于老年人，致殘致死率高，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，已成為全球公共衛(wèi)生關(guān)注的問題[1]。老年患者由于年齡大、合并基礎疾病多、排痰不暢、免疫力低、臥床等原因易并發(fā)墜積性肺炎[2]，而墜積性肺炎影響患者預后。有報道[3]顯示，老年髖部骨折術(shù)后死亡病例中有17.9%是由于肺炎所致。循證護理是以臨床護理問題為出發(fā)點，用證據(jù)解決臨床護理問題的新型護理模式。與基于經(jīng)驗的常規(guī)護理相比，循證護理基于證據(jù)，更加注重服務對象的最終結(jié)局，能為患者提供最佳的護理方案[4]，特別是以循證醫(yī)學證據(jù)為支持的加速康復外科在骨科的廣泛應用，減少了骨科手術(shù)患者圍術(shù)期應激反應和術(shù)后并發(fā)癥[5]。為了有效預防老年髖部脆性骨折患者墜積性肺炎的發(fā)生，我院對65例老年脆性骨折行股骨頭置換術(shù)的患者實施循證護理干預，取得了明顯效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2019年5月入住我院的130例老年脆性骨折行股骨頭置換術(shù)的患者為研究對象。納入標準：年齡≥65歲；影像學及骨密度檢查確診為單側(cè)股骨頸脆性骨折；無精神認知障礙，能夠配合完成治療護理。排除標準：患有嚴重感染性疾?。挥蟹谓Y(jié)核病史。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各65例。2組性別、年齡、BMI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組實行常規(guī)護理，包括術(shù)前健康宣教和術(shù)前準備，術(shù)后生命體征監(jiān)測，常規(guī)翻身叩背；術(shù)后6 h給予患者高蛋白、高能量，低糖、低脂食物等飲食護理；術(shù)后囑患者去枕平臥6 h，第2天行股四頭肌及臀肌收縮，足趾屈、背伸等活動，第3、4天開始鼓勵患者下床，給予常規(guī)呼吸功能訓練、刷牙及生理鹽水漱口等呼吸道管理。研究組實施實施循證護理干預。

1.2.1 成立循證小組

成立由骨科護士長擔任組長的循證護理小組，其中副主任護師1名，主管護士3名，護士1名。邀請醫(yī)院循證醫(yī)學中心資深老師進行業(yè)務指導，小組成員統(tǒng)一參加培訓并通過考核后方可實施護理干預。

1.2.2 提出問題

墜積性肺炎是一種常見的醫(yī)院獲得性肺炎，老年患者是墜積性肺炎的易感人群，其發(fā)病的原因主要包括器官退化、免疫力低、臥床以及排痰不暢。基于文獻及臨床經(jīng)驗，提出問題：采取哪些護理措施可以減少或避免墜積性肺炎的危險因素？

1.2.3 文獻檢索及整理

根據(jù)循證醫(yī)學的PICO原則，對臨床問題進行構(gòu)建。P(對象):行股骨頭置換術(shù)的老年股骨頸脆性骨折患者。I(干預)：墜積性肺炎的預防護理。C(對照)：常規(guī)護理。O(預后):循證護理干預對預防墜積性肺炎的應用效果。根據(jù)PICO所列的循證問題進行文獻檢索，根據(jù)JBI2014版證據(jù)分級標準[6]對文獻進行評價，最終納入文獻15篇，將文獻證據(jù)與臨床經(jīng)驗相結(jié)合形成統(tǒng)一的護理最佳證據(jù)。納入文獻中類實驗性文獻8篇[7-14](2級)，觀察分析性文獻3篇[15-17](3級)，觀察描述性文獻1篇[18](4級)，專家意見、基礎研究3篇[5，19-20](5級)。

1.2.4 循證支持及實踐

1.2.4.1 飲食護理

(1)循證依據(jù)。老年患者腸胃功能減退、體質(zhì)弱、機體能量不足，術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，且術(shù)后6 h方可進食，這些常規(guī)飲食管理會導致老年患者因長時間的禁飲、禁食機體能量進一步不足，從而可能導致患者離床時間延緩、感染風險增加。有報道[18]術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h飲水150 mL能夠降低患者口渴、饑餓感及腹脹的發(fā)生。(2)護理措施：術(shù)前根據(jù)BMI、血清白蛋白等指標對患者進行營養(yǎng)評估，指導患者進食富含高蛋白及鐵的食物，食欲不佳的患者給予助消化藥[20]，對于BMI<18.5或血清白蛋白<30 g/L的患者要給予術(shù)前營養(yǎng)支持[5,20]。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h飲用150 mL 12.5%碳水化合物飲品[5]，術(shù)后2 h若患者無惡心、嘔吐，可飲溫開水200 mL，逐漸過渡到流質(zhì)和半流質(zhì)食物。

1.2.4.2 疼痛和睡眠管理

(1)循證依據(jù)。疼痛是骨科患者最常見的臨床癥狀，疼痛會影響睡眠，且疼痛和睡眠質(zhì)量又會影響患者身體康復，有效的鎮(zhèn)痛有利于患者早期下床活動和功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。疼痛健康教育對鎮(zhèn)痛至關(guān)重要，可以使患者消除對疼痛的恐懼，對需要藥物鎮(zhèn)痛的患者不推薦術(shù)前給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物[5]，必要時可用塞來昔布等選擇性COX-2抑制劑類藥[17,20]。術(shù)后疼痛管理措施包括放松療法、抬高患肢等非藥物方式[20]及糖皮質(zhì)激素加選擇性COX-2抑制劑等非甾體藥物鎮(zhèn)痛[16]。(2)護理措施。入院后護理人員即對患者進行疼痛及睡眠健康管理，鼓勵患者積極參與到疼痛、睡眠管理中來；遵循“評估-鎮(zhèn)痛-再評估”的原則，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[21]持續(xù)對疼痛狀況進行評估。采取預防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛，即術(shù)前3天、術(shù)后 1周內(nèi)遵醫(yī)囑口服塞來昔布，VAS評分≥4分時口服塞來昔布聯(lián)合肌內(nèi)注射帕瑞昔布或靜脈滴注氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛；同時協(xié)助患者抬高患肢，夜間休息時保持髖關(guān)節(jié)制動。

1.2.4.3 體位管理及功能鍛煉

(1)循證依據(jù)。體位干預可以有效減少圍術(shù)期患者的肺部感染[11]。查閱文獻，術(shù)后抬高床頭30°和每4 h翻身1次比傳統(tǒng)的抬高床頭30～45°、每 2～3 h翻身1次更易于護理人員實施、效果更好[10，13]。蘇惠清等[13]報道床頭抬高30°比抬高45°能夠顯著降低呼吸機相關(guān)性肺炎和誤吸的發(fā)生風險，而且患者的舒適感更強；倪敏等[10]報道每4 h翻身1次和每2 h翻身1次對肺部感染無明顯影響，但每4 h翻身1次能夠保證患者充足的睡眠和休息。指南[5]及共識[20]均認為術(shù)前積極功能鍛煉有利于減輕疼痛，術(shù)后功能鍛煉及早期下床能夠降低手術(shù)應激反應，減少肺部感染等并發(fā)癥[5，20]。(2)護理措施?；颊呷朐汉螅t(yī)護人員為其制定個體化功能鍛煉計劃，并通過示范、視頻播放等方式講解圍術(shù)期功能的鍛煉方法及術(shù)后鍛煉輔助用具的使用方法，并指導患者行踝泵和股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后臥床休息期間每4 h給予1次翻身拍背，術(shù)當日搖高床頭至30°；指導患者行踝泵、股四頭肌長收縮和直腿抬高練習，每組動作5～10次，3次/d。術(shù)后第2天，繼續(xù)上述練習并坐位練習被動屈髖屈膝活動，屈曲5 s后放松，若無不適可協(xié)助患者離床坐，每次40 min,逐漸增加時長；耐受的患者可嘗試輔助床邊站立[11]，第1次站立時長控制在15 min左右或患者感覺舒適的時長。術(shù)后第3天，指導患者在助行器輔助下室內(nèi)行走。離床活動遵循“床邊站立-床邊走-走廊上走”的順序開展[12]。

1.2.4.4 呼吸訓練

(1)循證依據(jù)。老年患者呼吸肌力減弱，咳嗽反射下降，加之疼痛、手術(shù)活動受限等導致分泌物滯留肺底，易并發(fā)肺部感染[8]。加速康復外科指南[5]認為，對有肺部潛在并發(fā)癥的患者應當在術(shù)前就開始呼吸系統(tǒng)管理。對高齡患者進行呼吸訓練應先從低負荷、低強度開始[8，14]，根據(jù)患者病情和個體耐受情況，選擇舒適、有效的訓練方法。(2)護理措施。入院后，指導患者進行擴胸運動、腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球、有效咳嗽訓練，術(shù)后繼續(xù)指導患者進行上述呼吸訓練。若患者對上述訓練主動性不強，可指導患者進行三球儀負荷訓練器行深呼吸訓練。有研究[14]顯示，呼吸訓練器簡單易學，患者依從性高。對于排痰困難的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，肋膈輔助咳嗽。

1.2.4.5 口腔護理

(1)循證依據(jù)。口腔護理既可保持口腔清潔、濕潤，又可減少病原微生物在口咽部的生長繁殖和下移，降低肺部感染風險[15]。夏立平等[19]報道國外使用最多的口腔護理液是氯己定。王楠等[9]的研究證明，在預防ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎中采用刷牙后氯己定護理液漱口比傳統(tǒng)的生理鹽水漱口效果更好。(2)護理措施。術(shù)前及術(shù)后正常進食期間囑患者三餐后刷牙，然后用0.12%葡萄糖氯己定護理液漱口，術(shù)后進流食期間每餐后依次用溫開水、氯己定護理液漱口；對于術(shù)后留置胃管的患者用氯己定棉球行口唇濕潤及口腔擦洗；禁食期間由于唾液分泌減少，口腔pH值發(fā)生變化，利于微生物繁殖生長，此類患者用0.12%葡萄糖氯己定護理液含漱2～3 min，利于清潔。

1.3 評價指標

比較2組患者干預前及干預1周后血清紅細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等炎癥因子水平[21]，墜積性肺炎的發(fā)生率及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組炎癥因子水平比較

干預前，2組WBC、CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預后研究組WBC、CRP、PCT水平均低于對照組。見表2。

表2 2組血清炎癥因子水平比較分)

2.2 2組墜積性肺炎的發(fā)生率及住院天數(shù)比較

研究組墜積性肺炎的發(fā)生率低于對照組，住院天數(shù)短于對照組。見表3。

表3 2組墜積性肺炎發(fā)生率及住院天數(shù)比較

3 討論

3.1 循證護理在預防老年髖部脆性骨折患者墜積性肺炎中的臨床意義

墜積性肺炎的常規(guī)預防護理措施包括深呼吸、咳嗽訓練、定時拍背[22]，但這些措施的預防效果并不理想[23]。循證護理是護理人員在患者自愿的基礎上，把經(jīng)實踐證明有價值的護理證據(jù)作為臨床護理決策依據(jù)的過程。循證護理倡導護理人員開展研究，重視對證據(jù)的評價，這種基于證據(jù)的護理模式為提高老年患者護理質(zhì)量奠定了堅實的基礎[4]。本研究運用循證護理理念尋找預防老年脆性骨折行股骨頭置換術(shù)患者墜積性肺炎的最佳護理證據(jù)，確保了護理措施的有效性。

3.2 循證護理有效降低了血清炎癥因子水平

WBC、CRP、PCT等都是能夠反應機體感染情況、免疫功能及治療效果的炎癥因子[24]。干預后，研究組血清WBC、CRP、PCT水平均低于對照組，說明研究組體內(nèi)炎癥反應低于對照組。本研究循證護理方案中縮短了術(shù)前、術(shù)后禁食水時間，避免了因長時間禁食水導致患者機體能量不足，并可加速術(shù)后腸道功能恢復；疼痛管理和早期功能鍛煉促進了患者盡早下床；口腔護理和體位管理利于殺滅和清除口咽部病原微生物，防止致病菌下移致肺部感染。上述措施均利于減少機體炎性反應，加速患者康復進程，從而降低了血清炎癥因子水平。

3.3 循證護理有效降低了墜積性肺炎的發(fā)生率

通過縮短術(shù)前禁飲、禁食時間及術(shù)后進食時間，減少了傳統(tǒng)飲食管理給患者帶來的口渴、饑餓、低血糖等不適，改善了患者營養(yǎng)狀況，提高了免疫力；通過實施全流程疼痛和睡眠管理、呼吸系統(tǒng)管理、功能鍛煉等有循證證據(jù)的加速康復護理措施，減少或避免了墜積性肺炎發(fā)生的危險因素。研究組墜積性肺炎發(fā)生率低于對照組；住院時間顯著短于對照組。

綜上所述，應用循證的方法構(gòu)建預防老年髖部脆性骨折墜積性肺炎護理模式并應用于臨床實踐，能夠加速患者康復，降低墜積性肺炎的發(fā)生率。由于墜積性肺炎的病因復雜，加之本研究的樣本數(shù)量有限、骨折及手術(shù)類型單一，研究結(jié)果難免存在偏倚，在臨床護理實踐中應不拘泥于上述方法，通過全面、系統(tǒng)的循證構(gòu)建針對性的護理措施預防墜積性肺炎的發(fā)生，加速患者康復。