左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略

廖付良，陽小進

作者單位： 421001 湖南省衡陽市，南華大學附屬第二醫(yī)院急診科

急性腸梗阻為常見的臨床外科急腹癥之一，主要是因為發(fā)生腸腔內(nèi)容物運動障礙，進而致使腸管血供障礙的發(fā)生，明顯減弱腸壁肌肉活動性(甚至消失)，導致腸管壞死[1]。急性腸梗阻起病隱匿，疾病發(fā)展緩慢，且具有較高并發(fā)癥、病死率等。左半結(jié)腸癌的主要發(fā)生原因為個體左半結(jié)腸腸腔狹小，以及腸內(nèi)糞便干硬影響，更導致個體發(fā)生急性腸梗阻[2-3]。急性左半結(jié)直腸癌性腸梗阻病情較危重，屬于臨床常見病癥，其發(fā)生率占急性腸梗阻的7.00%～29.00%，臨床以急診緊急處理為主。當人體發(fā)生機械性腸梗阻，則可壓迫腸道血管，進而發(fā)生血流不暢、腸壁水腫現(xiàn)象，個別患者癥狀嚴重，則可誘發(fā)局部壞死等情況。由于經(jīng)血液吸入大量毒素，進而導致患者出現(xiàn)重度感染；另外，由于遠端、近端的腸管直徑大小不等，因此實施腸管吻合術(shù)的手術(shù)成功率不高，且患者術(shù)后生活質(zhì)量降低?，F(xiàn)探討左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻急診治療策略，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機信封方法選取2015年1月-2018年12月南華大學附屬第二醫(yī)院急診科收治的左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各30例。研究組男19例，女11例；年齡50～65(55.75±3.50)歲；病程1～5(2.95±0.65)h；腫瘤大小3.05～7.15(5.15±0.55)cm；TNM分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期11例，Ⅳ期3例；梗阻部位：降結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸6例，直乙交界處10例，直腸2例。對照組男18例，女12例；年齡50～65(56.05±3.35)歲；病程1～5(2.88±0.73)h；腫瘤大小3.03～7.17(5.10±0.60)cm；TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期11例，Ⅳ期4例；梗阻部位：降結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸7例，直乙交界處9例，直腸1例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有對比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)伴有腸梗阻臨床癥狀，包括腹脹、腹痛、肛門排氣停止及排便等；(2)術(shù)前接受增強腹部CT檢查診斷為左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻；(3)術(shù)前接受腸鏡活檢或術(shù)后病理檢查確診為左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻；(4)臨床資料齊全。排除標準：(1)臨床資料不齊全患者；(2)以往曾經(jīng)接受過大型腹部手術(shù)患者；(3)伴有嚴重腎臟、肝臟、心臟疾病患者；(4)伴有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病且不耐受手術(shù)患者。

1.3 治療方法 對照組行普通急診開腹手術(shù)治療：全麻狀態(tài)下實施急診一期切除造瘺術(shù)；術(shù)后3～6個月實施二期切除造瘺術(shù)。研究組首先采用急診內(nèi)鏡下腸道支架置入術(shù)：術(shù)前應常規(guī)胃腸減壓，給予對癥治療(如水電解質(zhì)紊亂糾正等)，術(shù)中借助內(nèi)鏡輔助下尋找病變部位，經(jīng)狹窄處并確定具體狹窄長度，選擇適合長度支架并置入，仔細調(diào)整支架位置，以保持其位于覆蓋梗阻段、距離其腸管近端>2 cm、距離其腸管遠端>1 cm的范圍。術(shù)后3～10 d實施腹腔鏡一期左半結(jié)腸根治術(shù)：手術(shù)前1 d給予瀉藥口服以作腸道準備，手術(shù)過程中，在腹腔鏡輔助下游離下腸段，并清掃淋巴結(jié)，經(jīng)腹部小切口以作切除腸段，消化道重建，選擇吻合器械，選擇可吸收線進行連續(xù)縫合以加固吻合口。術(shù)后24～48 h應給予流質(zhì)飲食，并逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，給予常規(guī)對癥支持治療(如抗炎治療等)。

1.4 觀察指標 比較2組患者臨床療效、手術(shù)相關指標及并發(fā)癥。手術(shù)相關指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間，并發(fā)癥包括吻合口漏、切口感染。

1.5 療效判斷標準 顯效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀表現(xiàn)均已完全消失；有效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀表現(xiàn)均有所緩解；無效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀表現(xiàn)均未緩解?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 研究組的臨床治療總有效率為93.33%，高于對照組的73.33%(χ2=4.320,P=0.038)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 手術(shù)相關指標比較 研究組手術(shù)時間長于對照組(P<0.01)，術(shù)后排氣時間短于對照組(P<0.01)；2組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關指標比較

2.3 并發(fā)癥比較 研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，低于對照組的20.00%(χ2=4.043，P=0.044)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

結(jié)直腸癌為臨床常見的胃腸道惡性腫瘤疾病，且其發(fā)病率逐年升高。7%～29%左半結(jié)腸癌、直腸癌患者首發(fā)癥狀為急性完全性腸梗阻[4]。另外，約有70%急性完全性腸梗阻患者的梗阻部位出現(xiàn)于左半結(jié)腸與直腸乙狀結(jié)腸交界處，為“閉袢式腸梗阻”，此時需實施急診減壓手術(shù)[5]。以往臨床采取一期切除加造瘺術(shù)為常用術(shù)式，待術(shù)后3～6個月再次返院，并實施二期造瘺還納術(shù)。但造瘺口明顯導致患者的生活質(zhì)量明顯降低[6-7]。

隨著近年腹腔鏡相關器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已逐步成為臨床常用的胃腸外科微創(chuàng)手術(shù)[8]。但是一直以來，腹腔鏡手術(shù)相對禁忌證包括左半結(jié)腸癌伴急性完全腸梗阻、直腸癌伴急性完全腸梗阻。究其原因，主要是由于腸管擴張、腸道水腫或質(zhì)脆等原因，導致鏡下操作空間欠缺。而在內(nèi)鏡下將腸道金屬支架置入則成為腹腔鏡輔助下左半結(jié)直腸癌伴急性完全性腸梗阻手術(shù)的可能[9-10]。越來越多臨床術(shù)者將結(jié)直腸支架作為過渡，與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻。有學者將結(jié)直腸支架序貫聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)應用于治療左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者，結(jié)果顯示，與急診開腹手術(shù)相比，實施結(jié)直腸支架序貫聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無差異性，而后者的術(shù)中出血量明顯減少。另外有文獻運用類似支架序貫聯(lián)合腹腔鏡治療方案，術(shù)后結(jié)果顯示，接受支架序貫聯(lián)合腹腔鏡治療組的術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時間更短，且術(shù)后相關并發(fā)癥發(fā)生率更低。

臨床醫(yī)學技術(shù)的高速發(fā)展及不斷研究，與以往傳統(tǒng)術(shù)式治療左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻相比，急診內(nèi)鏡下行腸道支架置入術(shù)具有眾多優(yōu)點，主要包括：(1)該術(shù)式可使患者避免承受數(shù)次手術(shù)而造成的痛苦，縮短患者的總體住院時間，不僅緩解個人、家庭及社會經(jīng)濟負擔，更利于預后改善，分析其原因，考慮是因為急診內(nèi)鏡下行腸道支架置入術(shù)能緩解疾病癥狀，以及起到明顯的腫瘤組織切除作用。(2)急診內(nèi)鏡下行腸道支架置入術(shù)利于總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的下降，分析原因，考慮是由于術(shù)中視野得到良好保護，且術(shù)中運用灌洗液、甲硝唑溶液徹底灌洗及消毒結(jié)直腸造口，從而使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，同時減輕患者的額外痛苦。另外，急診內(nèi)鏡下腸道支架置入術(shù)中可完全切除原發(fā)病灶，且無需再做造口，利于患者術(shù)后生活質(zhì)量、生存質(zhì)量及存活率的提升。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率明顯提高，說明開展急診內(nèi)鏡下腸道支架置入術(shù)具有明顯優(yōu)勢，促進術(shù)后早日康復，提高臨床治療效果，且治療安全性高，有重要作用[11]。2組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間相當，說明急診內(nèi)鏡下腸道支架置入術(shù)的開展不會導致患者術(shù)后住院時間增加，且不會影響患者術(shù)中出血量；研究組手術(shù)時間稍微延長，但術(shù)后排氣時間明顯縮短，因為實施急診內(nèi)鏡下行腸道支架置入術(shù)過程中，操作者更精細化，從而稍微延長手術(shù)時間，但術(shù)后排氣時間明顯縮短，促進預后。值得注意的是，在實施治療過程中，臨床醫(yī)師需嚴格依照相關措施操作：(1)嚴格實施順行腸道灌洗；(2)實施后需進行擴肛操作或放置肛管；(3)合理留置引流管；(4)術(shù)中嚴格依照手術(shù)操作技能操作，確保不出現(xiàn)吻合口無張力現(xiàn)象等。

綜上所述，左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻患者實施急診內(nèi)鏡下行腸道支架置入術(shù)為急診治療策略，雖手術(shù)時間較長，但術(shù)后排氣時間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可取得較好治療效果，改善患者預后，有重要臨床應用價值。