藥物不良反應(yīng)1 055份報告分析

王新宇，張艷仙，蔣睿，鄒艷紅，張福莉

作者單位： 661000 云南省個舊市，昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院/個舊市人民醫(yī)院藥劑科

由于藥物的給藥劑量、用法及用藥選取等有誤，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同的藥物不良反應(yīng)(ADR)，輕微ADR可通過調(diào)整給藥及治療方案減小對患者身體造成的額外刺激，重度ADR患者需住院治療，因ADR住院治療的患者占所有住院患者的0.3%～5%[1]。為避免加重原有疾病、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，及早干預(yù)和高度警惕ADR顯得尤為重要。本文了解ADR發(fā)生的特點和規(guī)律，探討可能有效的預(yù)防措施，以期為臨床用藥提供參考，從而保障臨床用藥的準(zhǔn)確合理、安全可靠、實用有效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2016-2019年昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院上報的ADR藥物使用報告1 055份。報告來源、ADR評價均真實、可靠。

1.2 方法 采用Excel軟件對選取的1 055例ADR患者的性別、年齡、藥品種類、給藥途徑、損害情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析。

2 結(jié) 果

2.1 性別及年齡 女性患者出現(xiàn)ADR 555例(52.61%)，略多于男性患者的500例(47.39%)；45～64歲出現(xiàn)ADR例數(shù)略多于其他年齡段患者。見表1。

表1 患者年齡比較

2.2 ADR分類 一般的ADR最多(939例，占89.00%)，其次為嚴(yán)重的不良反應(yīng)(71例，占6.73%)，再者為新的不良反應(yīng)(45例，占4.27%)。

2.3 ADR給藥途徑 靜脈給藥出現(xiàn)ADR例數(shù)略多于其他給藥方式(817例，占77.44%)，其次為口服給藥(218例，占20.66%)及外用給藥(20例，占1.90%)。

2.4 ADR涉及的藥物品種 抗菌藥物、碘造影劑、心血管藥物出現(xiàn)ADR例數(shù)略多于其他藥物。見表2。

表2 引起ADR的藥物品種

2.5 ADR累及器官(系統(tǒng))分類 累及器官(系統(tǒng))損害以免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)略多。見表3。

表3 ADR累及器官(系統(tǒng))損害表現(xiàn)

3 討 論

3.1 ADR與患者性別、年齡的關(guān)系 本結(jié)果表明，患者性別比例趨近1∶1。45～64歲患者占比最高(34.69%)，其次為65歲以上患者(33.08%)，45～64歲患者就診人數(shù)較多、就診率較高、用藥機(jī)會大，導(dǎo)致其發(fā)生率高。老年患者生理機(jī)能下降，肝腎功能減退，藥物代謝排泄速率減慢，易導(dǎo)致藥物蓄積，同時老年患者因基礎(chǔ)疾病較多，服藥種類偏多，易誘發(fā)潛在藥物相互作用，是ADR主要人群[1-3]。因此，在臨床上應(yīng)嚴(yán)格評估患者病情，監(jiān)測肝腎功能，盡可能選擇毒性低、安全性高的藥物，做到精準(zhǔn)用藥，對老年患者尤其需要加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。

3.2 加強(qiáng)新發(fā)ADR監(jiān)測，警惕嚴(yán)重ADR發(fā)生 由于新藥未得到廣泛臨床應(yīng)用檢測，說明書存在尚未載明不良反應(yīng)或載明不徹底等因素，因此需進(jìn)行調(diào)查及防控。嚴(yán)重ADR是指患者服用藥物后出現(xiàn)死亡、瀕危、致癌、致畸、致缺陷、致傷殘、器官損傷、致治療延長等[4]。新的ADR臨床表現(xiàn)大多輕微，停藥或?qū)ΠY處理后可好轉(zhuǎn)或痊愈。對于新的ADR，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時上報，并反饋臨床，做到個體監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)，早處理。各類化學(xué)藥物、生物制劑、中藥、天然藥、保健藥及膳食補(bǔ)充劑等均有誘發(fā)患者出現(xiàn)肝損傷的危險。治療遵循：(1)治療期間應(yīng)詳細(xì)調(diào)查患者服藥史，在病情可控下即可停用可疑藥物[5]；(2)權(quán)衡停藥致使原發(fā)病加重的風(fēng)險；(3)對肝損傷進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕o藥輔助治療；(4)重癥或急性發(fā)作患者可考慮緊急肝移植[6-7]?？咕幬镆l(fā)血液系統(tǒng)ADR的因素：(1)藥物引發(fā)細(xì)胞代謝及生長異常；(2)藥物破壞白細(xì)胞，致其減少[8]；(3)患者個體對藥物的耐受性差異，出現(xiàn)部分藥物過敏。

3.3 ADR與給藥途徑的關(guān)系 靜脈滴注引發(fā)ADR占比最高，因其給藥方式未經(jīng)肝臟代謝，直接進(jìn)入體循環(huán)，誘發(fā)機(jī)能紊亂，出現(xiàn)不良癥狀等。并且藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，藥物濃度較高，且可迅速起效，生物利用度亦較高，然而靜脈給藥ADR發(fā)生率也隨之升高。因此臨床應(yīng)提倡“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈給藥”的用藥原則。

3.4 ADR與藥物品種的關(guān)系 抗菌藥物位居引發(fā)ADR藥物品種之首(占比33.65%)，其次為碘造影劑。

3.4.1 抗菌藥物：抗菌藥物發(fā)生ADR中較常見的為喹諾酮類、頭孢菌素類(第3代為主)藥物。氟喹諾酮類抗菌藥物由于抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、不需作皮試及使用方便而被臨床廣泛使用，導(dǎo)致用量大，ADR發(fā)生率高。而頭孢菌素類臨床使用亦較廣泛，ADR發(fā)生率高與臨床用量大、藥物的純度、患者的體質(zhì)差異等因素高度相關(guān)，此類藥物用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，必要時行皮膚敏感試驗。臨床使用抗菌藥物也存在一些問題：(1)無明顯感染指征使用抗菌藥物；(2)無指征聯(lián)合抗菌藥物；(3)未行相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)查明病原菌，多依賴經(jīng)驗用藥，導(dǎo)致頻繁更換抗菌藥物；(4)未個性化給藥致劑量偏大；(5)未及時評估療效致療程過長，停藥不及時；(6)給藥途徑不適宜等。因此建議臨床科室應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，用藥前仔細(xì)詢問患者過敏史及用藥史，加強(qiáng)對特殊患者的用藥監(jiān)護(hù)；盡可能早做藥敏試驗，為經(jīng)驗性治療效果不佳后贏得調(diào)整時間，避免頻繁換藥及常規(guī)性使用廣譜抗生素。

3.4.2 碘造影劑：使用較多的碘造影劑為碘海醇或碘克沙醇，均屬非離子型造影劑。碘自身是抗原性物質(zhì)，無免疫原性特征，經(jīng)機(jī)體進(jìn)入，通過抗原表位結(jié)合人體內(nèi)白蛋白，構(gòu)成抗原—抗體間橋梁，并獲取免疫原性，進(jìn)一步結(jié)合體內(nèi)嗜堿細(xì)胞的IgE、IgG抗體及組織肥大細(xì)胞，使其釋放組織胺、5-羥色胺、激肽、前列腺素等活性物質(zhì)，收縮支氣管平滑肌、增加毛細(xì)血管通透性、增加腺體分泌等，藥物作用期間可引發(fā)患者呼吸道、消化道及皮膚等出現(xiàn)部分過敏癥狀[9]。此外碘造影劑也可使巨噬細(xì)胞及嗜堿細(xì)胞等釋放遞質(zhì)引發(fā)過敏反應(yīng)。因此為降低碘造影劑ADR發(fā)生率，需于造影前詢問患者的過敏、哮喘及碘制劑ADR史，對此類病例可提前給藥預(yù)防治療，如H1、H2受體拮抗藥或類固醇等。地塞米松10 mg靜脈滴注可預(yù)防患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，但無法影響其過敏反應(yīng)的程度。除此之外，造影術(shù)前也可對體質(zhì)虛弱的患者給予50%葡萄糖溶液20～40 ml靜脈滴注，有效減輕碘劑進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，提升不良反應(yīng)率控制效果[10]。最后在用藥期間及停藥后均需注意監(jiān)測患者的臨床指標(biāo)及生命體征，警惕發(fā)生嚴(yán)重的過敏性休克等，提前做好急救準(zhǔn)備，采取及早發(fā)現(xiàn)、快速識別、盡快搶救的原則。

3.5 ADR累及器官(系統(tǒng))表現(xiàn) 1 055例ADR中，以免疫系統(tǒng)上報率最高，多為藥物過敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)多為皮疹、瘙癢及蕁麻疹等，易于觀察和診斷，這也是其上報率較高的主要原因，且不易與其他疾病混淆。引起皮疹的藥物多見于抗菌藥物，提醒臨床用藥需對可能誘發(fā)過敏的藥物加強(qiáng)關(guān)注，如青霉素類、頭孢類等抗菌藥物。嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行皮膚試驗，并仔細(xì)詢問過敏史、家族史等。其次為消化系統(tǒng)反應(yīng)，引起患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，也因較直觀的臨床表現(xiàn)而得到較高的上報率?；颊叩难h(huán)、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等損傷可能與原發(fā)癥重疊，導(dǎo)致醫(yī)師無法做出有效斷定，造成上報率偏低。針對上述情況，建議臨床工作中進(jìn)一步深入、全面開展ADR監(jiān)測工作，除及時發(fā)現(xiàn)皮疹、惡心、腹痛等易判斷的ADR外，還應(yīng)注意治療期間內(nèi)藥物對肝、腎、血液等各器官(系統(tǒng))功能的損傷。

綜上所述，ADR臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，累及器官(系統(tǒng))較多，不利于患者的身心健康及疾病轉(zhuǎn)歸。在臨床工作中，醫(yī)藥護(hù)均需加強(qiáng)患者用藥監(jiān)護(hù)，用藥期間發(fā)現(xiàn)可疑癥狀需立即停止給藥，對重癥患者進(jìn)行針對性治療，最大程度減輕藥物引發(fā)的不良癥狀致使患者身體的出現(xiàn)進(jìn)一步傷害，提升安全用藥意識，提升醫(yī)護(hù)治療質(zhì)量的同時，也為藥品上市后研究提供可靠的參考數(shù)據(jù)，促進(jìn)臨床安全、合理用藥。