左束支起搏患者心臟機(jī)械同步性的早期評(píng)估

王淑珍，鄧曉奇，熊峰，趙若寒，徐敏，譚焜月，劉春霞，張麗娟

希浦系統(tǒng)起搏由于其心室激動(dòng)傳導(dǎo)順序與正常竇性心律基本一致，能夠最大限度地保持房室、左右心室和室內(nèi)同步性，目前被認(rèn)為是最生理性的起搏方式，主要包括希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）[1]。HBP理論上是能達(dá)到生理性起搏的最佳治療手段，但是由于其手術(shù)難度大、電極不易固定、起搏閾值高等缺點(diǎn)導(dǎo)致在臨床推廣應(yīng)用中有局限性[2-3]。左束支區(qū)域起搏是2017年由Huang等[4]最先提出的一種新起搏方式，是將電極旋入左心室內(nèi)膜下的左束支區(qū)域，通過(guò)保留或者恢復(fù)左束支傳導(dǎo)來(lái)實(shí)現(xiàn)左心室收縮同步性，從而達(dá)到改善心功能的目的。超聲心動(dòng)圖作為一種簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)的常規(guī)檢查方法在LBBP術(shù)前心臟結(jié)構(gòu)與功能的評(píng)估、術(shù)中電極引導(dǎo)與監(jiān)測(cè)、術(shù)后短期療效等方面起重要作用[5]。本研究旨在利用超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)對(duì)LBBP與右心室流出道起搏（RVOTP）的術(shù)后早期心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取自2019年5月至12月在成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科住院成功行LBBP的房室阻滯患者21例（LBBP組），年齡37～82歲，平均（69.04±12.54）歲；同時(shí)選取同期成功行RVOTP的房室阻滯患者23例作為對(duì)照（RVOTP組），年齡44～85歲，平均（69.91±14.80）歲。起搏器植入患者的基礎(chǔ)性疾病包括：高度房室阻滯、三度房室阻滯、二度Ⅱ型房室阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌疾病及心力衰竭者；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%者；（3）心房顫動(dòng)患者；（4）因肺氣腫等原因?qū)е露S超聲圖像不清晰而影響圖像分析者。

儀器與方法:起搏器植入術(shù)前及術(shù)后記錄所有患者心電圖中的QRS波群時(shí)限，術(shù)中記錄患者的起搏電學(xué)參數(shù)并于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查及隨訪，具體使用超聲儀器及操作方法如下：

使用荷蘭Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率 1～5 MHz；配備 Qlab 9.1工作站。所有受檢者取左側(cè)臥位，同步連接心電圖后行超聲心動(dòng)圖檢查，具體操作步驟如下：（1）常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查并記錄左心房前后徑（LAD）、右心房橫徑（RAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）；Simpson法測(cè)量LVEF值；同時(shí)觀察起搏器導(dǎo)線(xiàn)位置與走行，看有無(wú)電極穿孔、三尖瓣反流加重、心包積液等情況；（2）存儲(chǔ)患者二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣的前向血流頻譜圖。（3）獲取清晰的心尖四腔圖像進(jìn)入TDI模式，使其完整包絡(luò)左右心房側(cè)壁，幀頻＞100 f/s，將取樣容積分別置于三尖瓣環(huán)右心房側(cè)壁、三尖瓣環(huán)房間隔及二尖瓣環(huán)左心房側(cè)壁處，獲取該點(diǎn)心肌的運(yùn)動(dòng)頻譜圖；（4）采集連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的心尖四腔、兩腔及三腔切面的TDI動(dòng)態(tài)圖像并存儲(chǔ)，便于應(yīng)用 Qlab 9.1工作站中的 SQ插件脫機(jī)分析。

心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性評(píng)估方法具體如下：（1）心房?jī)?nèi)及心房間同步性運(yùn)動(dòng)：在心房肌的運(yùn)動(dòng)頻譜圖上，分別測(cè)量三尖瓣環(huán)右心房側(cè)壁處P波至a峰峰值的時(shí)間（P-AR）、房間隔處P波至a峰峰值的時(shí)間（P-AI）及二尖瓣環(huán)左心房側(cè)壁處P波至a峰峰值的時(shí)間（P-AL），并計(jì)算兩兩差值用于評(píng)估心房同步性[其中P-AR與P-AI的差代表右心房?jī)?nèi)同步性（TIR），P-AI與P-AL的差代表左心房?jī)?nèi)同步性（TLI），P-AR與P-AL的差代表左右心房間的同步性（TLR）]；（2）房室間同步性運(yùn)動(dòng)：在舒張期二尖瓣口前向血流頻譜圖上，測(cè)量二尖瓣血流頻譜充盈時(shí)間（E峰起始至A峰結(jié)束時(shí)間，LVFT）與心電圖R-R間期的比值（LVFT/RR）用于評(píng)估房室間同步性，當(dāng)LVFT/RR＜40%，則為房室間不同步；（3）心室間同步性運(yùn)動(dòng)：記錄主、肺動(dòng)脈射血前時(shí)間并計(jì)算其差值（IVMD）用于評(píng)估心室間同步性，當(dāng)IVMD＞40 ms則為心室間不同步；（4）心室內(nèi)同步性運(yùn)動(dòng)：選取心尖切面的TDI動(dòng)態(tài)圖進(jìn)入Qlab 9.1工作站中的 SQ插件，通過(guò)對(duì)感興趣區(qū)的勾畫(huà)，分別獲得左心室六個(gè)壁的基底段及中間段（共12節(jié)段）的心肌運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)，分別測(cè)量QRS波群起點(diǎn)至各節(jié)段的收縮速度峰值時(shí)間（Ts），計(jì)算12節(jié)段Ts的平均值（Ts-12-LV）和標(biāo)準(zhǔn)差（Tsd-12-LV），其中標(biāo)準(zhǔn)差（Tsd-12-LV）代表左心室內(nèi)同步性，當(dāng)Tsd-12-LV＞33 ms則為心室內(nèi)不同步。

重復(fù)性檢驗(yàn)：由同一名醫(yī)師按照盲法原則對(duì)LBBP組的感興趣區(qū)心肌再次進(jìn)行勾畫(huà)分析，以評(píng)估Tsd-12-LV的觀察者內(nèi)重復(fù)性，同時(shí)由另一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)LBBP組的心肌進(jìn)行勾畫(huà)分析，用于評(píng)估Tsd-12-LV的觀察者間重復(fù)性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，符合正態(tài)分布者應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。重復(fù)性檢驗(yàn)采用觀察者內(nèi)及觀察者間相關(guān)系數(shù)（ICC），ICC＜0.40表示重復(fù)性較差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組納入患者的一般情況：納入該研究的所有起搏器植入者基礎(chǔ)疾病均為房室阻滯。兩組間的傳導(dǎo)阻滯類(lèi)型構(gòu)成及合并癥情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況[例（%）]

兩組間心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性參數(shù)比較（表2）：LBBP組Tsd-12-LV明顯小于RVOTP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（圖1A、1B），LBBP組IVMD小于RVOTP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間的TLI、TIR、TLR、LVFT/RR、LVFT、Ts-12-LV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者間心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性參數(shù)比較（）

表2 兩組患者間心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性參數(shù)比較（）

注：LBBP:左束支起搏；RVOTP：右心室流出道起搏；TLI：瓣環(huán)處左心房側(cè)壁與房間隔P波至a峰峰值的達(dá)峰時(shí)間差；TIR：瓣環(huán)處房間隔與右心房側(cè)壁P波至a峰峰值的達(dá)峰時(shí)間差；TLR：瓣環(huán)處左心房側(cè)壁與右心房側(cè)壁P波至a峰峰值的達(dá)峰時(shí)間差；LVFT:二尖瓣前向血流充盈時(shí)間；IVMD:心室間機(jī)械延遲時(shí)間；Ts-12-LV:12節(jié)段Ts的平均值；Tsd-12-LV：12節(jié)段Ts的標(biāo)準(zhǔn)差。與LBBP組比較*P＜0.05 **P＜0.01

LBBP組左心室內(nèi)同步性運(yùn)動(dòng)的重復(fù)性檢驗(yàn)：隨機(jī)選取的16例LBBP者中，左心室內(nèi)同步性運(yùn)動(dòng)參數(shù)Tsd-12-LV的觀察者內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）=0.950，P＜0.001，觀察者間ICC=0.894，P＜0.001。

兩組間術(shù)后常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（表3）及隨訪：兩組間常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)如：房室腔內(nèi)徑、容積、LVEF值及主動(dòng)脈瓣前向血流速度時(shí)間積分（VTI）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有受檢者術(shù)后1個(gè)月超聲心動(dòng)圖隨訪未發(fā)現(xiàn)電極穿孔、電極感染、三尖瓣反流加重、心包積液等并發(fā)癥。

圖1 兩組間左心室壁各節(jié)段心肌收縮期速度達(dá)峰時(shí)間圖

表3 兩組患者間術(shù)后常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

表3 兩組患者間術(shù)后常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

注：LBBP:左束支起搏；RVOTP：右心室流出道起搏

兩組術(shù)前與術(shù)后QRS波群時(shí)限及術(shù)中與術(shù)后起搏參數(shù)比較（表4）：LBBP組術(shù)前與術(shù)后QRS波群時(shí)限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.21）；RVOTP組術(shù)前與術(shù)后QRS波群時(shí)限分別為[（120.26±24.36）ms vs.（146.73±13.11）ms，P＜0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LBBP組與RVOTP組術(shù)前QRS波群時(shí)限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后RVOTP組的QRS波群時(shí)限較LBBP組明顯增寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）;兩組間的術(shù)中及術(shù)后起搏參數(shù)如：閾值、感知及阻抗的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者間術(shù)中與術(shù)后起搏參數(shù)及術(shù)前與術(shù)后QRS波群時(shí)限比較（）

表4 兩組患者間術(shù)中與術(shù)后起搏參數(shù)及術(shù)前與術(shù)后QRS波群時(shí)限比較（）

注：LBBP:左束支起搏；RVOTP：右心室流出道起搏。QRS時(shí)限與同組術(shù)前比*P＜0.001；與LBBP組比較△P＜0.001

3 討論

人工心臟起搏被認(rèn)為是緩慢型心律失?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)治療方法。傳統(tǒng)的右心室起搏由于改變了心室電激動(dòng)順序，會(huì)導(dǎo)致心臟電-機(jī)械不同步，損害心臟收縮功能并增加心力衰竭和心房顫動(dòng)的發(fā)生[6]。新近提出的LBBP通過(guò)保留或恢復(fù)左束支傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)心室的同步性收縮，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，成為一種備受青睞的近生理性的起搏方式[4，7]。目前對(duì)于LBBP的機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性方面的研究相對(duì)較少，本文主要用超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)通過(guò)對(duì)LBBP及RVOTP進(jìn)行對(duì)比性研究，從心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性方面進(jìn)一步探討LBBP的有效性、優(yōu)越性及可行性。

心臟收縮同步性包括：心房同步收縮、房室順序收縮、左右心室間同步收縮和左心室內(nèi)部協(xié)調(diào)收縮，其中左心室內(nèi)部的收縮同步性最為重要。研究表明，良好的左心室內(nèi)同步性收縮可以促使心力衰竭患者的左心室逆向重構(gòu)，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善心功能，降低心力衰竭住院和死亡率[8-9]。超聲心動(dòng)圖可用于無(wú)創(chuàng)評(píng)估心肌的同步性運(yùn)動(dòng)[10]。本研究結(jié)果顯示LBBP能保持良好的室內(nèi)機(jī)械同步收縮，而RVOTP存在室內(nèi)不同步收縮；本研究結(jié)果同時(shí)顯示兩種起搏方式雖均能保證心室間的同步收縮，但是LBBP明顯優(yōu)于RVOTP。這與Cai等[11]的研究結(jié)果類(lèi)似，該研究通過(guò)對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者進(jìn)行LBBP和右心室起搏，結(jié)果表明LBBP的室內(nèi)同步性明顯優(yōu)于右心室起搏，但是本研究所不同的是，選取的對(duì)照者為右心室起搏中的高位起搏，且所有研究對(duì)象的基礎(chǔ)疾病均為房室阻滯，這是從不同的起搏方式方面說(shuō)明LBBP是一種有效的起搏方式。另外，已有研究通過(guò)不同的程控模式對(duì)行LBBP治療的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的心室機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性進(jìn)行了對(duì)比研究，也表明LBBP是一種安全有效的起搏方式[12]。HBP被認(rèn)為是最符合生理的起搏方式。王垚等[13]研究顯示希氏束的Tsd-12-LV為（16.2±8.3）ms，而本研究中LBBP組的Tsd-12-LV為（15.64±7.79）ms，這可在一定程度上推測(cè)LBBP的室內(nèi)同步性能達(dá)到希氏束起搏相同的效果，但是還有待進(jìn)一步大數(shù)據(jù)的研究來(lái)進(jìn)行證實(shí)。右心室起搏的心室同步性差異較大，這與右心室起搏的起搏位點(diǎn)距浦肯野纖維的距離有關(guān)系[14]。不同類(lèi)型的起搏方式其電激動(dòng)順序不同，右心室心尖部起搏由于起搏電極位置低，使心室激動(dòng)順序由心尖向心底傳導(dǎo)，與生理起搏的傳導(dǎo)方向相悖，引起心室內(nèi)及心室間不同步運(yùn)動(dòng)；RVOTP雖然屬于中高位起搏，但因?yàn)橄Ｊ鲜坝沂Р皇锹懵队谛募”砻?，且右束支?xì)長(zhǎng)、受絕緣層包裹，電極穿透有困難，大多奪獲的是右心室流出道部位的心肌，大致保持了由心底向心尖傳導(dǎo)的順序，也保持心室間同步運(yùn)動(dòng)，但仍造成了醫(yī)源性的完全性左束支阻滯，其心室內(nèi)的同步性與LBBP存在差異；LBBP由于其電極放置在室間隔左心室面心內(nèi)膜下的左束支區(qū)域，直接奪獲希浦傳導(dǎo)系統(tǒng)，能保證心室間及心室內(nèi)良好的同步性，優(yōu)于RVOTP，更接近生理性起搏。

本研究結(jié)果顯示兩組的心房同步性運(yùn)動(dòng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于選取的研究對(duì)象基礎(chǔ)疾病為房室阻滯，絕大多數(shù)起搏模式為VAT，心房電極是感知電活動(dòng)，沒(méi)有發(fā)放脈沖刺激心房。心房肌同步的機(jī)械性收縮更有利于二尖瓣血流充分充盈，從而更好地保證心室充盈[15]。本研究結(jié)果亦顯示兩組間的二尖瓣血流充盈時(shí)間及房室間同步性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩者房室運(yùn)動(dòng)是協(xié)調(diào)的。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與隨訪的時(shí)間較短有關(guān)，LBBP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的遠(yuǎn)期影響及疾病預(yù)后的評(píng)估還有待進(jìn)一步研究。所有患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖隨訪均未發(fā)現(xiàn)電極穿孔、電極感染、瓣膜反流加重、心包積液等明顯并發(fā)癥，這說(shuō)明LBBP是一種安全的起搏方式。

本研究結(jié)果LBBP組術(shù)前與術(shù)后QRS時(shí)限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而RVOTP組術(shù)后QRS波群時(shí)限較術(shù)前明顯增加，這是由于不同的起搏方式奪獲的心肌部位不同；本研究顯示兩組間的術(shù)中及術(shù)后起搏參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以前的研究結(jié)果一致[4,7]，這從電傳導(dǎo)方面進(jìn)一步說(shuō)明LBBP是一種安全可行的更接近生理性的起搏方式。

評(píng)估心室同步性的超聲參數(shù)有多種，但是考慮到起搏器治療的患者多數(shù)為中老年人，聲窗受限圖像不易獲取，本研究選用的是TDI，具有時(shí)間分辨率較高的優(yōu)勢(shì)，即使二維圖像欠清晰也能獲得較高的一致性與準(zhǔn)確性[16]。但本研究有一定的局限性，如：納入研究的樣本量較?。浑S訪時(shí)間較短；TDI評(píng)估的心室同步性只是心肌縱向運(yùn)動(dòng)，而徑向和環(huán)向的運(yùn)動(dòng)還有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，LBBP能保持患者心房、房室、室間及心室內(nèi)的同步性運(yùn)動(dòng)，是一種有效的起搏方式；LBBP在機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性方面更優(yōu)于RVOTP，更接近生理性起搏；超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng)地評(píng)估LBBP機(jī)械運(yùn)動(dòng)重復(fù)性較高，是一種可行的超聲評(píng)估方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突