自制水分離疝針在腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用

康延杰 劉海潮 孫建濤

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院泌尿外科，洛陽 471000)

交通性鞘膜積液或腹股溝斜疝是小兒泌尿外科常見病，目前的手術(shù)方式主要包括開放鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡內(nèi)環(huán)口荷包縫扎術(shù)、腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外鞘狀突結(jié)扎術(shù)(laparoscpic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)，而以后者最為常用。LPEC主要依靠疝針來完成鞘狀突的分離、結(jié)扎，普通疝針需要2次經(jīng)皮穿刺，且不具備注水?dāng)U張分離的功能。我院2018年4月～2019年4月行自制水分離疝針腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中僅需一次經(jīng)皮穿刺，并且可注水分離腹膜，臨床效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2018年4月～2019年4月我院臨床資料完整，未失訪的手術(shù)患兒共121例，其中59例行腹腔鏡一步穿刺法水分離鞘狀突結(jié)扎術(shù)(觀察組)，62例行腹腔鏡傳統(tǒng)兩步穿刺法鞘狀突結(jié)扎術(shù)(對照組)。均為男性。年齡1～9歲，(2.6±1.1)歲。主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)(48例)或陰囊內(nèi)(73例)無痛、可復(fù)性包塊。查體：腹股溝觸及囊性腫塊54側(cè)，陰囊觸及囊性腫塊88側(cè)，腫塊可納入腹腔并透光試驗(yàn)陰性(腹股溝斜疝)或平臥后腫塊變小或消失并透光試驗(yàn)陽性(交通性鞘膜積液)。觀察組交通性鞘膜積液42例，其中左側(cè)14例，右側(cè)15例，雙側(cè)13例；腹股溝斜疝17例，其中左側(cè)5例，右側(cè)12例；對照組交通性鞘膜積液51例，其中左側(cè)18例，右側(cè)25例，雙側(cè)8例；腹股溝斜疝11例，左側(cè)2例，右側(cè)9例。術(shù)前將2種手術(shù)方式的操作過程、優(yōu)缺點(diǎn)向患兒家長講明，由患兒家長選擇手術(shù)方式。2組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為交通性鞘膜積液或腹股溝斜疝；②首次手術(shù)；③年齡6個(gè)月～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嵌頓疝、難復(fù)性疝、滑疝、巨大疝；②合并隱睪、睪丸鞘膜積液或精索鞘膜積液；③合并其他疾病需要同期手術(shù)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 疝針的制作 疝針以帶側(cè)孔的配藥針(1.6 mm×33 mm，TWCZ)經(jīng)醫(yī)用油石條打磨將側(cè)孔貫通，環(huán)氧乙烷滅菌。

1.2.2 腹腔鏡一步穿刺法水分離鞘狀突結(jié)扎術(shù) 全麻下，取15°頭低足高平臥位，臀下墊高約2 cm。臍部切口切開皮膚約5 mm，置入氣腹針，氣腹壓力8～10 mm Hg。置入5 mm trocar及Storz腹腔鏡。腹腔鏡監(jiān)視下，在臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)，穿刺置入3 mm trocar，置入微型抓鉗，尋及內(nèi)環(huán)口，以內(nèi)環(huán)口的體表投影處為穿刺點(diǎn)，經(jīng)疝針側(cè)孔穿入2-0滌綸線(圖1)，穿刺至腹膜前，環(huán)繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)分離腹膜至內(nèi)環(huán)口后壁，穿破腹膜至腹腔，抓鉗將滌綸線與疝針分離(圖2)，留置滌綸線一端于腹腔。后退疝針至內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外，同法分離內(nèi)環(huán)口外側(cè)至內(nèi)環(huán)口后壁，穿入腹腔，抓鉗將滌綸線腹腔內(nèi)端穿過疝針側(cè)孔(圖3)，拔出疝針，帶出腹腔內(nèi)端滌綸線于腹外。在分離腹膜或分離輸精管及精索血管困難時(shí)，快速注水1～2 ml輔助分離(圖4)。擠壓鞘膜囊內(nèi)氣體及液體，收緊縫線并打結(jié)，線結(jié)位于腹壁肌層下腹膜前間隙。確認(rèn)內(nèi)環(huán)口閉合確切(圖5)，拔除trocar，臍部切口給予縫合腹直肌前鞘1針，皮膚切口給予粘貼腔鏡專用貼。

圖1 自制疝針 圖2 分離內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)，送入縫線 圖3 分離內(nèi)環(huán)口外側(cè)，引出縫線圖4 注水分離，腹膜隆起 圖5 閉合的內(nèi)環(huán)口

1.2.3 腹腔鏡傳統(tǒng)兩步穿刺法鞘狀突結(jié)扎術(shù) 麻醉、體位、trocar穿刺點(diǎn)和氣腹壓力同一步穿刺法。內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入帶線送線針，抓鉗輔助下，環(huán)繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)分離，避開輸精管與精索血管，于內(nèi)環(huán)口后壁穿破腹膜至腹腔，抓鉗夾取結(jié)扎線，拔出送線針。經(jīng)原皮膚戳孔置入取線針，分離內(nèi)環(huán)口外側(cè)至內(nèi)環(huán)后壁，穿入腹腔，拔出縫線至體外并打結(jié)，線結(jié)位于皮下。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切皮開始到皮膚切口縫合結(jié)束)、術(shù)中出血量(以使用的小紗布條來估算，每條吸血量約1 ml)、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn): 患兒生命體征平穩(wěn),切口無紅腫滲出，陰囊無腫大，飲食及大小便無異常)、術(shù)后并發(fā)癥{包括術(shù)后出血、陰囊水腫或血腫、切口感染、醫(yī)源性隱睪及睪丸萎縮[睪丸萎縮指數(shù)>15%判定睪丸是否有萎縮。睪丸萎縮指數(shù)：(術(shù)前睪丸容積-術(shù)后睪丸容積)/術(shù)前睪丸容積×100%]}[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，單側(cè)100例中，17例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉，同時(shí)行鞘狀突結(jié)扎術(shù)，隱性鞘狀突未閉發(fā)生率為17.0%(17/100)。觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量均明顯短于或小于對照組(P<0.05)，2組術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。觀察組1例術(shù)后第1天患側(cè)陰囊腫大，經(jīng)超聲復(fù)查鞘膜囊仍有明顯積液，注射器抽吸觀察2 d后出院，隨訪12個(gè)月，未見積液復(fù)發(fā)。對照組1例因術(shù)后第1天腹脹，超聲示腹腔積液，二次腹腔鏡手術(shù)探查見內(nèi)環(huán)處撕裂腹膜出血，成功止血，觀察2 d后出院；2例疝針穿刺處皮膚紅腫滲出，給予抗生素治療5 d后痊愈。其余患兒均術(shù)后1 d出院。除觀察組1例隨訪12個(gè)月外，余120例患兒術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患兒切口均愈合良好，無陰囊水腫或血腫、醫(yī)源性隱睪及睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，患兒均未見復(fù)發(fā)。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

3 討論

鞘狀突未閉合，如果腹腔內(nèi)液體與鞘膜腔相通，稱為交通性鞘膜積液。小兒鞘膜積液在1歲前有自行吸收的可能，不需手術(shù)干預(yù)，但張力高的鞘膜積液有可導(dǎo)致睪丸萎縮、睪丸發(fā)育遲緩及性激素低下，應(yīng)積極手術(shù)治療[2]。如果鞘膜腔與腹腔結(jié)合部孔道較大，腹腔內(nèi)容物進(jìn)入鞘狀突和陰囊，可形成腹股溝疝，若出現(xiàn)嵌頓可導(dǎo)致腸管壞死，因此，也應(yīng)積極治療。我國新生兒鞘狀突未閉合發(fā)生率80%～94%[3]。隨著生長發(fā)育，約37%的患兒鞘狀突仍無法閉合，需要接受手術(shù)治療[4]。關(guān)于小兒精索或睪丸鞘膜積液，一項(xiàng)病理解剖證實(shí)，該類患兒幾乎均伴隨鞘狀突未閉，只是孔徑大小不同而已[5]。無論精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液、精索睪丸鞘膜積液和交通性鞘膜積液，任何一種類型均適合腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎，積液的精索或睪丸囊壁本身沒有旺盛的分泌功能，可給予穿刺抽吸，不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[6,7]。

由于開放手術(shù)會破壞腹股溝管的正常解剖，精索血管、輸精管、髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)損傷的概率增高，部分患兒鞘膜菲薄，術(shù)中分離易撕裂從而導(dǎo)致結(jié)扎不全[8]。腹腔鏡手術(shù)不損傷腹股溝管，在腹腔鏡放大及冷光源照射下，更容易辨認(rèn)輸精管、精索血管及腹壁下血管，既能避免上述結(jié)構(gòu)損傷，結(jié)扎內(nèi)環(huán)口又可達(dá)真正意義上的高位結(jié)扎。腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)探查對側(cè)鞘狀突未閉并行高位結(jié)扎，有效避免二次手術(shù)。術(shù)中同時(shí)行對側(cè)鞘狀突結(jié)扎并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率，腹腔鏡術(shù)后家長對手術(shù)瘢痕的滿意度更高且術(shù)后陰囊水腫、醫(yī)源性隱睪的發(fā)生率更低[9]。

疝內(nèi)容物刺激疝囊頸，或鞘膜囊內(nèi)壓力長期過高，會引起內(nèi)環(huán)口腹膜炎癥、增厚、粘連，普通疝針的腹膜分離無法精確到腹膜水平，如果這些病理改變涉及到精索血管或輸精管通過區(qū)域，疝針穿行可能傷及精索血管、輸精管，導(dǎo)致睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。另外，當(dāng)疝針腹膜外穿行困難時(shí)，輔助鉗的反復(fù)抓取容易導(dǎo)致腹膜小穿孔或撕裂，結(jié)扎后該處腹膜薄弱，存在術(shù)后腹壓增加而破口增大導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。另外，如腹膜分離不全，過多結(jié)扎腹膜外組織，可能導(dǎo)致結(jié)扎不全，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。注水分離腹膜，大大減少了上述風(fēng)險(xiǎn)。自2003年腹腔鏡下注水分離輔助鞘狀突結(jié)扎術(shù)被報(bào)道以來，國內(nèi)也逐漸出現(xiàn)該方法用于腹腔鏡鞘狀突結(jié)扎的報(bào)道[11～15]。本研究中注水分離出水孔距離針頭有一定距離，當(dāng)針頭探及粘連區(qū)時(shí)，快速注水1～2 ml，水壓自非粘連區(qū)向針頭部的粘連區(qū)擴(kuò)張，可達(dá)到精確分離。水分離的過程相對柔和，不會損傷小血管導(dǎo)致出血，既能維持視野清晰，又能增加針頭移動空間，使手術(shù)簡便易行，大大減少反復(fù)穿刺、鉗夾的頻率，保證腹膜的完整性[11]。

傳統(tǒng)疝針經(jīng)皮2次腹膜外穿剌很難保證在皮膚與腹膜前間隙之間的路徑完全一致，可能一并結(jié)扎神經(jīng)和肌肉在內(nèi)的腹壁組織，引起術(shù)后腹壁牽扯疼痛不適，甚至可能造成疝環(huán)割斷、線結(jié)松動而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[16]。疝針分離內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)半后，只需退針于腹膜外，分離內(nèi)環(huán)后外側(cè)半；另外，疝針側(cè)孔長度及寬度均較大，有利于腹腔鏡監(jiān)視下迅速穿線并將結(jié)扎線帶出體外，不需要傳統(tǒng)疝針二次體外穿刺利用線袢套線取線。結(jié)扎線結(jié)位于腹壁肌層下腹膜外間隙，而非傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)線結(jié)固定于皮下，結(jié)扎更牢靠。針體光滑無溝槽，不會鉤掛其他組織而妨礙操作，創(chuàng)傷更小。

我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：①該自制疝針長約33 mm，目前尚無一例患兒因肥胖導(dǎo)致手術(shù)失敗，但對于極度肥胖患兒，該方法可能不適用；②滌綸線較滑線(如PROLENE)柔軟，摩擦系數(shù)高，易操作，較絲線有更好的生物相容性好，異物反應(yīng)發(fā)生率低；③小兒皮膚及腹壁肌肉稚嫩，在置入氣腹針及trocar時(shí)應(yīng)盡量避免使用巾鉗提拉腹壁，術(shù)者及助手手指捏起腹壁進(jìn)行穿刺更為安全；④置入氣腹針前可切開前鞘少許，更有利于穿刺；⑤置入鏡頭后，應(yīng)觀察有無臍尿管未閉情況及膀胱有無充盈，避免輔助孔穿刺時(shí)引起損傷；⑥疝針內(nèi)環(huán)口腹膜分離宜先穿行內(nèi)側(cè)半，以避免因先穿行外側(cè)半引起腹膜外出血導(dǎo)致精索、輸精管識別困難。

綜上所述，自制水分離疝針腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)具有單次腹壁穿刺、注水分離腹膜的特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，安全有效，疝針取材容易，制備簡單，基層醫(yī)院均可開展，值得推廣。