單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄的初步研究

庹 偉 周 霖 劉德森 辜劉偉 薛曉凱 曹 洪

(湖北省十堰市人民醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院骨科中心，十堰 442000)

椎管狹窄是腰椎神經(jīng)根病變的常見原因，神經(jīng)受壓導(dǎo)致腰腿痛，降低患者的生活質(zhì)量和步行能力。腰椎椎管狹窄約占需要手術(shù)治療的腰椎退行性疾病的8%～11%[1]。后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)具有傷口小、軟組織損傷小、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]，但操作空間狹窄，學(xué)習(xí)成本較高[3]。此外，MED技術(shù)行腰椎椎管減壓時(shí)，器械需要先穿過工作套管，所以對器械選擇有很大的限制[4]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopic discectomy，UBE)通過小切口建立一個(gè)操作通道和一個(gè)觀察通道，不需要工作套管，因此操作空間大，器械選擇也更廣泛。我們回顧性分析2017年1月～2019年7月腰椎椎管狹窄47例資料，其中行MED 25例，UBE 22例，并完成1年隨訪，比較兩種技術(shù)的臨床療效，為UBE技術(shù)治療腰椎椎管狹窄提供初步的依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢放射痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分；②MRI診斷退行性腰椎管狹窄(圖A～C)，Schizas分級[5]B級及以上；③能完成術(shù)后1年定期隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫(Meyerding Ⅱ級及以上)；②既往有同一節(jié)段椎管狹窄手術(shù)史以及腰椎不穩(wěn)；③退行性腰椎側(cè)凸(Cobb角>20°)；④其他脊柱疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱腫瘤、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤癡呆，智力殘疾，藥物濫用。

2017年1月～2019年7月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腰椎管狹窄47例，向患者講解兩種手術(shù)方法，由患者選擇，行UBE 22例，MED 25例，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 UBE組 使用關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(美國施樂輝，直徑4 mm，30°)，關(guān)節(jié)鏡器械(等離子體、高速磨鉆等)及開放器械(槍鉗等)。術(shù)前初步手術(shù)入路定位(圖D)。全麻，俯臥位，透視定位，C臂X線機(jī)透視下置入定位針，使定位針位于病變部位上下椎板邊緣中心，于上椎板下緣及下椎板上緣分別建立觀察通道及操作通道(圖E)，沿棘突旁間隙擴(kuò)張2個(gè)通道，在觀察通道置入關(guān)節(jié)鏡(圖F)。以關(guān)節(jié)鏡射頻(等離子體)清理椎旁間隙表面肌肉組織(圖G)，顯露上下椎板(圖H)。以關(guān)節(jié)鏡磨鉆處理椎板上下邊緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以咬骨鉗緊貼上下椎板邊緣咬除部分骨質(zhì)，尋找黃韌帶及椎板破口位置，以刮匙剝離、咬除黃韌帶，顯露下方硬膜，以神經(jīng)剝離子將硬膜表面增生脂肪與硬膜及神經(jīng)根游離，髓核鉗摘除髓核(圖I)。暴露神經(jīng)根肩上及腋下，探查卡壓位置，用神經(jīng)剝離子分離粘連組織，局部以射頻止血，直至神經(jīng)根松弛，活動(dòng)度良好。鏡下用磨鉆沿棘突根部清除根部骨質(zhì)，咬掉黃韌帶，顯露對側(cè)硬膜，找到對側(cè)病變部位上、下關(guān)節(jié)突，同法行對側(cè)減壓。術(shù)野嚴(yán)格止血，撤出工作通道，2個(gè)切口各縫合1針，無菌敷料包扎。

1.2.2 MED組 使用后路顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)(美國Sofamor Danek，METRx)、擴(kuò)張?zhí)坠?、刮匙、咬骨鉗、剝離器、髓核鉗。病變椎間隙中線做1.5 cm縱切口，切除部分上位椎板下緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)、黃韌帶、突出的髓核組織。具體方法見參考文獻(xiàn)[6]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布3天(生理鹽水250 ml+帕瑞昔布40 mg，一日2次)，術(shù)后第3天開始口服艾瑞昔布(1片，一日2次)，并復(fù)查MRI(圖J～L)。常規(guī)抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、理療、早期康復(fù)功能鍛煉等。臥床2天，術(shù)后3天可以佩戴腰部護(hù)具下地活動(dòng)，建議佩戴護(hù)具12周。

圖1 患者男，69歲，腰痛1年，加重伴雙下肢放射痛半年，MRI提示L4/5椎管狹窄(A為矢狀位T2，B為ST1R序列，C為軸位T2)。行UBE椎管減壓術(shù)(D.2個(gè)入路位于脊柱右側(cè)，病變椎間隙上下1 cm與棘突旁開1.5 cm交點(diǎn)；E.建立觀察通道及操作通道；F.上方置入關(guān)節(jié)鏡，下方置入操作器械；G.等離子體清理椎旁間隙軟組織；H.顯露上下椎板；I.上方為清理的增生關(guān)節(jié)和鈣化的黃韌帶，下方為摘除的髓核組織)。術(shù)后第3天復(fù)查MRI，提示椎管明顯擴(kuò)大，雙側(cè)減壓充分，局部骨質(zhì)缺損(J為矢狀位T2，K為ST1R序列，L為軸位T2)

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組術(shù)中失血量(吸引量減沖洗量)，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：基本無疼痛，可下地活動(dòng)，無發(fā)熱，切口無滲液)，手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后2天、術(shù)后1年腰腿痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，術(shù)后1年改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

與MED組相比，UBE組術(shù)中出血少，術(shù)后住院時(shí)間短，2組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。2組均無神經(jīng)根損傷，切口一期愈合，并發(fā)癥10例均保守治療治愈。2組不同時(shí)點(diǎn)VAS評分及ODI比較見表3，2組VAS評分和ODI術(shù)后均明顯降低，UBE組VAS評分降低更明顯。術(shù)后1年改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效，UBE組優(yōu)18例，良2例，可2例，差0例，優(yōu)良率90.9%；MED組優(yōu)17例，良5例，可3例，差0例，優(yōu)良率88.0%。2組差異無顯著性。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥的比較

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分及ODI的比較

3 討論

椎管減壓、融合是治療腰椎退行性疾病的有效方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口大，需要大范圍切斷肌肉、神經(jīng)、小血管、韌帶，導(dǎo)致術(shù)后腰背痛、術(shù)段肌肉萎縮及腰椎失穩(wěn)[7]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，MED技術(shù)逐漸成為治療腰椎椎管狹窄的常用方法，具有切口小、恢復(fù)快、出血量少、保留脊柱軟組織結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[8]。但MED技術(shù)的缺點(diǎn)也十分明顯，如手術(shù)視野受限，手術(shù)通過單個(gè)通道使器械的活動(dòng)范圍受限；套管直徑限制其只能使用特定器械，而不能使用傳統(tǒng)外科器械和常規(guī)關(guān)節(jié)鏡器械[9]；MED技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長。

UBE結(jié)合了顯微鏡和內(nèi)鏡優(yōu)勢。UBE技術(shù)有2個(gè)通道，一個(gè)通道提供手術(shù)視野和連續(xù)沖洗，另一個(gè)通道用于器械操作，所以UBE擁有獨(dú)立可視化操作視野，單獨(dú)的操作通道增加手術(shù)可移動(dòng)范圍，使操作更加容易，也能提供對側(cè)椎間孔區(qū)域良好視野[10]。連續(xù)沖洗功能有利于控制出血，并且提供更加清晰的手術(shù)視野；但應(yīng)避免使用高壓水，因?yàn)楦邏簺_洗可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和術(shù)后頭痛[11]。UBE操作通道不需要套管，不會(huì)限制器械的使用，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡器械和脊柱開放手術(shù)器械均能使用，可以節(jié)省成本[12]。

本研究結(jié)果顯示，UBE技術(shù)治療椎管狹窄的出血量和住院時(shí)間優(yōu)于MED。出血量少的原因可能是水壓起一定的壓迫止血效果。住院時(shí)間短的原因可能與患者術(shù)后腰腿疼更輕有關(guān)。2組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組雖然都有硬膜外血腫，但均不嚴(yán)重，說明2個(gè)術(shù)式都是安全的。UBE組術(shù)后1年優(yōu)良率為90.9%，MED組為88.0%。

理論上，所有腰椎退行性病變均可使用UBE技術(shù)。UBE最大的優(yōu)點(diǎn)是安全，但效率偏低，手術(shù)時(shí)間在1.5 h左右。該技術(shù)在全麻下進(jìn)行，入路位于病變椎間隙上下1 cm與棘突旁開1.5 cm交點(diǎn)，鏡下操作時(shí)先處理上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，再處理下位椎板上緣及上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，對同側(cè)進(jìn)行減壓。在處理棘突根部(基底部)時(shí)，骨質(zhì)切除應(yīng)充分，以更好地暴露對側(cè)神經(jīng)根管。黃韌帶保留到最后切除無疑更安全，但為了提供更多的操作和視野空間，以及避免初學(xué)者在操作中丟失空間感，建議早期將黃韌帶切除。為了控制出血提供清晰的視野，術(shù)中最好將收縮壓控制在90～100 mm Hg。對于骨質(zhì)出血，可使用等離子體止血或骨蠟止血。鏡下操作需細(xì)致謹(jǐn)慎，避免硬膜破裂，一方面會(huì)引起腦脊液外漏干擾視野，另一方面水壓可直接刺激硬膜內(nèi)神經(jīng)，潛在風(fēng)險(xiǎn)很大。

總之，UBE與MED技術(shù)一樣具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、保護(hù)脊柱軟組織完整性的優(yōu)點(diǎn)，而在術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛方面UBE更具優(yōu)勢。同時(shí)，UBE兼有內(nèi)鏡放大視野、器械選擇多樣及手術(shù)操作靈活的優(yōu)勢，具有內(nèi)鏡基礎(chǔ)的醫(yī)師可以很快掌握。