心肌灌注顯像半定量分析對(duì)不同缺血程度老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷價(jià)值

谷珊珊 盧 潔 陳 剛

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100053； 2. 民航總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 北京 100123； 3. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科, 北京 100053； 4. 磁共振成像腦信息學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 北京 100053)

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的迅速老齡化，老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease, CAD,以下簡(jiǎn)稱冠心病)患者日益增多，2002年至2014年我國(guó)急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)病死率上升，40歲以上呈近似指數(shù)關(guān)系遞增，75歲以上城市男性及女性的病死率分別為84.68/100 000及66.36/100 000[1]。由于老年冠心病患者具有發(fā)作缺乏特異性、基礎(chǔ)合并癥多、癥狀不典型等特點(diǎn)，臨床診斷及后續(xù)治療均有一定難度。核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging,MPI)作為一種無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)方法在冠心病的診斷及危險(xiǎn)度分層方面具有重要的臨床價(jià)值。研究[2]表明，MPI通過(guò)心肌血流灌注的缺血程度及其半定量分析手段對(duì)老年群體冠心病的預(yù)后具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。

目前通過(guò)負(fù)荷試驗(yàn)后心肌灌注顯像得到的負(fù)荷總積分(summed stress score, SSS)>3認(rèn)為是心肌灌注顯像異常的指標(biāo)，負(fù)荷總積分與靜息總積分的差值總積分(summed difference score, SDS)≥2為可逆性心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。既往研究多為SSS或者SDS對(duì)冠心病患者結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，并非用于冠心病的診斷。本研究通過(guò)應(yīng)用SSS及SDS不同缺血情況對(duì)疑似冠心病的老年人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，并判斷SSS聯(lián)合SDS不同缺血情況對(duì)老年冠心病的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年8月至2020年6月期間于民航總醫(yī)院就診的疑診冠心病的患者99例為研究對(duì)象，所有患者均行常規(guī)兩日法靜息-負(fù)荷門控MPI，并于6個(gè)月內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography, CAG)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；既往無(wú)心肌梗死病史；無(wú)先天性心臟病、瓣膜病或心肌病病史。根據(jù)CAG結(jié)果，其中52例冠心病患者為病例組，47例非冠心病患者為對(duì)照組。

1.2 設(shè)備及藥物

應(yīng)用美國(guó)GE公司的SPECT/CT(Infonia Hawkey 4)一體機(jī)。三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)注射液由遼寧諾康醫(yī)藥有限公司提供，99mTc-甲氧基異丁基異腈(99Tcm-methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI)由北京森科股份有限公司提供。

1.3 ATP負(fù)荷試驗(yàn)

ATP試驗(yàn)前24 h停用茶堿類、硝酸酯類藥物、β受體拮抗劑及鈣離子拮抗劑。ATP注射液以0.16 mg·kg-1·min-1的速度靜脈泵入，5 min內(nèi)注射完畢，第3分鐘藥物高峰時(shí)靜脈注射99mTc-MIBI 925 MBq(25 mCi)。全程監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及血壓，如果患者出現(xiàn)胸悶、兩肺哮鳴音、ST段下移>2 mV、嚴(yán)重心律失常及心絞痛不能耐受時(shí)停止泵入ATP。試驗(yàn)結(jié)束后30 min進(jìn)食脂餐，90 min進(jìn)行MPI。

1.4 MPI

常規(guī)兩日法靜息-負(fù)荷MPI，SPECT雙探頭90°夾角，心臟包括在有效視野內(nèi)，旋轉(zhuǎn)180°(6°/幀，共60幀)，采集矩陣128×128，每幀采集25 s，放大倍數(shù)3.0，采用迭代法(OSEM，迭代2次，子集數(shù)為10)進(jìn)行圖像重建，獲得左心室短軸、水平長(zhǎng)軸及垂直長(zhǎng)軸的門控與非門控心肌斷層圖像。

1.5 CAG

施行常規(guī)選擇性CAG，多角度投射，并分別對(duì)左前降支(left anterior descending branch, LAD)、左回旋支(left circumflex branch, LCX)及右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery, RCA)狹窄程度進(jìn)行評(píng)估。

1.6 圖像分析

采用雙盲法，分別由兩名(或以上)核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立判定圖像。①M(fèi)PI圖像分析：采用ECT toolbox定量門控軟件進(jìn)行自動(dòng)分析，依據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)17節(jié)段分區(qū)法+五級(jí)評(píng)分法(0=正常攝取；1=放射性攝取輕度減低；2=放射性攝取中度減低；3=放射性攝取重度減低；4=放射性缺損)對(duì)負(fù)荷及靜息圖像進(jìn)行評(píng)分，獲得SSS、靜息總積分(summed rest score, SRS)及SDS。根據(jù)SSS血流灌注的異常程度分為正常(SSS<4)、輕度異常(4≤SSS≤8)、中度異常(813)；SDS分為無(wú)缺血(SDS<2)、輕度缺血(2≤SDS≤4)、中度缺血(47)[4]。②CAG圖像分析：LAD、LCX、RCA狹窄程度≥70%為嚴(yán)重狹窄，左主干(left main coronary artery, LMCA)狹窄程度>50%定義為嚴(yán)重狹窄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

冠心病組男性及糖尿病患者的比例高于對(duì)照組，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者年齡、高血壓及高血脂的比例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 冠心病組及對(duì)照組臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between CAD and control

2.2 兩組患者M(jìn)PI及CAG結(jié)果比較

冠心病組患者中15例(28.8%)為單支血管病變，22例(42.3%)為雙支血管病變，15例(28.8%)為3支血管病變。其中，LMCA狹窄11例(21.1%)，LAD狹窄41例(78.8%)，LCX狹窄31例(59.6%)，RCA狹窄22例(42.3%)，冠心病組患者的SRS、SSS及SDS均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

心肌血流灌注重度異常(SSS>13)、心肌輕度缺血(2≤SDS≤4)及心肌嚴(yán)重缺血(SDS>7)的患者比例也明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 冠心病組及對(duì)照組MPI與CAG比較Tab.2 Comparison of MPI and CAG between CAD and control

2.3 MPI血流灌注及缺血情況對(duì)冠心病影響的多因素分析

將是否冠心病作為因變量(是=1，否=0)，將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及SSS、SDS是否正常作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，SSS及SDS均為冠心病的影響因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 SSS及SDS的多因素Logistic分析Tab.3 Logistic regressions results of SSS and SDS

2.4 血流灌注SSS異常聯(lián)合SDS不同缺血情況對(duì)冠心病的診斷效能

將CAG作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析負(fù)荷狀態(tài)下血流灌注異常(SSS>3)聯(lián)合SDS不同缺血情況進(jìn)行診斷效能。結(jié)果顯示，血流灌注異常診斷CAD的一致性優(yōu)于血流灌注與不同缺血情況的聯(lián)合實(shí)驗(yàn)，詳見(jiàn)表4。

表4 SSS異常聯(lián)合SDS不同缺血情況的診斷結(jié)果Tab.4 Diagnostic value of SSS combined with different SDS thresholds

3 討論

老年患者是冠心病高危人群的主要組成部分，一方面是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是與年齡相關(guān)的自然病程，另一方面也與老年冠心病患者臨床表現(xiàn)不典型、合并癥多明顯相關(guān)。與其他冠心病危險(xiǎn)因素相比，年齡是老年人心肌缺血最主要的預(yù)測(cè)因子之一[5]，盡管年齡增長(zhǎng)與CAD的生理解剖有很強(qiáng)的相關(guān)性[6]，但MPI對(duì)老年冠心病患者危險(xiǎn)分層具有重要意義，負(fù)荷MPI顯像正常的患者預(yù)后大多良好，其心血管年病死率<1%[7]。

建議MPI圖像判讀常規(guī)使用半定量分析SSS>3定義為圖像異常，SDS≥2診斷為心肌缺血，然而這些半定量分析及閾值主要被用來(lái)預(yù)測(cè)患者的不良預(yù)后，很少被用來(lái)作為CAD的診斷[8-9]。Doukky等[10]發(fā)現(xiàn)SSS在預(yù)測(cè)主要心臟不良事件(major adverse cardiac events, MACE)方面比SDS更有價(jià)值(結(jié)局死亡χ2值為20.1vs3.25；心源性死亡或心肌梗死χ2值為42.4vs2.3)，SSS>3的全因病死率及心源性死亡的比率更高。國(guó)內(nèi)也有研究[11]顯示，SSS≥12是預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是左室收縮同步性異常并SSS≥12時(shí)，患者中遠(yuǎn)期預(yù)后非常差，5年生存率低至14.3%。筆者將SSS及SDS用于老年患者CAD的診斷，發(fā)現(xiàn)SSS及SDS異常均可作為CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是SDS對(duì)于CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于SSS，這也就要求臨床醫(yī)生在診斷老年冠心病時(shí)要更加關(guān)注SDS是否異常，為明確診斷及下一步臨床診療提供更明確的證據(jù)。Canepa等[12]發(fā)現(xiàn)當(dāng)SSS血流灌注異常(SSS>3)時(shí)，隨著SDS分值的不斷增加，對(duì)CAD的獨(dú)立診斷價(jià)值是逐漸增加的，OR值(2.79vs3.58vs5.36)，為老年患者是否進(jìn)行臨床再血管化治療提供更有力的證據(jù)。國(guó)際指南[13]提出中度或重度心肌缺血的患者，冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)確實(shí)能夠通過(guò)減少心肌細(xì)胞的受損數(shù)量來(lái)改善患者的預(yù)后，患者能夠真正獲益。

臨床研究[14]表明，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI診斷CAD的靈敏度和特異度分別為82%～88%和70%～88%，藥物負(fù)荷MPI診斷CAD的靈敏度和特異度分別為88%～91%和75%～90%。但這些數(shù)據(jù)的分析多是根據(jù)MPI結(jié)果陽(yáng)性或陰性來(lái)與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照得到的，在這個(gè)基礎(chǔ)上筆者初次將MPI的半定量分析SSS聯(lián)合SDS不同缺血情況與金標(biāo)準(zhǔn)CAG進(jìn)行比較，研究當(dāng)SSS異常時(shí)改變不同心肌缺血程度對(duì)于診斷CAD的影響，與預(yù)期結(jié)果相似，隨著SDS評(píng)分的逐漸增高，其診斷特異度是明顯提高的，當(dāng)然這是以犧牲靈敏度得到的，但是其診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)，這就提示對(duì)于一些癥狀不典型，臨床診斷困難的老年患者，可以借助MPI半定量分析方法來(lái)輔助診斷，希望半定量分析的使用為MPI結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化提供一定的臨床依據(jù)。但是本研究結(jié)果同時(shí)顯示，血流灌注異常(SSS>3)對(duì)于CAD的診斷一致性是優(yōu)于SSS異常與SDS不同缺血情況聯(lián)合實(shí)驗(yàn)的。

本研究的局限性在于樣本量較小，SSS聯(lián)合SDS不同缺血情況分析個(gè)別組患者數(shù)量少無(wú)法與CAG不同血管狹窄進(jìn)行診斷效能的評(píng)價(jià)；另外筆者的分析結(jié)果未能與患者的臨床治療(是否進(jìn)行再血管化)建立聯(lián)系，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

總之，本研究初步顯示MPI半定量分析SSS與SDS能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)老年冠心病風(fēng)險(xiǎn)，但是SSS聯(lián)合SDS不同缺血情況不能提高老年冠心病的診斷效能。