藥師干預(yù)甘油果糖氯化鈉注射液不合理使用的效果分析

張雯

腦出血、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)感染等疾病均易引起腦水腫、顱內(nèi)壓升高等并發(fā)癥，臨床上有效控制顱內(nèi)壓、維持足夠腦血流灌注、減輕腦水腫所致的腦組織損傷，是保證患者生命及預(yù)后的關(guān)鍵[1]。骨折患者通常伴有軟組織腫脹現(xiàn)象，而肢體腫脹不僅包含微循環(huán)障礙，還包含局部及全身炎性反應(yīng)、缺血再灌注損傷等現(xiàn)象，因此對于骨折患者，術(shù)后及時應(yīng)用療效較好的消腫脫水藥物對預(yù)后具有重要的意義[2]。甘油果糖氯化鈉注射液是由甘油、果糖、氯化鈉三種成分組成的高滲性脫水劑。研究表明，該藥靜脈注射入血后，可緩慢進(jìn)入腦組織，達(dá)到一定濃度后產(chǎn)生脫水效果，對腫脹部位有壓迫作用，可減輕出血部位的壓力，緩解腦細(xì)胞的缺氧狀態(tài)，抑制腦細(xì)胞變形壞死[3]。而對于骨折患者，甘油果糖氯化鈉注射液通過高滲透性脫水作用，使腫脹肢體中的水分含量減少，從而有效消除肢體腫脹[4]。甘油果糖氯化鈉注射液憑借其降壓作用強、降壓效果持久及幾乎無不良反應(yīng)等優(yōu)點，在臨床上使用量日益增多。

自2019年9月起，我院甘油果糖氯化鈉注射液的用量驟然呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，為促進(jìn)該藥的合理使用，我院藥學(xué)部聯(lián)合住院部多個臨床科室對甘油果糖氯化鈉注射液的應(yīng)用情況進(jìn)行分析和評價，發(fā)現(xiàn)該藥存在無適應(yīng)證用藥、超劑量用藥、療程過長等不合理使用情況，針對以上不合理用藥的現(xiàn)象，2019年10月我院臨床藥師深入臨床相關(guān)科室開展一系列關(guān)于甘油果糖氯化鈉注射液的用藥培訓(xùn)，對不合理用藥情況進(jìn)行干預(yù)。本文旨在對臨床藥師干預(yù)前后我院住院部甘油果糖氯化鈉注射液的使用情況進(jìn)行回顧性分析，評價干預(yù)措施的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過江蘇省常州市婦幼保健院病例管理系統(tǒng)調(diào)取2019年9月-2020年1月各住院科室甘油果糖氯化鈉注射液的使用情況。同時收集2019年9月所有使用該藥品的病例信息，抽取神經(jīng)外科、骨關(guān)節(jié)科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科出院病歷作為干預(yù)前數(shù)據(jù)；采用同樣方法收集2020年1月該藥品的應(yīng)用數(shù)據(jù)作為干預(yù)后數(shù)據(jù)。

1.2 方法 分析我院2019年9月-2020年1月甘油果糖氯化鈉注射液的用量趨勢，分析干預(yù)前用法用量、使用人數(shù)、療程、病區(qū)分布等信息，對發(fā)現(xiàn)的用藥方面的問題，由臨床藥師進(jìn)行針對性干預(yù)：(1)每月重點監(jiān)控甘油果糖氯化鈉注射液的使用情況；(2)加強住院醫(yī)囑前置審核的力度，有效攔截甘油果糖氯化鈉注射液超劑量使用情況；(3)安排臨床藥師進(jìn)駐甘油果糖氯化鈉注射液使用量較大的科室，如神經(jīng)外科、骨關(guān)節(jié)科，建議醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況合理使用該藥物；(4)開設(shè)不同類型脫水劑合理使用的全院培訓(xùn)課程；(5)對不合理使用甘油果糖氯化鈉注射液的醫(yī)囑進(jìn)行回顧性點評。干預(yù)3個月后調(diào)取2020年1月數(shù)據(jù)作為干預(yù)后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，將其與干預(yù)前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Medcalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。組間比較采用雙向的曼—惠特尼(Mann-Whitney)檢驗，P<0.05表示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后甘油果糖氯化鈉注射液使用情況 干預(yù)前，甘油果糖氯化鈉注射液使用量為2 050袋(94.00元/袋)，人均使用量(9.90±8.90)袋，日均使用68.33袋，神經(jīng)外科、骨關(guān)節(jié)科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科分別占40.10%、27.71%、18.59%、13.61%。其中神經(jīng)外科、骨關(guān)節(jié)科人均使用量分別為(14.68±9.22)袋和(12.91±9.90)袋，均高于全院人均使用量(P<0.05)。見表1。該分析結(jié)果表明臨床藥師應(yīng)重點監(jiān)控神經(jīng)外科和骨關(guān)節(jié)科甘油果糖氯化鈉注射液的用藥情況，及時干預(yù)不合理用藥情況。干預(yù)后，甘油果糖氯化鈉注射液使用量為1 395袋，人均使用(4.62±3.86)袋，日均使用45.00袋，與干預(yù)前比較，人均使用量下降53.33%，日均使用量下降34.14%，創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)外科、脊柱外科、骨關(guān)節(jié)科分別占38.92%、24.95%、22.87%、13.26%。各科室使用量干預(yù)前(P<0.01)，尤其是骨關(guān)節(jié)科，人均使用量下降70.18%。而創(chuàng)傷骨科使用總量較干預(yù)前有所增加，原因是干預(yù)后的一段時間創(chuàng)傷骨科收治患者增多，但人均使用量總體仍呈下降趨勢。該分析結(jié)果表明臨床藥師干預(yù)甘油果糖氯化鈉注射液不合理使用取得一定成效。

表1 干預(yù)前后甘油果糖氯化鈉注射液的使用量

2.2 甘油果糖氯化鈉注射液不合理使用情況分析 甘油果糖氯化鈉注射液說明書規(guī)定：靜脈滴注，成人一般每次250～500 ml，每天1～2次，500 ml需滴注2～3 h，250 ml需滴注1～1.5 h。根據(jù)年齡、癥狀可適當(dāng)增減。我院甘油果糖氯化鈉注射液規(guī)格為250 ml，干預(yù)前存在每天3次使用的情況，干預(yù)后該現(xiàn)象未再出現(xiàn)。干預(yù)前存在2例腦出血急救單用甘油果糖氯化鈉降顱內(nèi)壓情況，該藥物單獨降低顱內(nèi)壓作用較緩慢，不利于針對腦出血患者的急救工作[5-6]，干預(yù)后該現(xiàn)象未再出現(xiàn)。

3 討 論

腦出血是一類常見的心腦血管疾病，如處理不及時，會嚴(yán)重威脅患者的健康[7]。我國腦出血的發(fā)病率約為0.3%，老年人的發(fā)病率高于青年人，而近年來腦出血發(fā)病亦有明顯的年輕化趨勢[8]。腦出血患者易形成腦水腫，附近組織易出現(xiàn)水腫性壓迫，致使患者缺氧缺血，引發(fā)腦卒中，且水腫會使顱內(nèi)壓升高，腦疝的發(fā)病風(fēng)險隨之上升。故設(shè)法在急性期控制顱內(nèi)壓、維持腦血流灌注、減輕腦組織損傷，能大幅度降低患者的致殘率和病死率[1]。研究表明，在腦水腫發(fā)病6～8 h內(nèi)進(jìn)行及時有效的脫水治療可降低20%左右的病死率[9]。

甘露醇作為傳統(tǒng)的脫水劑，具有降低顱內(nèi)壓的療效，且已在臨床上有較為廣泛的應(yīng)用，但研究表明，長期應(yīng)用甘露醇會引起患者電解質(zhì)紊亂和腎臟損傷[10]。甘油果糖氯化鈉注射液是近年用于臨床的新型脫水劑，其滲透壓是正常人體血漿滲透壓的7倍，故在靜脈滴注給藥后可有效升高患者的血漿滲透壓，減少腦脊液的滲出，從而發(fā)揮降低顱內(nèi)壓的作用[11]。甘油果糖成分可在體內(nèi)代謝生成水和二氧化碳，透過血—腦屏障進(jìn)入腦組織，作為磷酸化基質(zhì)的原料，從而增強腦細(xì)胞的活力，減輕腦組織損傷。甘油果糖可促進(jìn)紅細(xì)胞的變形和組織供氧，收縮血管，縮小水腫面積[12]。由于甘油果糖靜滴后主要由呼吸道排出，不由腎臟代謝，避免引起腎臟損傷，與甘露醇相比具有天然的優(yōu)勢。甘油果糖氯化鈉注射液無明顯的利尿作用，單用甘油果糖氯化鈉注射液降低顱內(nèi)壓的效果非常有限，通常會與甘露醇聯(lián)用[13-14]。

骨折術(shù)后肢體腫脹會影響靜脈回流和淋巴液回流，甚至皮膚上可出現(xiàn)張力性水泡，阻礙骨折處的血流轉(zhuǎn)運，大大增加傷口感染的發(fā)生率，術(shù)中所用的鋼板也會破壞骨折部位血液循環(huán)，影響骨折的康復(fù)效果[15]。甘油果糖氯化鈉靜脈滴注后可借助血液的流動性在2～3 h內(nèi)分布到全身組織，通過高滲透性脫水使腫脹肢體中的水分含量減少，可有效消除肢體腫脹[4]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師充分發(fā)揮在臨床藥物治療過程中的監(jiān)督和輔助作用，是落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的重要舉措。在我院甘油果糖氯化鈉注射液2019年9月用量急劇升高不受控制的情況下，我院臨床藥師團(tuán)隊自2019年10月起實施一系列的干預(yù)用藥的措施，干預(yù)后甘油果糖氯化鈉注射液用量有所下降，從2019年9月的2 050袋下降至2020年1月的1 395袋，人均使用量降幅為53.33%，日均使用量降幅為34.14%。在該藥物合理應(yīng)用方面，通過臨床藥師進(jìn)駐科室進(jìn)行培訓(xùn)，該藥物的規(guī)范使用明顯改善。

在醫(yī)囑點評的過程中發(fā)現(xiàn)5例患者注射甘油果糖氯化鈉注射液后出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，主要是靜脈炎和肢體疼痛。甘油果糖氯化鈉注射液屬于pH值為3～5的溶液，研究表明該類溶液可誘發(fā)嚴(yán)重的外周靜脈炎[16]。甘油果糖注射液靜脈滴注進(jìn)入血管后可致使血管通透性增加，組織液滲出，造成受損靜脈皮膚周圍易形成水腫。甘油果糖氯化鈉注射液應(yīng)用時要求緩慢滴注，藥物持續(xù)刺激血管內(nèi)膜，更易引起靜脈炎[17]。臨床藥師在科室進(jìn)行用藥干預(yù)時，不但需要將用藥注意事項告知醫(yī)護(hù)人員，更應(yīng)從臨床藥劑學(xué)角度讓醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識到不合理用藥的危害性。

本研究中抽取的病例數(shù)量十分有限，使統(tǒng)計和評價結(jié)果有一定程度偏差，隨著研究的深入，我院將進(jìn)一步擴(kuò)大甘油果糖氯化鈉注射液應(yīng)用的合理性評價。