冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨聯(lián)合藥物洗脫支架術(shù)對(duì)不同年齡段老年鈣化治療效果的對(duì)比分析

胡 賓 周玉杰 賈德安 秦 政 許曉晗 楊士偉 周志明

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京市心肺血管疾病研究所 冠心病精準(zhǔn)治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 首都醫(yī)科大學(xué)冠心病臨床診療與研究中心，北京 100029)

冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化明顯降低冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的成功率，而并發(fā)癥及遠(yuǎn)期血運(yùn)重建發(fā)生率高，一直是心臟冠狀動(dòng)脈介入的重大挑戰(zhàn)難題。而冠狀動(dòng)脈鈣化程度隨著年齡的增長而加重，接受冠狀動(dòng)脈介入治療的老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)患者常并存有多種疾病，且冠狀動(dòng)脈病變相對(duì)復(fù)雜，鈣化病變嚴(yán)重，介入治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[1-2]。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)可有效改變鈣化斑塊的順應(yīng)性，以便于球囊和支架順利通過，提高手術(shù)的成功率。本研究對(duì)比分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院不同年齡段老年冠心病患者行旋磨術(shù)并植入藥物洗脫支架治療的效果及其安全行，探討年齡因素的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2018年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影，檢查結(jié)果顯示為嚴(yán)重鈣化病變，并行旋磨術(shù)介入治療的患者204例為研究對(duì)象，其中失訪6例，實(shí)際納入研究198例,患者平均年齡(65±10)歲。根據(jù)年齡將患者分為<65歲組82例，≥65歲組116例。

1.2 介入前后藥物的使用

所有病例至少于術(shù)前 5 d開始使用阿司匹林(100 mg，1次/d) 、氯吡格雷 (75 mg，1次/d)或者替格瑞洛(90 mg，2次/d)；若離冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)不足5 d， 則給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg。 術(shù)中應(yīng)用普通肝素60～100 U/kg，以后追加1 000～2 000 U/h。術(shù)后，維持阿司匹林(100 mg，1次/d)及氯吡格雷(75 mg，1次/d)或者替格瑞洛(90 mg，2次/d)雙聯(lián)抗血小板治療至少1年；所有患者均長期服用他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)患者的具體情況服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等冠心病二級(jí)預(yù)防藥物。

1.3 手術(shù)過程

冠狀動(dòng)脈鈣化程度依據(jù)美國國家心肺血液研究[3]的方法分為4級(jí)：無鈣化：無任何陰影發(fā)現(xiàn)；輕度鈣化：只有在心臟跳動(dòng)時(shí)看到淡且模糊的跳動(dòng)陰影，心臟不動(dòng)時(shí)完全看不到陰影的存在；中度鈣化：在心臟跳動(dòng)時(shí)較容易看到較清楚的陰影，但心臟不動(dòng)時(shí)看不到陰影的存在；重度鈣化：在心臟跳動(dòng)和不動(dòng)時(shí)均可清楚看到陰影。部分患者在血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound, IVUS)指導(dǎo)下進(jìn)行，測量最小管腔直徑、最小直徑狹窄率、管腔有效面積變化情況。6例患者在旋磨前IVUS導(dǎo)管可以通過嚴(yán)重鈣化處，有3例患者在旋磨前無法通過嚴(yán)重鈣化處，然后再行IVUS檢查評(píng)估鈣化程度及旋磨效果。冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨治療后，均先行球囊預(yù)擴(kuò)張，再置入藥物洗脫支架，最后是否用非順應(yīng)性球囊行后擴(kuò)張由術(shù)者決定。

1.4 術(shù)中器械

IVUS(美國Volcano公司)，超聲導(dǎo)管 (美國Volcano Eagle Eye Gold公司)，旋磨導(dǎo)絲(美國Boston公司)：Scientific Rotawire和wireclip Torquer(0.009 in×330 cm)，旋磨頭(美國Boston Scientific公司)：Rotalink Burr 1.5 mm，1.25 mm，旋磨儀(美國Boston Scientific公司)：RC 5000 Totablator。

1.5 觀察指標(biāo)

主要包括圍手術(shù)期并發(fā)癥及隨訪1年的主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況。MACE主要包括再次血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死、 全因死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比，組間構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本臨床特征比較

兩組患者血脂異常、高血壓、糖尿病、冠心病家族史、既往心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及既往冠狀動(dòng)脈介入病史(percutaneous coronary intervention，PCI)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),≥65歲組男性和腎功能不全的患者比例高于<65歲組，而吸煙比例低于<65歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Baseline characteristics of two groups n(%)

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈造影和介入治療的特征

兩組患者PCI路徑、指引導(dǎo)管選擇、旋磨的靶血管、旋磨頭個(gè)數(shù)、旋磨頭最大直徑、使用IVUS及手術(shù)成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的特征Tab.2 Angiographic and procedural characteristics of two groups n(%)

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥和1年主要不良心血管事件

兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1年中，<65歲組共6名患者出現(xiàn)主要不良心血管事件，而≥65歲有12名患者出現(xiàn)不良心血管事件，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.320)，其中1名≥65歲患者出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈痙攣和心動(dòng)過緩，詳見表3。

表3 圍術(shù)期并發(fā)癥和1年主要不良心血管事件Tab.3 Angiographic complications and MACEs during the 1 year follow-up period n(%)

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查資料[4-5]顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化的形成與年齡呈正相關(guān)，隨年齡的增加，其發(fā)病率也增加，40～49歲人群冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)病率約為50%，而60～69 歲人群發(fā)病率約為80%。目前有關(guān)冠狀動(dòng)脈鈣化的具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚，其高危因素主要有年齡、性別、糖尿病、慢性腎病等，而年齡是最為重要的危險(xiǎn)因素之一。冠狀動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重顯著增加了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的難度，容易出現(xiàn)支架膨脹不全、支架貼壁、血管夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)根據(jù)差異切割和垂直移動(dòng)摩擦的原理，通過橄欖形帶有鉆石顆粒的旋磨頭高速切割纖維化或鈣化動(dòng)脈斑塊病變，通過高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭將冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化斑塊磨蝕成微小顆粒，進(jìn)一步消除狹窄管腔的鈣化斑塊，擴(kuò)大血管管腔，提高手術(shù)的成功率，降低手術(shù)合并癥，明顯改善患者的預(yù)后[6-7]。

已有很多研究[8-12]顯示，冠心病嚴(yán)重鈣化的患者行冠狀動(dòng)脈旋磨聯(lián)合藥物洗脫支架治療安全有效，但有關(guān)65歲及以上患者的相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示，行冠狀動(dòng)脈旋磨的老年冠心病患者多為多支血管病變，腎功能不全發(fā)生率明顯高于<65歲組，且病史較長，這與既往研究[8]結(jié)果一致。張慧平等[8]報(bào)道，≥75歲組患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率與<75歲組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無旋磨導(dǎo)絲斷裂、冠狀動(dòng)脈穿孔等嚴(yán)重合并癥，無住院期間急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成、心源性死亡等事件發(fā)生。隨訪1年兩組心血管事件均無明顯差異，總體安全性較好。王悅喜等[11]也報(bào)道了類似的研究結(jié)果，Lee等[13]報(bào)道了≥75歲的行冠狀動(dòng)脈旋磨的患者，30 d 的主要心腦血管事件僅為2.2%，與<75歲的患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究中共有21例患者術(shù)中采用血管內(nèi)超聲檢查指導(dǎo)手術(shù)的策略，僅有2例出現(xiàn)慢復(fù)流或者無復(fù)流，住院期間和出院后隨訪中未發(fā)生主要不良心血管事件，提示血管內(nèi)超聲檢查在嚴(yán)重鈣化病變的診斷和治療中具有一定的治療臨床價(jià)值[14-16]，可能有助于減少術(shù)中并發(fā)癥及隨訪中的主要不良心血管事件。

本研究為單中心研究，可能存在病例選擇的偏倚；另外，考慮患者及家屬的意愿及經(jīng)濟(jì)因素，本研究中僅有部分患者行血管內(nèi)超聲，對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化及手術(shù)相關(guān)情況評(píng)估可能存在偏差，大部分患者先行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，球囊無法充分?jǐn)U張或者支架無法通過病變才采取冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)；隨訪時(shí)間較短，行冠狀動(dòng)脈造影比例偏低，無法對(duì)術(shù)后的冠狀動(dòng)脈情況做出更客觀的分析。因此仍然需要多中心、大樣本量的前瞻性的研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究顯示，65歲及以上嚴(yán)重鈣化的冠心病患者經(jīng)旋磨聯(lián)合藥物支架植入手術(shù)治療，手術(shù)成功率高，合并癥發(fā)生率相對(duì)低，近中期治療效果安全可靠。