激素、環(huán)磷酰胺、中藥聯(lián)合治療狼瘡性多系統(tǒng)損害1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

唐冠英，楚修林

作者單位： 072550 河北省保定市徐水區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

患者，女，24歲，主因雙側(cè)眼瞼和下肢水腫進(jìn)行性加重半月余，于2015年3月25日10：45入院?；颊呷朐呵鞍朐掠?，上呼吸道感染后出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼和下肢水腫。下肢水腫以雙足明顯，晨輕暮重。無發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛，無胸悶、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無少尿、無尿，無惡心、嘔吐。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查，尿常規(guī)：蛋白(+++)，入院前1天我院門診查彩超：右腎11.5 cm×5.1 cm、皮質(zhì)厚0.8 cm，左腎11.6 cm×6.3 cm、皮質(zhì)厚0.9 cm。雙腎結(jié)構(gòu)清晰，回聲均勻。腹腔可見液性暗區(qū)，最深約3.1 cm。血白蛋白20.3 g/L，肌酐85 μmol/L，腎小球?yàn)V過率(eGFR) 87.78 ml/min。為進(jìn)一步診治住院。既往有末梢血白細(xì)胞減少1年余，月經(jīng)不規(guī)律半年、1～2個月來1次月經(jīng)，手、腳趾皮膚損害1個月。入院查體：T 36.6 ℃，P 92 次/min，R 19 次/min，BP 110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清晰，語言流利。手指、足趾散在數(shù)個直徑約0.5～1.0 cm凍瘡樣皮損，觸之有硬結(jié)。眼瞼、顏面水腫，貧血貌，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射靈敏，咽無充血，扁桃體不大。心肺聽診未見異常。腹壁輕度水腫，腹軟，移動性濁音陽性，左腎區(qū)叩擊痛。雙下肢重度指凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 2.92×109/L[參考值(4～10)×109/L]，RBC 2.66×1012/L[參考值(3.5～5.5)×1012/L]，Hb 77 g/L(參考值110～160 g/L)，PLT 69×109/L[參考值(100～300)×109/L]。尿蛋白(++)，鏡檢紅細(xì)胞45 個/μl(參考值0～8 個/μl)，24 h尿蛋白定量2 570.85 mg(參考值0～150 mg/24 h)。血清總蛋白42.3 g/L，白蛋白20.3 g/L，球蛋白20 g/L。血糖和肝腎功能正常。血鉀5.2 mmol/L(參考值3.5～5.3 mmol/L)，鈉138.9 mmol/L(參考值135～145 mmol/L)，氯101.4 mmol/L(參考值95～104 mmol/L)。N-末端腦利鈉肽前體100 pg/ml(參考值100～300 pg/ml)。乙肝表面抗原陰性。糖化血紅蛋白5.35%(參考值4%～6%)。補(bǔ)體C3 0.39 g/L(參考值0.8～1.85 g/L)，C4 0.01 g/L(參考值0.2～0.4 g/L)?？购丝贵wANA 1:3200均質(zhì)型/1:320胞漿顆粒型(參考值<1:100)。抗Sm抗體和抗SSA抗體陽性(參考值陰性)，其他自身抗體均陰性。初步診斷：繼發(fā)性腎病綜合征，狼瘡性腎炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，狼瘡性血液系統(tǒng)損害，狼瘡性皮膚病變。因患者PLT明顯降低，不宜行腎穿刺病理檢查，加之患者也不同意腎穿刺病理檢查，故經(jīng)簽署知情同意書后，給予糖皮質(zhì)激素治療及改良式環(huán)磷酰胺沖擊療法，潑尼松起始用量為55 mg/d，晨起空腹頓服，給予環(huán)磷酰胺每2周應(yīng)用0.8 g沖擊，分成2 d連續(xù)靜脈應(yīng)用，每天0.4 g；并給予甲潑尼龍1.5 g沖擊，分成3 d連續(xù)靜脈應(yīng)用，每天0.5 g，2周后再給予0.5 g沖擊，共用2.0 g。甲潑尼龍沖擊日不服用潑尼松；同時輔以中藥治療，每天服中藥加味六味地黃湯1劑，藥物組成：生地10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，黃芪15 g，益母草12 g，金櫻子15 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤30 g，黃精10 g。分2次服，每次約100 ml。并應(yīng)用改善微循環(huán)，保護(hù)腎功能、對癥等藥物治療。在沖擊環(huán)磷酰胺2次和甲潑尼龍3次時，復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.46×109/L，RBC 2.02×1012/L，Hb 61 g/L，PLT 59×109/L。24 h尿蛋白定量3 795.66 mg，血清總蛋白37.2 g/L，白蛋白19.2 g/L，球蛋白18 g/L。eGFR 68.34 ml/min，血三系較前下降，尿蛋白較前增加，腎功能惡化，病情繼續(xù)發(fā)展。第1次住院35 d，于2015年4月28日出院。出院前水腫、皮膚病變有好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：WBC 2.57×109/L，RBC 1.95×1012/L，Hb 58 g/L，PLT 136×109/L(恢復(fù)正常范圍)。尿蛋白(+++)，鏡檢紅細(xì)胞24 個/μl。血清總蛋白38.2 g/L，白蛋白18.1 g/L，球蛋白20.1 g/L。eGFR 87.68 ml/min。抗核抗體ANA 1:3200均質(zhì)型/1:320胞漿顆粒型，抗Sm抗體和抗SSA抗體均陽性。囑其每2周來院鞏固治療，口服潑尼松劑量不變。2015年5月10日來院鞏固治療時復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.64×109/L，RBC 2.35×1012/L，Hb 75 g/L，PLT 146×109/L，尿蛋白(++)，潛血(++)，鏡檢未見紅細(xì)胞，24 h尿蛋白定量2 889.60 mg。血清總蛋白51.1 g/L，白蛋白27.8 g/L，球蛋白23.3 g/L。eGFR 54.71 ml/min，較原來好轉(zhuǎn)。繼續(xù)按原來方案給予給予環(huán)磷酰胺，并給予甲潑尼龍0.5 g沖擊。至此次住院，甲潑尼龍共用3.0 g，停止應(yīng)用。繼續(xù)每2周給予環(huán)磷酰胺0.8 g沖擊。潑尼松55 mg/d，口服2個月后以每2周減少原用量10%逐漸減量。2015年住院鞏固治療時，WBC 6.74×109/L，RBC 3.09×1012/L，Hb 97 g/L，PLT 305×109/L。肝腎功能和血清蛋白均正常。2015年11月6日來院鞏固治療時復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.69×109/L，RBC 3.5×1012/L，Hb 111 g/L，PLT 243×109/L，三系均恢復(fù)正常，尿蛋白(++)，潛血(+)，鏡檢紅細(xì)胞4 個/μl，24 h尿蛋白定量602.04 mg，較前穩(wěn)步好轉(zhuǎn)。環(huán)磷酰胺總量用至8.0 g后改為每4周應(yīng)用0.8 g沖擊1次，總量10.0 g后改為每12周應(yīng)用0.8 g沖擊1次。中藥停用當(dāng)歸、雞血藤、澤瀉、茯苓，牡丹皮，加用附子6 g，仙靈脾10 g，黨參10 g，仙茅10 g，巴戟肉10 g，其他不變。2016年4月27日補(bǔ)體C4 0.28 g/L，恢復(fù)正常范圍?？购丝贵w譜各項未見異常。2016年11月17日來院鞏固治療時復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.55×109/L，RBC 4.24×1012/L，Hb 131g/L，PLT 232×109/L，尿蛋白(+)，潛血(-)，鏡檢紅細(xì)胞未見，24 h尿蛋白定量322.88 mg。補(bǔ)體C3 1.31 g/L，C4 0.21 g/L，恢復(fù)正常范圍?？购丝贵w譜各項未見異常。肝腎功能和血清蛋白正常。雙腎彩超腎臟大小及回聲未見異常。繼續(xù)原方案規(guī)律鞏固治療，環(huán)磷酰胺總量用至12.0 g后改為每6個月按原量沖擊1次。2017年6月8日來院鞏固治療時復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.24×109/L，RBC 4.48×1012/L，Hb 133 g/L，PLT 240×109/L，尿蛋白(-)，潛血(-)，鏡檢紅細(xì)胞未見，24 h尿蛋白定量74.55 mg。肝腎功能未見異常。抗核抗體譜各項未見異常。雙腎彩超腎臟大小及回聲未見異常。至目前為止已完全正常2年，潑尼松已減量到25 mg隔日1次口服?；颊呙堪肽陙碓鹤?次復(fù)查，至今各項指標(biāo)均正常，療效滿意。自治療至今未發(fā)生肥胖、惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、性腺抑制、嚴(yán)重感染、心肌及其他臟器損傷等藥物不良反應(yīng)。

討 論SLE是自身免疫介導(dǎo)的以免疫性炎性反應(yīng)為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前研究認(rèn)為與遺傳、性激素、環(huán)境及藥物等因素有關(guān)，血清中常有多種自身抗體產(chǎn)生，可導(dǎo)致多系統(tǒng)受累[1]。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是SLE的主要治療手段。根據(jù)患者不同情況應(yīng)給予個體化的治療[2]。

經(jīng)過治療，患者多系統(tǒng)損傷均緩解，其中腎損傷緩解歷時最長，近2年之久。根據(jù)本患者治療經(jīng)過，對狼瘡所致多系統(tǒng)損害治療體會作一簡單總結(jié)：(1)治療方案選擇要個體化，根據(jù)病情及患者的家庭情況慎重選擇治療方案，本例如單根據(jù)血常規(guī)結(jié)果有三系減少，則不宜應(yīng)用環(huán)磷酰胺，但結(jié)合病史、體征及化驗(yàn)結(jié)果，血常規(guī)異常為狼瘡活動所致，狼瘡活動是主要矛盾，因此在簽署知情同意書后在密切監(jiān)測血常規(guī)變化前提下應(yīng)用，并與激素及中藥聯(lián)合，最終獲得了非常滿意的效果；(2)治療過程中要有耐心，不要頻繁更換治療方案，尤其是在因各種條件限制無法應(yīng)用新型治療狼瘡藥物時，本例對腎穿刺有抵觸導(dǎo)致不能了解腎臟病理變化，家庭條件又限制了新藥應(yīng)用，因此采取了經(jīng)典療法加中藥的方案，長達(dá)近2年的治療期間與患者及家屬達(dá)成一致意見，一直未放棄，最終獲良效；(3)與患者及家屬充分溝通，在雙方達(dá)成共識的前提下制定方案，并做好監(jiān)管及復(fù)查，以便病情變化時及時處置。