經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)性單節(jié)段腰椎間盤突出癥

姜 宇 袁 磊 郭昭慶 李危石 陳仲?gòu)?qiáng) 齊 強(qiáng) 曾 巖 孫垂國(guó) 鐘沃權(quán) 孫卓然

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 脊柱疾病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191)

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和理念的進(jìn)步，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已成為替代傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的一種可行方法。PELD 分為經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)、經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID) 2種常見手術(shù)方式，最終目的都是解除突出髓核對(duì)神經(jīng)的壓迫[1]。盡管內(nèi)鏡下治療LDH具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，并且可降低對(duì)脊柱后側(cè)、椎旁結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)出血少，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的發(fā)生率高達(dá)8%[2]。對(duì)于手術(shù)減壓不充分，LDH復(fù)發(fā)，或繼發(fā)椎間不穩(wěn)定，退變?cè)錾鷮?dǎo)致椎管狹窄加重，手術(shù)融合不成功或者瘢痕粘連等原因造成術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)腰痛或下肢癥狀的患者，如果保守治療不能緩解其癥狀，大多需要翻修手術(shù)[3]。多種手術(shù)入路均可用于翻修手術(shù)，包括經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、微創(chuàng)TLIF(MIS-TLIF)、經(jīng)側(cè)方入路腰椎椎體間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)等[2,4,5]。因TLIF可以顯露及操作于關(guān)節(jié)突外側(cè)進(jìn)而避開嚴(yán)重粘連的硬膜外間隙，近年來也被應(yīng)用于腰椎術(shù)后翻修手術(shù)中。然而，較少研究評(píng)估TLIF翻修PELD術(shù)后復(fù)發(fā)性LDH的臨床效果。2014年1月～2018年12月，我們應(yīng)用TLIF翻修46例PELD術(shù)后LDH復(fù)發(fā)，其中初次手術(shù)PETD 31例，PEID 15例，本文探討TLIF翻修PELD術(shù)后復(fù)發(fā)性LDH的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入46例，男26例，女20例。年齡(51.1±7.6)歲。BMI 25.76±3.64。初次行PETD 31例(PETD組)，初次行PEID 15例(PEID組)。翻修手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間0.3～156個(gè)月，中位數(shù)12個(gè)月。翻修術(shù)前臨床表現(xiàn)見表1。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性28例(PEID組9例，PETD組19例)，粗觸覺減退19例(PEID組4例，PETD組15例)，痛覺異常19例(PEID組8例，PETD 組11例)，下肢肌力減退30例(PEID組9例，PETD組21例)，下肢肌肉萎縮3例(PEID組1例，PETD組2例)。 翻修節(jié)段最多為L(zhǎng)4～5(56.5%)，其次為L(zhǎng)5～S1(37.0%)。2組年齡、性別、BMI、術(shù)前合并癥、翻修手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間、手術(shù)節(jié)段等情況見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①初次手術(shù)行PELD治療LDH；②因腰椎間盤突出反復(fù)引起下腰痛或下肢癥狀；③MRI示PELD手術(shù)節(jié)段腰椎間盤突出復(fù)發(fā)；④單節(jié)段LDH；⑤反復(fù)出現(xiàn)癥狀，保守治療至少4周無效或保守治療過程中癥狀加重；⑤翻修手術(shù)為TLIF。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱畸形、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等疾?。虎谘蹈腥净蚰[瘤；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；④合并頸椎、胸椎等其他脊柱疾患。

表1 2組一般資料

1.2 方法

全麻后俯臥位。沿責(zé)任節(jié)段水平皮膚選擇切口進(jìn)入，分離雙側(cè)椎旁肌，暴露責(zé)任節(jié)段上下椎板和相應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。椎弓根置入螺釘后經(jīng)C形臂X線機(jī)確定位置滿意。切除責(zé)任間隙水平部分椎板，根據(jù)椎間盤突出位置切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或只切除其內(nèi)側(cè)1/2，充分顯露責(zé)任間隙椎間盤、行走根或出口根。分離神經(jīng)根周圍初次手術(shù)粘連，游離行走根，將硬膜和神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)保護(hù)，找到并切除復(fù)發(fā)突出的椎間盤組織，并擴(kuò)大神經(jīng)根管，徹底松解神經(jīng)根。將椎間盤組織及其上下軟骨板徹底切除，并刮除軟骨終板，暴露骨性終板，選用合適型號(hào)的椎間融合器，其內(nèi)充填自體骨后置入椎間隙。用連接棒連接上下椎弓根螺釘，加壓后牢固固定。放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

術(shù)中對(duì)硬膜囊或神經(jīng)根進(jìn)行減壓遇到前次手術(shù)瘢痕組織，如果瘢痕緊密粘連在硬膜囊或者神經(jīng)根表面，需使用神經(jīng)剝離子探查。當(dāng)瘢痕組織壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，且限制其活動(dòng)，可通過神經(jīng)剝離子鈍性剝離或通過小圓刀銳性分離術(shù)區(qū)瘢痕，保證神經(jīng)組織無壓迫且不影響顯露責(zé)任椎間隙。顯露神經(jīng)組織或分離瘢痕時(shí)出現(xiàn)硬膜囊破口，為避免腦脊液漏，需要使用5-0普理靈線進(jìn)行縫合，降低因腦脊液漏引起的相關(guān)并發(fā)癥。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素不超過48 h。術(shù)后第1天開始行雙下肢直腿抬高練習(xí)并佩戴腰圍進(jìn)行床旁活動(dòng)。24 h切口引流量<50 ml拔除切口引流管。按照術(shù)后3、6、12、24個(gè)月及末次隨訪進(jìn)行門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(切皮開始至切口縫合完畢)、術(shù)中出血量(手術(shù)記錄單登記的出血量)、術(shù)后引流量、圍術(shù)期血紅蛋白和血細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)、圍術(shù)期并發(fā)癥(包括術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂，術(shù)后血腫、切口感染、腦脊液漏、神經(jīng)癥狀加重、本次住院出現(xiàn)內(nèi)科疾病如肺炎、低白蛋白血癥等)[6,7]、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：拔除手術(shù)切口引流管后，體溫正常；手術(shù)切口愈合良好；無圍術(shù)期并發(fā)癥或圍術(shù)期并發(fā)癥治療滿意；入院癥狀術(shù)后緩解滿意；可以佩戴腰圍床旁活動(dòng))、日本骨科學(xué)會(huì) (Japanese Orthopedic Association，JOA)29分法(JOA-29)評(píng)分[8]、疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry Disability Index，ODI)。采用改良 MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]：優(yōu)，疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能障礙，恢復(fù)工作和活動(dòng)；良，偶有疼痛，主要癥狀消失，肌力正常，直腿抬高試驗(yàn)(-)，可從事輕體力工作；可，癥狀有改善，但仍有疼痛，不能工作；差，有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

46例翻修手術(shù)時(shí)間(124.6±30.8)min，術(shù)中出血量(238.3±79.6)ml，術(shù)后引流量(437.5±220.2)ml。圍術(shù)期3例出現(xiàn)中度貧血，輸懸浮紅細(xì)胞400 ml。血紅蛋白術(shù)前(144.2±17.2)g/L，術(shù)后第1天(123.0±15.0)g/L。HCT術(shù)前(43.1±4.5)%，術(shù)后第1天(37.0±4.0)%。住院時(shí)間(6.8±1.8)d。2組圍手術(shù)期情況見表2。

表2 2組圍手術(shù)期情況

5例腦脊液漏均發(fā)生在PETD組，術(shù)中使用5-0普理靈縫線縫合硬膜囊裂口，術(shù)后24 h將負(fù)壓引流球換成常壓引流袋，待引流液清亮拔除切口引流管。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷或馬尾綜合征。PETD組7例(22.6%)術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能加重(神經(jīng)根支配區(qū)疼痛加重、麻木，神經(jīng)根支配肌群無力)，PEID組僅2例(13.3%)術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能加重，均接受鎮(zhèn)痛藥、甘露醇與甲鈷胺治療，隨訪時(shí)病情已好轉(zhuǎn)。術(shù)后肺部感染1例，術(shù)后低蛋白血癥2例，分別予以抗感染和靜脈輸入白蛋白治療。

46例術(shù)后隨訪(34.8±9.2)月，截至末次隨訪，所有患者均未再次翻修，腰腿痛VAS、JOA-29評(píng)分和ODI均較術(shù)前明顯改善(均P=0.000)，見表3、4。46例改良MacNab療效優(yōu)良率93.5%(43/46)，PEID、PETD組分別有14例(93.3%)、29例(93.5%)達(dá)到優(yōu)良。典型病例見圖1。

表3 2組術(shù)前及末次隨訪疼痛VAS評(píng)分比較[M(P25,P75)] 分

表4 2組術(shù)前及末次隨訪JOA-29評(píng)分、ODI比較

圖1 男，46歲，L5～S1椎間盤突出，首次行PELD 2.5月后仍有腰痛及雙下肢疼痛、麻木、無力。腰椎正位X線(A)與側(cè)位X線(B)顯示L5～S1椎間隙高度降低；翻修手術(shù)前腰椎MRI T2加權(quán)矢狀位(C)和軸位(D)顯示L5～S1椎間盤突出和椎管狹窄；翻修術(shù)后末次隨訪腰椎MRI T2加權(quán)矢狀位(E)和軸位(F)顯示椎管減壓徹底，神經(jīng)無明顯壓迫

3 討論

隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核切除術(shù)是目前治療LDH的常用方法之一，具有創(chuàng)傷小、療效佳、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但仍有一定的術(shù)后復(fù)發(fā)率，需要翻修手術(shù)治療[5,10～12]。在一項(xiàng)10年的隨訪研究中，PELD累計(jì)翻修手術(shù)發(fā)生率為16%，與其他手術(shù)如開放椎間盤切除術(shù)、椎板切除減壓術(shù)或融合術(shù)無太大差異，術(shù)后累積再手術(shù)率均隨時(shí)間增加，但是PELD在術(shù)后7年內(nèi)累計(jì)翻修手術(shù)率均高于其他上述3種術(shù)式，表明PELD相比其他手術(shù)方式術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間更短[13]，可能與PELD比其他手術(shù)方式有更高發(fā)生殘留椎間盤或不完全減壓發(fā)生率有關(guān)[14]。其次，因?yàn)槭状畏侨诤鲜中g(shù)治療后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)和腰椎的進(jìn)一步退變，腰椎間盤出現(xiàn)突出復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者再次出現(xiàn)腰痛和腿痛的癥狀。對(duì)于保守治療無效的復(fù)發(fā)性LDH患者，再次翻修手術(shù)是必要的。通常認(rèn)為復(fù)發(fā)性LDH是椎體間融合術(shù)的手術(shù)指征。腰椎椎間融合術(shù)由于植骨面積大、融合率高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛使用。

翻修手術(shù)對(duì)于經(jīng)保守治療癥狀不能緩解、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的復(fù)發(fā)性LDH患者非常重要。然而，很少有研究評(píng)估開放翻修手術(shù)對(duì)PELD術(shù)后復(fù)發(fā)性LDH患者的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，首次行PETD患者TLIF翻修術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能加重(神經(jīng)根支配區(qū)疼痛加重、麻木，神經(jīng)根支配肌群無力)、腦脊液漏比例似略高于首次行PEID患者。2組病例末次隨訪時(shí)腰腿痛VAS評(píng)分、ODI、JOA-29評(píng)分是令人滿意的，46例改良MacNab療效優(yōu)良率93.5%(43/46)。

TLIF是腰椎術(shù)后翻修手術(shù)的主要手術(shù)方式[13]。相比其他腰椎融合技術(shù)，TLIF的優(yōu)勢(shì)在于從單側(cè)椎間孔入路，保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷更小。TLIF遠(yuǎn)離硬膜囊直接到達(dá)椎間盤入路僅需要最小程度的硬腦膜牽拉，對(duì)椎管內(nèi)組織干擾少，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，相較于PLIF減少牽拉神經(jīng)所致的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。在腰椎翻修手術(shù)中，TLIF可以在前次手術(shù)的對(duì)側(cè)進(jìn)行操作，從而避開硬膜外瘢痕粘連，經(jīng)椎間孔顯露行走根、出口根及突出髓核，從而達(dá)到髓核摘除、神經(jīng)根管減壓及椎間融合等目的。穿行于神經(jīng)根管內(nèi)的出口根及經(jīng)過這一狹小區(qū)域的行走根具有十分重要的功能解剖意義，下肢疼痛癥狀及感覺、運(yùn)動(dòng)障礙均由此處狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓而引起。因此，TLIF在腰椎翻修手術(shù)中，尤其對(duì)于解決因神經(jīng)根管狹窄和初次手術(shù)為非椎間融合手術(shù)帶來的問題具有更大的優(yōu)勢(shì)[15]。

PELD術(shù)后可引起神經(jīng)根與硬膜囊周圍瘢痕組織粘連。椎間盤復(fù)發(fā)突出壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，在行翻修手術(shù)時(shí)，硬膜外或神經(jīng)周圍瘢痕組織可能會(huì)影響手術(shù)操作，松解手術(shù)瘢痕的同時(shí)也增加神經(jīng)損傷、腦脊液漏和術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[4,11]。PETD從椎間孔區(qū)域進(jìn)入椎管，存在髓核摘除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)。另外，PETD處理LDH時(shí)，部分患者由于關(guān)節(jié)突阻擋，術(shù)中需要使用環(huán)鋸行椎間孔擴(kuò)大成形，破壞手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的部分骨性結(jié)構(gòu)。同時(shí)，在 PETD 治療部分游離脫垂型LDH 時(shí)，為能徹底摘除脫出的髓核，術(shù)中有可能需要剪開部分纖維環(huán)及后縱韌帶。經(jīng)椎間孔摘除向下游離脫垂的髓核組織時(shí)，必須用環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突的外上緣，行椎間孔成形術(shù)，而對(duì)于部分極度向下脫垂的髓核，還需切除阻擋操作的椎弓根上緣和中份[16]。這些術(shù)中操作均可能導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的椎間孔區(qū)域神經(jīng)根與瘢痕組織粘連。PEID不需要切除全部的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)椎間孔周圍組織不造成損傷，所以在行TLIF翻修時(shí)，首次行PEID病例翻修術(shù)中剝離神經(jīng)根較首次行PETD病例方便，造成硬膜損傷和神經(jīng)根牽拉水腫的可能性小，可能是本研究中首次行PETD患者TLIF翻修術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能加重，發(fā)生腦脊液漏比例略高于首次行PEID患者的原因。Liang等[4]報(bào)道13例翻修手術(shù)，8例(61.5%)出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能加重，4例(30.8%)出現(xiàn)腦脊液漏。Abd El-Kader Hel[11]報(bào)道15例LDH應(yīng)用TLIF翻修，2例(14%)出現(xiàn)腦脊液漏。本研究9例(19.6%)術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀一過性加重，其中8例術(shù)前MRI示神經(jīng)根與周圍瘢痕組織粘連較緊密，考慮術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能加重與此有關(guān)可能性較大。

46例隨訪期間恢復(fù)正常日?；顒?dòng)，無術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及神經(jīng)功能減退，MacNab療效優(yōu)良率達(dá)到93.5%。因此，采用TLIF翻修手術(shù)治療PELD術(shù)后復(fù)發(fā)性LDH的最終結(jié)果是令人滿意的。

綜上所述，TLIF治療PELD術(shù)后復(fù)發(fā)性LDH臨床癥狀與神經(jīng)功能的改善是顯著的，但是TLIF治療首次行PETD比首次行PEID可能增加術(shù)后引流量，而且發(fā)生腦脊液漏和一過性神經(jīng)功能減退的可能性更大。