低價(jià)藥政策對(duì)低價(jià)藥品價(jià)格的影響評(píng)估*

劉生元，閆抗抗，葉丹，張雨晨，陳月，王寧生，袁懷霞，馮變玲

(1.西安交通大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，西安 710061；2.西北大學(xué)附屬醫(yī)院/西安市第三醫(yī)院藥劑科，西安 710018；3.西安市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，西安 710021)

近年來(lái)，隨著藥品原材料價(jià)格、人力成本、運(yùn)輸成本等上升，藥品生產(chǎn)成本也逐漸上漲[1]，但是，由于藥品銷(xiāo)售價(jià)格被限制，使藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤(rùn)被不斷壓縮，最終導(dǎo)致一些價(jià)格低廉藥品出現(xiàn)短缺或停產(chǎn)[2-4]。藥品短缺可能會(huì)導(dǎo)致急需手術(shù)被迫推遲、治療延誤、患者死亡等情況發(fā)生[5]。因此，為保障低價(jià)藥品的正常供應(yīng)，2014年4月26日國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2014〕856號(hào))，制定低價(jià)藥品清單和日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。2015年9月陜西省原衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布關(guān)于低價(jià)藥品的采購(gòu)管理通知[6](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)，并于2016年5月發(fā)布陜西省低價(jià)藥品目錄清單，規(guī)定清單中的低價(jià)藥品取消政府最高限價(jià)，其采購(gòu)價(jià)格由生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)生產(chǎn)成本和市場(chǎng)供需以及實(shí)際競(jìng)爭(zhēng)狀況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，自此陜西省正式執(zhí)行低價(jià)藥品取消最高限價(jià)政策(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“低價(jià)藥政策”)。低價(jià)藥政策在一定程度上緩解了藥品短缺問(wèn)題[7-8]，但是，近幾年部分低價(jià)藥品的價(jià)格出現(xiàn)頻繁上漲和大幅上漲的情況[9-10]，這可能會(huì)帶來(lái)新的藥品供應(yīng)問(wèn)題以及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。因此本研究通過(guò)分析某三甲醫(yī)院低價(jià)藥價(jià)格的變化趨勢(shì)，探索低價(jià)藥政策對(duì)低價(jià)藥品價(jià)格的影響，為進(jìn)一步完善我國(guó)藥品價(jià)格的形成機(jī)制提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取陜西省內(nèi)一家三級(jí)甲等綜合公立醫(yī)院，該醫(yī)院低價(jià)藥品采購(gòu)價(jià)格是按照《通知》要求，與藥品生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)自主議價(jià)的方式確定采購(gòu)價(jià)格，并執(zhí)行掛網(wǎng)采購(gòu)。經(jīng)與陜西省內(nèi)多家具有一定規(guī)模的藥品配送企業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，醫(yī)院確定低價(jià)藥品采購(gòu)價(jià)格的方式往往以生產(chǎn)企業(yè)出具的“藥品價(jià)格調(diào)整通知單”和本省或其他省市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該藥品的銷(xiāo)售價(jià)格證明為參考依據(jù)來(lái)確定采購(gòu)價(jià)格，這種確定藥品采購(gòu)價(jià)格的方式，使陜西省內(nèi)大部分三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一藥品的采購(gòu)價(jià)格基本保持一致，因此本研究所選取的該醫(yī)院低價(jià)藥品價(jià)格變化趨勢(shì)，可代表陜西省其他醫(yī)院低價(jià)藥的價(jià)格變化情況。

1.2數(shù)據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)陜西省原衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的低價(jià)藥品目錄清單從該醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)調(diào)取2015年1月—2019年9月所有低價(jià)藥品的入庫(kù)信息(藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家、采購(gòu)價(jià)格、入庫(kù)時(shí)間等)，數(shù)據(jù)由雙人整理、錄入、核對(duì)。排除因采購(gòu)中斷、劑型調(diào)整、規(guī)格更換等原因造成數(shù)據(jù)不全以及連續(xù)兩個(gè)季度或更長(zhǎng)時(shí)間未采購(gòu)的藥品。

1.3研究方法 以每季度為時(shí)間單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若某一季度內(nèi)某藥品的價(jià)格發(fā)生變化則以變價(jià)后的價(jià)格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；若某一季度某藥品無(wú)采購(gòu)記錄，則視該藥品采購(gòu)價(jià)格與上一季度一致。2016年第2季度定為低價(jià)藥政策落地實(shí)施時(shí)間，2015年第1季度—2016年第2季度為低價(jià)藥政策實(shí)施前，2016年第3季度—2019年第3季度定為低價(jià)藥政策實(shí)施后；另外，為了深入研究低價(jià)藥政策實(shí)施過(guò)程中其他藥品采購(gòu)政策對(duì)低價(jià)藥品價(jià)格的影響，將2017年7月(2017年第3季度)在陜西省西安市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品采購(gòu)“兩票制”政策的時(shí)間定位“兩票制”政策實(shí)施時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1基本情況 該院共有低價(jià)藥品121個(gè)，剔除數(shù)據(jù)不全藥品29個(gè)，最終獲得數(shù)據(jù)完整的低價(jià)藥品92個(gè)，其中口服劑型54個(gè)，注射劑型36個(gè)，外用劑型2個(gè)。在研究期間發(fā)生價(jià)格上漲藥品71個(gè)，占77.17%。其中，同一藥品漲價(jià)次數(shù)超過(guò)3次33個(gè)，占總調(diào)價(jià)次數(shù)46.47%，并且2015年至2018年每年價(jià)格上漲的藥品數(shù)量也在逐漸增加。見(jiàn)表1。

表1 該院低價(jià)藥品基本分布情況

2.2低價(jià)藥品價(jià)格變化趨勢(shì) 以2015年第一季度平均價(jià)格作為基數(shù)，分析每季度全部低價(jià)藥品的平均價(jià)格增長(zhǎng)幅度，計(jì)算公式如下：

Rn=(Pn-P1)/P1×100%

Rn表示第n季度全部低價(jià)藥平均價(jià)格的增長(zhǎng)幅度，P1表示2015年第1季度全部低價(jià)藥品平均價(jià)格，Pn表示第n季度全部低價(jià)藥品的平均價(jià)格。分析發(fā)現(xiàn)從2015年第1季度—2019年第3季度低價(jià)藥品平均價(jià)格呈逐漸上漲的趨勢(shì)；低價(jià)藥政策實(shí)施前平均價(jià)格略有上漲，低價(jià)藥政策實(shí)施前一季度平均價(jià)格漲幅為12.7%，價(jià)格增漲速度緩慢；低價(jià)藥政策實(shí)施后藥品平均價(jià)格增長(zhǎng)速度開(kāi)始明顯加快，到2019年第3季度低價(jià)藥平均價(jià)格漲幅達(dá)211.4%，并且這種價(jià)格上漲的趨勢(shì)一直在持續(xù)。見(jiàn)圖1。

圖1 該院低價(jià)藥品平均價(jià)格增長(zhǎng)趨勢(shì)

進(jìn)一步分析注射劑型和口服劑型平均價(jià)格的上漲情況，發(fā)現(xiàn)低價(jià)藥政策實(shí)施至2017年7月，即“兩票制”政策實(shí)施前，注射劑型和口服劑型平均價(jià)格增漲幅度基本保持一致，但是在 “兩票制”政策實(shí)施后，注射劑型的價(jià)格增漲幅度明顯加快，“兩票制”政策實(shí)施至2019年第3季度注射劑型平均價(jià)格漲幅由64.65%上漲至757.33%；而口服劑型平均價(jià)格漲幅，稍有放緩趨勢(shì)，平均價(jià)格漲幅由69.53%上漲至142.76%。見(jiàn)圖2。

圖2 該院注射劑型和口服劑型低價(jià)藥品平均價(jià)格變化趨勢(shì)

以2015年第1季度藥品平均價(jià)格為基數(shù)，對(duì)71個(gè)價(jià)格上漲低價(jià)藥品按價(jià)格區(qū)間進(jìn)行分布，發(fā)現(xiàn)在71個(gè)低價(jià)藥品中，價(jià)格在0～0.99元藥品33個(gè)，占46.68%；價(jià)格在1～2.99元15個(gè)，占21.13%；價(jià)格>3元藥品合計(jì)32個(gè)，占32.39；其中，價(jià)格在0～0.99元藥品平均價(jià)格漲幅最大，漲幅達(dá)1326.45%。見(jiàn)表2。

表2 該院71個(gè)低價(jià)藥品價(jià)格區(qū)間分布及平均價(jià)格增長(zhǎng)幅度

2.3價(jià)格漲幅排名前20位低價(jià)藥品分析

2.3.1價(jià)格漲幅排名前20位低價(jià)藥品基本情況 價(jià)格漲幅排名前20位低價(jià)藥品中注射劑型8個(gè)，口服劑型12個(gè)；價(jià)格漲幅超過(guò)1000.00%藥品有8個(gè)，其中注射劑型7個(gè)，口服劑型1個(gè)，價(jià)格漲幅最大的藥品為鹽酸利多卡因注射液，漲價(jià)幅度達(dá)10929.41%；并且這8個(gè)藥品在2015年第1季度的價(jià)格都較低，采購(gòu)價(jià)格在0.34～3.04元。見(jiàn)表3。

2.3.2價(jià)格漲幅排名前20位低價(jià)藥品的供應(yīng)情況 通過(guò)陜西省藥械集中采購(gòu)平臺(tái)和具有一定規(guī)模的藥品配送企業(yè)，調(diào)查價(jià)格漲幅排名前20位低價(jià)藥品保障供應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)有6個(gè)藥品可保障供應(yīng)生產(chǎn)企業(yè)為3或4家，有5個(gè)藥品可保障供應(yīng)生產(chǎn)企業(yè)為2家，有9個(gè)藥品僅1家生產(chǎn)企業(yè)可保障供應(yīng)。這9個(gè)藥品分別是丙酸睪酮注射液、氫溴酸東莨菪堿注射液、氟哌利多注射液、硝酸甘油片、異煙肼片、別嘌醇片、硫酸沙丁胺醇片、奮乃靜片、地高辛片。

2.4低價(jià)藥品價(jià)格上漲原因調(diào)查 調(diào)查整理由藥品生產(chǎn)企業(yè)出具的該院價(jià)格漲幅排名前20位低價(jià)藥品的“藥品價(jià)格調(diào)整通知單”，根據(jù)通知單中所列價(jià)格上漲的原因?qū)r(jià)格上漲原因分為：原材料價(jià)格上漲、人工和運(yùn)輸成本價(jià)格上漲、包裝采購(gòu)價(jià)格上漲、輔料價(jià)格上漲、解決環(huán)境保護(hù)等問(wèn)題價(jià)格上漲。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)該院價(jià)格漲幅排名前20位低價(jià)藥品中原材料價(jià)格上漲是導(dǎo)致低價(jià)藥品價(jià)格上漲的主要原因，20個(gè)藥品中有19個(gè)藥品價(jià)格上漲與原材料價(jià)格上漲有關(guān)。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1最高限價(jià)政策導(dǎo)致藥品價(jià)格“虛低” 低價(jià)藥政策實(shí)施前，該院的92個(gè)低價(jià)藥品中有22個(gè)藥品出現(xiàn)價(jià)格小幅上漲的情況，這與低價(jià)藥政策實(shí)施前藥品采購(gòu)價(jià)格長(zhǎng)期執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)或政府最高限價(jià)的政策有關(guān)，該政策背離市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展的規(guī)律，在藥品原材

表3 該院價(jià)格漲幅前20位低價(jià)藥品

表4 該院價(jià)格漲幅前20位低價(jià)藥品的價(jià)格上漲原因

料、人工運(yùn)輸?shù)壬a(chǎn)成本大幅上漲的情況下，因藥品價(jià)格約束使生產(chǎn)企業(yè)的利潤(rùn)被不斷壓縮，導(dǎo)致部分價(jià)格低廉的藥品出現(xiàn)價(jià)格“虛低”現(xiàn)象[12-14]。

3.2低價(jià)藥政策實(shí)施后藥價(jià)總體呈現(xiàn)上漲趨勢(shì) 通過(guò)分析該院數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在低價(jià)藥政策實(shí)施后，低價(jià)藥品價(jià)格出現(xiàn)明顯上漲趨勢(shì)，2015年第1季度至2019年第3季度平均價(jià)格漲幅達(dá)211.4%；其中，注射劑型價(jià)格漲幅最大，為757.33%，口服劑型價(jià)格漲幅為142.76%，并且這種上漲趨勢(shì)一直在持續(xù)；這種價(jià)格持續(xù)上漲的情況與HU等[15]關(guān)于“急搶救、婦科非專(zhuān)利、兒科非專(zhuān)利藥品在實(shí)施藥價(jià)改革后價(jià)格變化情況”的研究結(jié)論一致，同時(shí)此結(jié)果也與我國(guó)北京、湖北、山東等其他省市關(guān)于低價(jià)藥政策實(shí)施后的低價(jià)藥品價(jià)格變化情況的相關(guān)研究結(jié)論保持一致[9-10，16-18]。

3.3“兩票制”政策可能加速藥品價(jià)格的持續(xù)上漲 藥品采購(gòu)“兩票制”政策實(shí)施后，注射液劑型平均價(jià)格漲幅由實(shí)施前62.96%上漲至757.33%，說(shuō)明藥品采購(gòu)“兩票制”政策加速了注射劑型藥品價(jià)格的上漲[10，19]，這可能會(huì)沖擊到一些市場(chǎng)用量較小、價(jià)格偏低、生產(chǎn)品種單一的部分中小生產(chǎn)企業(yè)原有的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)模式[20]，使得藥品生產(chǎn)企業(yè)需通過(guò)藥價(jià)上漲來(lái)確保藥品采購(gòu)“兩票制”政策的執(zhí)行。

3.4低價(jià)藥政策可能會(huì)引發(fā)新的藥品供應(yīng)問(wèn)題 分析該院價(jià)格漲幅前20位低價(jià)藥品，發(fā)現(xiàn)有9個(gè)藥品在陜西省內(nèi)僅1家生產(chǎn)企業(yè)可保障供應(yīng)，其中包括異煙肼片、硝酸甘油片、別嘌醇片、地高辛片等曾多次出現(xiàn)過(guò)短缺情況[21-22]，說(shuō)明實(shí)施低價(jià)藥政策后部分藥品仍然存在生產(chǎn)不積極、獨(dú)家生產(chǎn)的情況?；蛘呷∠罡呦迌r(jià)后加劇藥品銷(xiāo)售渠道壟斷、藥品原材料壟斷的發(fā)生，在得不到有效監(jiān)管的情況下，取消低價(jià)藥最高限價(jià)政策可能還會(huì)引發(fā)藥品短缺問(wèn)題。另外，自低價(jià)藥政策實(shí)施后藥品平均價(jià)格上漲的趨勢(shì)一直在持續(xù)，該院低價(jià)藥品平均價(jià)格由低價(jià)藥政策實(shí)施前5.30元上漲至2019年第3季度的14.64元，價(jià)格漲幅176.2%，這種低價(jià)藥品價(jià)格持續(xù)上漲的趨勢(shì)可能會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5政策建議 重點(diǎn)關(guān)注大幅漲價(jià)、頻繁漲價(jià)的藥品。低價(jià)藥政策的目的是保障群眾用藥，但是藥品漲價(jià)幅度過(guò)大過(guò)頻，可能增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議政府部門(mén)加強(qiáng)對(duì)違規(guī)漲價(jià)、非正常漲價(jià)藥品的監(jiān)督力度，采取公開(kāi)曝光、撤銷(xiāo)掛網(wǎng)、拉入失信黑名單等措施遏制藥價(jià)的過(guò)快上漲。

繼續(xù)擴(kuò)大藥品定點(diǎn)生產(chǎn)政策，保證藥品供應(yīng)。低價(jià)藥政策在一定程度上解決了藥品供應(yīng)短缺問(wèn)題[17，23]，但是部分藥品依然存在獨(dú)家生產(chǎn)或者獨(dú)家原料藥生產(chǎn)的現(xiàn)象，建議政府采取國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)、省級(jí)聯(lián)盟定點(diǎn)生產(chǎn)等多種途徑，解決藥品短缺問(wèn)題和價(jià)格持續(xù)上漲的情況。

建議運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，完善藥品定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。藥品集中招標(biāo)時(shí)應(yīng)引入臨床療效、必需性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性等評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制，建立以藥品成本效益為導(dǎo)向，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)為基礎(chǔ)的藥品價(jià)值評(píng)估體系。

加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)管的執(zhí)法力度，確保藥品保供穩(wěn)價(jià)。依托各省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)定期開(kāi)展藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)與分析，對(duì)藥品價(jià)格出現(xiàn)異常波動(dòng)的情況，應(yīng)及時(shí)查明原因并采取有效的措施。同時(shí)，加大對(duì)藥品原材料壟斷和藥品銷(xiāo)售壟斷等違法違規(guī)行為的處罰力度。