健膜湯預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床研究

曾根 李兆萍 王韞琪

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp，EP)是女性較為常見的子宮內(nèi)膜病變，常因月經(jīng)過多、陰道不規(guī)則出血及不孕癥而就診，也有部分患者僅在超聲檢查時被發(fā)現(xiàn)[1]。目前臨床上常采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(TCRP)治療EP，其治療效果已經(jīng)得到普遍認(rèn)可[2]，但術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率[3]。有報(bào)道認(rèn)為宮腔鏡術(shù)后未用藥組復(fù)發(fā)率可達(dá)到11.8%～36.7%[4]。EP術(shù)后的復(fù)發(fā)問題已經(jīng)成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，但其復(fù)發(fā)的機(jī)理尚未完全闡明。目前預(yù)防EP術(shù)后復(fù)發(fā)仍較為困難。中醫(yī)學(xué)根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉所致的臨床癥狀，將其歸為“崩漏、不孕”等范疇，其主要病機(jī)為瘀血，宜采用活血化瘀通絡(luò)、調(diào)和氣血之療法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)把“瘀血”的本質(zhì)歸結(jié)為血液流變學(xué)異常、局部血液循環(huán)障礙和微循環(huán)障礙[5]?，F(xiàn)將本院使用健膜湯預(yù)防EP復(fù)發(fā)的臨床療效及血液流變學(xué)指標(biāo)的變化情況報(bào)道如下，以期為中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防EP術(shù)后復(fù)發(fā)提供新的證據(jù)。

對象與方法

1.研究對象：2016年1月—2017年4月，選擇海南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的92例EP患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為本院首診，入院前3個月均未接受過本研究所使用的藥物，患者經(jīng)陰道超聲、宮腔鏡及術(shù)后病理學(xué)診斷明確為子宮內(nèi)膜息肉，無手術(shù)禁忌證，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病、對本研究藥物過敏、不愿參加或未能完成隨訪12個月的患者。依據(jù)患者住院號末尾的數(shù)字分為兩組，奇數(shù)分配至健膜湯組，偶數(shù)則分配至對照組，每組46例，對照組患者的年齡范圍21～44歲，平均(34.2±4.6)歲；孕次范圍1～3次，平均(2.0±1.0)次；產(chǎn)次范圍1～2次，平均(1.3±0.8)次；子宮內(nèi)膜息肉單發(fā)21例，多發(fā)25例；息肉直徑范圍0.2～5.1 cm，平均(1.6±0.8)cm。健膜湯組患者的年齡范圍22～43歲，平均(33.9±4.8)歲；孕次范圍1～3次，平均(2.1±1.0)次；產(chǎn)次范圍1～2次，平均(1.3±0.8)次；子宮內(nèi)膜息肉單發(fā)22例，多發(fā)24例；息肉直徑范圍0.2～5.2 cm，平均(1.7±0.9)cm。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。該研究方案獲本院倫理委員批準(zhǔn)后實(shí)施。

2.治療方法：兩組患者均于月經(jīng)干凈后第3～7天進(jìn)行手術(shù)，取膀胱截石位，采用奧林巴斯等離子宮腔鏡，運(yùn)用宮腔鏡電切環(huán)狀電極切除息肉基底部及其周圍部分內(nèi)膜，送病理學(xué)檢查以確診。術(shù)后對照組給予口服屈螺酮炔雌醇片(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字J2013020)，每天1片，連續(xù)服用21 d，后停藥7 d，月經(jīng)來潮5 d后繼續(xù)服用，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。健膜湯組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予口服中藥健膜湯治療，健膜湯方劑：川芎10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，茜草15 g，馬鞭草15 g，益母草15 g，半枝蓮15 g，川斷15 g，荷葉15 g，皂角刺15 g，雞內(nèi)金15 g，海螵蛸15 g，將上述中藥加水煎至200 mL，以上中藥皆由本院中藥煎藥房統(tǒng)一制作包裝，分早晚2次溫服，經(jīng)期停藥，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

3.觀察指標(biāo)：(1)兩組患者于術(shù)前、術(shù)后6個月和12個月在本院行陰道彩超檢查子宮內(nèi)膜厚度變化情況，判斷患者術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況。(2)檢測治療前及術(shù)后6個月和12個月的血液流變學(xué)的變化情況。(3)月經(jīng)情況采用繪圖失血評估表(PBAC)評分[6]評估患者月經(jīng)量，評分越低表示失血量越少。(4)觀察患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。(5)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，結(jié)合本病，判定治療后6個月和12個月的中醫(yī)證候積分：①考察有無月經(jīng)間期出血；②有無月經(jīng)過多；③有無月經(jīng)不規(guī)律；④有無倦怠乏力、五心煩熱等全身不適；以上每一項(xiàng)均從輕到重分為4級，分別計(jì)分為0～3分。

結(jié)果

1.兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較：治療前，兩組子宮內(nèi)膜厚度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后6個月和12個月，健膜湯組的子宮內(nèi)膜厚度均低于對照組(P<0.05)；與治療前比較，兩組的子宮內(nèi)膜厚度也均低于治療前(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

2.兩組治療前后月經(jīng)量的比較：治療前兩組月經(jīng)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后6個月和12個月，健膜湯組的月經(jīng)量均低于對照組(P<0.05)；與治療前比較，兩組的月經(jīng)量也均低于治療前(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后月經(jīng)量比較

3. 兩組治療后復(fù)發(fā)率的比較：治療后6個月，健膜湯組的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后12個月，健膜湯組的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前比較，兩組的復(fù)發(fā)率也均低于治療前(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后復(fù)發(fā)率的比較 [例(%)]

4.兩組治療前后中醫(yī)證候積分的比較：治療前，兩組中醫(yī)證候積分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個月和12個月，健膜湯組的中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.05)；與治療前比較，兩組中醫(yī)證候積分也均低于治療前(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

5.兩組治療前后血漿粘度和纖維蛋白原的比較：治療前，兩組血漿粘度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個月和12個月，健膜湯組的血漿粘度均低于對照組(P<0.05)；治療前，兩組纖維蛋白原含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后6個月和12個月，健膜湯組的纖維蛋白原含量均低于對照組(P<0.05)；與治療前比較，兩組血漿粘度、纖維蛋白原含量也均低于治療前(P<0.05)，見表5。

6.兩組不良反應(yīng)比較：術(shù)后12個月，對照組有2人出現(xiàn)輕度消化道不良癥狀，主要包括惡心、腹瀉和納差，約3 d后自行緩解；3人頭痛，約1周后自行緩解，用藥早期出現(xiàn)月經(jīng)間期出血2例，情緒波動2例，其他輕微反應(yīng)1例；健膜湯組出現(xiàn)上述不良反應(yīng)的人數(shù)分別為4、1、0、3和2人，對照組與健膜湯組不良反應(yīng)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

表5 兩組治療前后血漿粘度和纖維蛋白原的比較

表6 兩組治療后不良反應(yīng)情況

討論

EP患者多因月經(jīng)異常、不孕不育及陰道異常出血等癥狀求醫(yī)時發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡是診斷和治療EP的首選方法，但宮腔鏡術(shù)后EP的高復(fù)發(fā)率是一個棘手的問題[8]。根據(jù)中醫(yī)對有關(guān)EP病因及治療的報(bào)道可以看出該病雖然病因多端，病機(jī)錯綜復(fù)雜，但歸納起來主要為沖任損傷，瘀血阻滯胞宮，宮室不寧，不能制約經(jīng)血，瘀迫血流，經(jīng)行量多[8]，故“瘀血”在本病的發(fā)生中起重要作用[9]。

本研究的結(jié)果表明，治療后6個月和12個月，健膜湯組的子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量、中醫(yī)證候積分、血漿粘度及纖維蛋白原含量均低于對照組；健膜湯組的復(fù)發(fā)率低于對照組； 兩組不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合健膜湯能有效抑制患者子宮內(nèi)膜增長，促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜修復(fù)，改善月經(jīng)狀況，使子宮內(nèi)膜良性脫落從而降低患者術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率。其他學(xué)者的研究也指出，中西醫(yī)聯(lián)合治療EP，能降低子宮內(nèi)膜厚度[10]、減少月經(jīng)量[11]，具有良好的治療效果[12]，與本研究結(jié)果類似。健膜湯含有多味中藥，具有不同的藥理學(xué)作用，川芎的活血祛瘀作用廣泛，適宜瘀血阻滯各種病癥；當(dāng)歸具有活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)化淤等功效；赤芍有清熱涼血，活血祛瘀的功效；茜草性寒入血，能化瘀通經(jīng)，本品止血而不留瘀；馬鞭草有涼血、散瘀、通經(jīng)、清熱、解毒之功效；益母草有效成分為益母草素，含益母草堿、水蘇堿、益母草寧等多種生物堿等，是歷代醫(yī)家用來治療婦科病的要藥；半枝蓮性寒味酸，具有活血祛瘀、涼血解毒，散瘀止痛之功效；川斷調(diào)血脈、治崩漏帶下，對癰瘍有排膿、止血、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織再生的作用；荷葉具有健脾升陽，散瘀止血的功效，主治崩漏、損傷瘀血；皂角刺性味辛、溫，用于癰疽腫毒均有較好的治療效果；雞內(nèi)金消積滯，健脾胃；海螵蛸具有收斂止血，制酸止痛，崩漏便血等作用。健膜湯所用上述方藥以活血化瘀為主，藥性配伍適宜，共奏活血散結(jié)之功。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生主要在于血瘀，正常的經(jīng)期與氣血盈虧和陰陽消長密切相關(guān)[13]，活血散瘀是治療本病的基本原則[14]。

本研究結(jié)果表明，治療后與治療前相比，對照組和健膜湯組的血液流變學(xué)指標(biāo)均降低，并且健膜湯組優(yōu)于對照組。西醫(yī)對EP病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)的“瘀血”與局部血液循環(huán)障礙和微循環(huán)障礙有關(guān)[15]，從發(fā)病機(jī)理的探討中可見，血液流變學(xué)指標(biāo)異常與微循環(huán)障礙是造成的子宮內(nèi)膜息肉瘀血證關(guān)系密切。血漿粘度和纖維蛋白原增加可出現(xiàn)血液容易凝固和易形成血栓的特點(diǎn)[16]。有報(bào)道指出，活血化瘀藥能改善微循環(huán)的病理狀態(tài)，降低血液粘滯度和纖維蛋白原，糾正血液的濃、粘、聚傾向[17]。這與本結(jié)果相互印證，推測健膜湯治療EP可能是通過改善EP患者血液流變性，從而改善“血瘀”的病理狀態(tài)，使子宮局部的微循環(huán)不良狀況得到改善，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的剝脫與修復(fù)，從而達(dá)到防治EP復(fù)發(fā)的目的。兩組不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合用藥未增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，健膜湯聯(lián)合屈螺酮炔雌醇可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)，提高臨床療效，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生，對機(jī)體血液流變學(xué)指標(biāo)的調(diào)節(jié)可能是其起效途徑之一。但由于本研究為單中心調(diào)查，樣本量有限，并且未進(jìn)行更長期的觀察，因此未來的研究還需要擴(kuò)大樣本含量，增加評價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效并探索其作用機(jī)理。