青少年腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展

于海江 綜述 祝 斌 劉曉光 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是引起中老年人群腰腿痛的常見病因，而在兒童和青少年中罕發(fā)。雖然該病在青少年人群中總體發(fā)病率不高，但若得不到恰當(dāng)及時(shí)的診治，會(huì)影響青少年的生長(zhǎng)發(fā)育及心理健康。本文對(duì)青少年腰椎間盤突出癥(adolescent lumbar disc herniation，ALDH)的流行病學(xué)、致病因素、臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

對(duì)于ALDH年齡的界定目前存在一定爭(zhēng)議[1,2]。由于在脊柱生長(zhǎng)發(fā)育過程中先后有2個(gè)骨化中心，青春期椎體軟骨終板成為二次骨化中心，正常狀態(tài)下骺軟骨在21歲左右與椎體完全融合，因此目前一般將21歲定義為ALDH的年齡上限[3]。對(duì)于年齡下限目前沒有明確界定，12歲以下LDH患者更為罕見[4]。

1 流行病學(xué)

基于廣大青少年人群的ALDH患病率調(diào)查文獻(xiàn)報(bào)道較少，大都是基于確診后住院或進(jìn)行手術(shù)的人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。Li等[5]報(bào)道ALDH約占同期住院LDH患者的0.6%～6.8%。Zitting等[6]對(duì)芬蘭北部1966年出生的12 058名新生兒開展長(zhǎng)達(dá)20余年的隊(duì)列研究，1998年報(bào)道ALDH患病率約0.1%～0.2%。Lee等[7]對(duì)2008～2009年韓國(guó)征兵體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模流行病調(diào)查，納入調(diào)查的615 508名19歲男性青少年中LDH患病率約為0.47%。

2 致病因素

目前ALDH致病因素尚不明確，一般認(rèn)為與創(chuàng)傷、遺傳免疫、發(fā)育異常、超重或肥胖、椎間盤早期退變等因素有關(guān)，可能是幾種因素綜合作用的結(jié)果。

2.1 創(chuàng)傷因素

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為創(chuàng)傷是ALDH發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，大部分ALDH在傷后立即出現(xiàn)或既往存在劇烈運(yùn)動(dòng)或創(chuàng)傷史。Li等[5]報(bào)道30%～60%的ALDH患者存在腰部外傷史或運(yùn)動(dòng)損傷史。我院2006年1月～2014年12月76例ALDH患者中[2]，35例為腰部外傷后出現(xiàn)癥狀或癥狀加重而就診。與成年人相比，青少年腰椎間盤尚未發(fā)生明顯退變，骺環(huán)是脊柱最薄弱區(qū)域，在遭受強(qiáng)暴力或長(zhǎng)期反復(fù)積累性損傷時(shí)，骺環(huán)骨折使纖維環(huán)連同其包裹的髓核失去錨定突入椎管，嚴(yán)重者纖維環(huán)直接破裂繼而導(dǎo)致髓核進(jìn)入椎管，引起一系列臨床癥狀[8]。

2.2 遺傳免疫因素

遺傳是成人LDH的致病因素之一，研究表明遺傳在ALDH發(fā)病中也起著關(guān)鍵作用。Theodore等[9]對(duì)15例ALDH患者進(jìn)行基因測(cè)序，結(jié)果顯示編碼蛋白聚糖基因的多態(tài)性與ALDH發(fā)病存在顯著相關(guān)性，其中10例存在明確家族史，為一級(jí)親屬者占50%。Bjornsdottir等[10]對(duì)4748例LDH進(jìn)行全基因組測(cè)序，觀察到8q24.21上有37個(gè)位點(diǎn)與腰椎間盤突出癥密切相關(guān)，其中以rs6651255位點(diǎn)為代表，其在≤40歲的LDH人群相比>40歲人群相關(guān)性更強(qiáng)(OR=0.72 vs. 0.87,P=1.8×10-3)。曾佳興等[11]對(duì)42例LDH患者術(shù)后髓核組織進(jìn)行免疫組化分析，IgG陽(yáng)性率青少年組(66.7%)高于中老年組(29.2%)，CD68陽(yáng)性率青少年組(83.3%)亦明顯高于中老年組(54.2%)，提示免疫和炎癥反應(yīng)可能是ALDH的重要原因。還有研究[12～15]顯示膠原基因、轉(zhuǎn)錄因子、TNF-α、維生素D受體基因、EYS基因等可能通過影響間盤退變過程從而增加LDH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 先天畸形或發(fā)育異常

腰椎先天畸形或發(fā)育異常也是ALDH發(fā)病的重要原因之一，其中以腰骶移行椎(lumbosacral transitional vertebra,LSTV)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱較為常見。ALDH患者中多數(shù)具有腰骶結(jié)合部骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)形態(tài)變異，這可能改變了正常腰骶脊柱的承重及運(yùn)動(dòng)力學(xué)關(guān)系，這種長(zhǎng)期反復(fù)施加在間盤上的不均勻負(fù)載最終引起間盤水分丟失和椎間隙高度改變[2]。Zhang等[16]研究顯示LSTV在ALDH患者中的構(gòu)成比是健康人群的5.2倍，此類人群突出節(jié)段L4/5較L5/S1更常見。Wang等[17,18]報(bào)道66例ALDH患者中28例(42.4%)存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱，在下腰椎(L4～S1)尤為明顯，認(rèn)為小關(guān)節(jié)之間夾角不規(guī)則改變與ALDH的發(fā)生關(guān)系密切。上述畸形或發(fā)育異常使腰椎應(yīng)力與椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等組成的椎間關(guān)節(jié)之間失去平衡，導(dǎo)致腰椎間盤損傷或早期退變。

2.4 超重或肥胖

青少年生長(zhǎng)發(fā)育較快，超重或肥胖一方面使椎間盤承受過大力學(xué)載荷，另一方面使體內(nèi)炎性環(huán)境及內(nèi)分泌異常，綜合作用下導(dǎo)致椎間盤退變或損傷加速。Mattila等[19]對(duì)30 719名青少年女性長(zhǎng)期隨訪，超重組行椎間盤切除的比例明顯高于體重正常組(HR=2.1，95%CI：1.1～4.1)。李淵等[20]測(cè)量581例LDH患者身高、體重、腰圍、臀圍，以BMI>28、腰圍>85(男)或80(女)cm和腰臀比>0.90(男)或0.80(女)為肥胖標(biāo)準(zhǔn)，青少年組(<45歲)235例中上述指標(biāo)診斷為肥胖的占22.5%、20.9%、21.7%，均明顯高于中老年組(≥45歲)(13.9%，13.3%，12.7%)。因此肥胖可能是導(dǎo)致椎間盤病變的因素之一。

2.5 腰椎間盤早期退變

既往觀點(diǎn)認(rèn)為由于人體一般在21歲左右椎板二次骨化中心與椎體融合，所以對(duì)于21歲以下青少年來說，椎間盤退變尚未開始或剛剛開始。周睿等[21]對(duì)31例ALDH患者的93個(gè)腰椎節(jié)段MRI進(jìn)行分析，突出的腰椎間盤對(duì)應(yīng)的終板形態(tài)以不規(guī)則型為主(42%)且退變程度最重，其中69%伴有Modic改變，而后者又被認(rèn)為是與椎間盤退變具有顯著相關(guān)性的指標(biāo)。Sadek等[22]認(rèn)為椎間盤在青少年時(shí)期即可發(fā)生退化，且男性因椎間盤負(fù)荷大、營(yíng)養(yǎng)供給途徑長(zhǎng)等原因發(fā)生退化的時(shí)間較女性提前。Sharma等[23]觀察42例青少年腰椎應(yīng)力性骨折患者受傷時(shí)的腰椎MR表現(xiàn)，受傷節(jié)段間盤較非受傷節(jié)段間盤退變更明顯(19.1% vs.4.8%)，6個(gè)月后再次行MR檢查，受傷節(jié)段間盤退變較前進(jìn)展者占11.9%，而非受傷節(jié)段間盤退變較前無明顯進(jìn)展，這也從側(cè)面說明創(chuàng)傷可能會(huì)加速腰椎間盤退變的發(fā)展。

綜上，現(xiàn)在觀點(diǎn)傾向認(rèn)為ALDH發(fā)病很可能是在間盤早期退變的基礎(chǔ)上，上述多種因素綜合作用的結(jié)果。

3 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)

由于ALDH患者脊柱及身體機(jī)能尚未完全發(fā)育成熟，在某些臨床表現(xiàn)上與成人相比有所不同：ALDH患者外傷后開始腰痛者較成人更為常見，但疼痛程度通常較成人輕；體征方面，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性十分常見，其中重度直腿抬高試驗(yàn)(<30°)及健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性率明顯高于成人，考慮可能與成人坐骨神經(jīng)與周圍硬膜粘連纖維化而活動(dòng)度降低有關(guān)；此外，代償性脊柱側(cè)凸也較為常見，可能與脊柱活動(dòng)度大、椎旁肌肉痙攣等因素有關(guān)，此類側(cè)凸多在術(shù)后逐漸改善[24,25]。

影像學(xué)上，ALDH以單節(jié)段L4/5最常見，而成人突出節(jié)段以L5/S1最常見[4,26]。MRI中成人常見的Modic改變?cè)贏LDH患者中并不多見，這可能與ALDH腰椎退變程度較成人輕有關(guān)[27]。此外，如前文提到，在ALDH患者中LSTV、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱、腰椎側(cè)凸畸形等改變較成人常見[2,18,28]。

4 治療

4.1 保守治療

考慮到青少年脊柱正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段并且椎間盤尚未發(fā)育成熟，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ALDH應(yīng)首先嘗試保守治療，對(duì)存在馬尾綜合征或經(jīng)充分保守治療6周癥狀仍無明顯緩解者可考慮手術(shù)[29,30]。保守治療如臥床休息、理療、中醫(yī)中藥等對(duì)腰痛或下肢痛的癥狀緩解有一定的幫助，但確切療效目前還存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ALDH患者保守治療的療效不如成人[29,31,32]，但戴鋒等[33]對(duì)71例LDH合并纖維環(huán)破裂者進(jìn)行5年隨訪，保守治療后JOA評(píng)分優(yōu)良率可達(dá)73.2%(52/71)，其中24例髓核明顯吸收。

4.2 手術(shù)治療

Lagerb?ck等[34]對(duì)4537例手術(shù)治療的LDH患者進(jìn)行5～10年隨訪，認(rèn)為青少年組(≤18歲，n=151)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.0，95%CI：0.6～1.7)與青年組(19～39歲，n=4386)相比無明顯差異，2組近、遠(yuǎn)期隨訪指標(biāo)均明顯改善(P<0.001)，且近期(1～2年，平均1.9年)與遠(yuǎn)期(5～10年，平均7.2年)療效差別很小，這也從側(cè)面說明對(duì)于存在手術(shù)指征的ALDH患者在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及效果方面無需特殊考量。黨礌等[35]對(duì)ALDH相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，認(rèn)為對(duì)于存在以下情況者可考慮手術(shù)：①經(jīng)過4～6周充分保守治療癥狀仍無明顯緩解；②疼痛等癥狀嚴(yán)重影響日常生活；③存在神經(jīng)功能明顯受損；④存在馬尾綜合征表現(xiàn)。療效方面，張幫可等[36]的meta分析表明，ALDH手術(shù)隨訪1年及5年以上的優(yōu)良率均優(yōu)于保守治療(P=0.003，P=0.04)，手術(shù)治療再手術(shù)率與保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此我們認(rèn)為，對(duì)于具有手術(shù)指征的ALDH患者應(yīng)積極考慮手術(shù)。

手術(shù)方式方面，多數(shù)學(xué)者不建議采用融合，只有存在腰椎間盤突出合并骨刺、巨大間盤合并脫出、真性腰椎滑脫、嚴(yán)重椎管狹窄等情況才考慮進(jìn)行融合[37]。傳統(tǒng)無融合的椎間盤切除術(shù)仍是目前治療ALDH的常見開放性術(shù)式，包括全椎板切除、半椎板切除、椎板間開窗等，后2種術(shù)式更為常用，全椎板切除一般只用于存在游離棘突或椎板發(fā)育不良等情況。但開放手術(shù)破壞椎板、椎旁肌肉等正常組織，存在損傷大、術(shù)后疼痛明顯等缺點(diǎn)[38]。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，手術(shù)微創(chuàng)化逐漸成為外科治療的主流趨勢(shì)，內(nèi)鏡相較于開放手術(shù)具有更加廣泛的適應(yīng)證、更高的手術(shù)成功率、更低的手術(shù)并發(fā)癥率等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為ALDH手術(shù)的主流方法[39]。

顯微內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)(即“椎間盤鏡”)利用工作通道在內(nèi)鏡下摘除病變髓核，將顯微內(nèi)鏡與后路椎板開窗技術(shù)相結(jié)合，較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[40]。向熙等[41]的meta分析表明，與其他手術(shù)方式相比，MED在改善腰腿痛等癥狀及ODI等方面無顯著性差異，其中以MED為代表的微創(chuàng)術(shù)式因出血少、引流少、住院時(shí)間短而被認(rèn)為是治療ALDH的更佳方法。但MED也存在無法解決椎管內(nèi)靜脈叢出血、髓核殘留等缺點(diǎn)[42]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)(即“椎間孔鏡”)不僅可切除突出髓核，還可同期處理局部黃韌帶肥厚及側(cè)隱窩狹窄，在可視化條件下對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓，對(duì)根性疼痛緩解效果優(yōu)于MED[5,43]。PELD無須切除椎板，保留脊柱完整性，不破壞椎旁肌肉及韌帶，減少醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生，最大限度減少對(duì)青春期生長(zhǎng)的影響，而且對(duì)未來可能的翻修手術(shù)影響小[44,45]，具有切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)優(yōu)良率可達(dá)90%以上[46]。還可作為日間手術(shù)，降低住院費(fèi)用，緩解醫(yī)院床位緊張問題[47]。PELD也存在髓核殘留或復(fù)發(fā)、血腫、神經(jīng)根痛覺過敏或椎間隙感染等并發(fā)癥可能[44,48]，嚴(yán)重并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道較少。同時(shí)，由于微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)開放手術(shù)操作更加復(fù)雜，存在較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高。

5 小結(jié)

LDH在青少年人群中整體患病率較低，但患病人數(shù)逐年升高，發(fā)病原因仍存在爭(zhēng)議，與成人LDH相比有自己的臨床特點(diǎn)，治療方面一般首先考慮保守治療，對(duì)于保守治療效果不佳且具有手術(shù)適應(yīng)證的患者，內(nèi)鏡手術(shù)是治療的良好選擇。