基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的名中醫(yī)治療泄瀉臨床處方用藥規(guī)律分析研究

宋石林，劉雷蕾，孟靜巖

作者單位： 300193 天津市，天津中醫(yī)藥大學(xué)

泄瀉亦稱腹瀉，指大便次數(shù)增多，糞便質(zhì)稀薄，或完谷不化瀉出如水樣為主要表現(xiàn)的病證。此病一年四季均可發(fā)，但以夏秋兩季常見。古人將大便溏薄者稱為“泄”，大便如水注者稱為“瀉”。可見于多種消化系統(tǒng)功能或器質(zhì)病變引起的腹瀉，多見于西醫(yī)學(xué)的急慢性腸炎、胃腸功能紊亂、過敏性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等臨床表現(xiàn)的疾病統(tǒng)歸屬于“泄瀉”范疇。名中醫(yī)是中醫(yī)行業(yè)的杰出代表，本文所選名中醫(yī)皆具有“國醫(yī)大師”稱號(hào)，“國醫(yī)大師”是由人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2009-2017年間，在全國范圍內(nèi)評(píng)選出來的我國德高望重、醫(yī)術(shù)精湛的名醫(yī)名家。國醫(yī)大師的治療泄瀉臨床處方用藥可直觀體現(xiàn)其辨證施治的精華，為研究泄瀉治療提供寶貴的資源。本文收集整理90位“國醫(yī)大師”治療泄瀉的方藥和學(xué)術(shù)精髓，通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)建模的方法，挖掘泄瀉治療方藥的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 處方來源 根據(jù)國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合評(píng)選出的三屆(2009年5月-2017年6月)90位“國醫(yī)大師”，根據(jù)公布結(jié)果制作“國醫(yī)大師”名單。

1.2 檢索策略 期刊文獻(xiàn)采用計(jì)算機(jī)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc，1978年1月-至今)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(1998年1月-至今)、中國數(shù)字圖書館期刊全文數(shù)據(jù)庫(CHKD，2004年1月-至今)等，使用主題詞專業(yè)檢索，檢索詞及檢索式設(shè)置為：(“泄瀉”O(jiān)R“洞泄”O(jiān)R“注下”O(jiān)R“濡泄”O(jiān)R“溏泄”O(jiān)R“飧泄”O(jiān)R“泄注”O(jiān)R“鶩溏”)AND(“路志正”O(jiān)R“顏德馨”O(jiān)R“朱良春”O(jiān)R“方和謙”……),國醫(yī)大師主題詞皆來源于“國醫(yī)大師”名單。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合泄瀉疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)具備首診病案；(3)使用方劑包括：湯劑、丸藥、散劑等；(4)對(duì)于療效及預(yù)后具備明確的記載。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷不符合泄瀉疾病；(2)文獻(xiàn)記載的個(gè)案，療效待定；(3)治療結(jié)果為無效、加重、誤診、誤治等類型的醫(yī)案；(4)重復(fù)記載的醫(yī)案。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：泄瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》中的相關(guān)規(guī)定，以大便糞質(zhì)清稀為診斷的主要依據(jù)?；虼蟊愦螖?shù)增多，糞質(zhì)清稀，甚則如水樣，或次數(shù)不多，糞質(zhì)清稀，或?yàn)a下完谷不化。并可見腹痛腸鳴，食少腹脹等胃腸道癥狀和發(fā)熱、口渴、體乏無力等全身癥狀。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化

1.4.1 中藥名稱規(guī)范化：中藥藥味數(shù)量繁多，一味中藥多名、異藥同名現(xiàn)象比較普遍。中藥名稱規(guī)范化處理主要參照《中華人民共和國藥典》《中藥大辭典》《常用中藥名與別名手冊》對(duì)中藥別名、異名進(jìn)行統(tǒng)一，如將“栝簍”統(tǒng)一處理為“瓜蔞”，“雙花”統(tǒng)一處理為“金銀花”，“川軍”統(tǒng)一處理為“大黃”，每味中藥的性、味、歸經(jīng)和功效，參考普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材新世紀(jì)統(tǒng)編教材《中藥學(xué)》(第2版)的分類和記錄。某些藥物采用特殊炮制工藝時(shí)，詳細(xì)記錄其藥物本身名稱以及炮制方法，如嚴(yán)格區(qū)分“生甘草”與“炙甘草”、“生大黃”與“大黃炭”、“炙附子”與“生附子”等。某些藥物因產(chǎn)地不同導(dǎo)致其藥性藥效具有明顯差異時(shí)，詳細(xì)記錄藥物本身名稱，如“川貝”與“浙貝”、“川牛膝”與“懷牛膝”等。

1.4.2 數(shù)據(jù)錄入標(biāo)準(zhǔn)化：數(shù)據(jù)錄入工作由雙人分別進(jìn)行，待全部數(shù)據(jù)錄入工作結(jié)束后，進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性檢驗(yàn)，出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)時(shí)，首先返回原始數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)，然后對(duì)數(shù)據(jù)庫錄入錯(cuò)誤的字段值進(jìn)行修改，在全部信息核對(duì)無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘方法

1.5.1 分析軟件：數(shù)據(jù)挖掘部分使用軟件SPSS Modeler 18.1，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)建模部分使用軟件Gephi 9.2。

1.5.2 分析方法：通過數(shù)據(jù)挖掘方法—關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori分析處方中藥物的配伍關(guān)系；基于關(guān)聯(lián)規(guī)則構(gòu)建的藥物—藥物關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型；通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，由此挖掘處方中的核心藥物。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 經(jīng)過檢索，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的、國醫(yī)大師治療泄瀉所用的處方191首。

2.2 藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在所有處方中共出現(xiàn)中藥197味，其中白術(shù)、甘草的使用頻次明顯高于其他中藥。見表1。

表1 中藥使用頻次

2.3 藥物配伍關(guān)系 通過Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則計(jì)算藥物之間的關(guān)聯(lián)性，即挖掘不同中藥之間的配伍關(guān)系，通過網(wǎng)絡(luò)圖展示國醫(yī)大師治療泄瀉處方中藥配伍關(guān)系，見圖1，其中線段較粗者為聯(lián)系緊密的中藥配伍，選擇支持度大于25%且置信度大于80%的數(shù)據(jù)，具體結(jié)果見表2。值得注意的是，白術(shù)多次出現(xiàn)在不同的藥物配伍中，可能是國醫(yī)大師治療泄瀉重點(diǎn)使用的一味中藥。

圖1 網(wǎng)絡(luò)

2.4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu) 建立中藥配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型，利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)理論中的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析該網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點(diǎn)和模塊，見圖2。白術(shù)、甘草、木香、茯苓、白芍、陳皮是網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點(diǎn)，經(jīng)過數(shù)據(jù)量化后可知，白術(shù)是全局網(wǎng)絡(luò)的核心，見表3。多種配伍關(guān)系皆需白術(shù)的參與，且白術(shù)是介導(dǎo)最短通路的節(jié)點(diǎn)，通過白術(shù)的配伍可減少方藥中藥味的量，達(dá)到藥精力宏之效；同時(shí)從復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中發(fā)現(xiàn)，所有中藥可被分化為兩類截然不同的模塊(圖中的紅點(diǎn)與藍(lán)點(diǎn))，這可能提示在治療泄瀉的過程中，有至少兩類不同配伍。

表2 中藥配伍關(guān)系

圖2 拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)

表3 數(shù)據(jù)量化

3 討 論

3.1 中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)泄瀉的認(rèn)識(shí) 慢性泄瀉是消化系統(tǒng)疾病中的一種常見病癥。該病是指長期反復(fù)發(fā)作的排便數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，或完谷不化，甚至如水樣的病癥[1]。秦漢時(shí)代實(shí)際并未出現(xiàn)泄瀉這一病名，所涉及的相關(guān)內(nèi)容被列為病證而研究，《內(nèi)經(jīng)》中所講的諸泄已非常全面，除無“泄瀉”此名外，基本囊括了大部分泄瀉相關(guān)病名，如鶩溏、飧泄、洞泄、濡泄、后泄等。在東漢仲景時(shí)期，泄瀉稱之為“下利”，至宋代始明確“泄瀉”之名，明清時(shí)期認(rèn)識(shí)趨于完善[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為慢性泄瀉多屬于小腸吸收不良、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、慢性胃腸炎等多種疾病范疇。慢性泄瀉的中醫(yī)治療是在中醫(yī)理論體系的指導(dǎo)下，以辨證論治為原則，可達(dá)到效果明顯、綜合改善、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢。

3.2 當(dāng)代醫(yī)家對(duì)泄瀉的認(rèn)識(shí) 朱良春認(rèn)為慢性泄瀉久治不愈，纏綿難解，辨證常有脾虛氣弱的一方面，又有濕邪留滯的存在，常表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜的征象，病機(jī)關(guān)鍵在脾虛，且尤在脾之氣機(jī)升降[3]。王長洪強(qiáng)調(diào)本病的病位在腸，致病因素以濕邪為主，發(fā)病關(guān)鍵在脾虛濕盛，脾失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)失司，飲食水谷代謝失常，水反成濕，谷反成滯，清濁混雜，合污而下[4]。余紹源認(rèn)為基本病機(jī)為脾氣虛弱，同時(shí)兼有肝失疏泄、橫逆乘脾，而加重病情，或病程時(shí)久，傷及腎陽，致脾腎虛瀉；腎陽虧虛，難溫脾陽，又致泄瀉滑脫不固，該病發(fā)生發(fā)展過程亦因常兼濕、風(fēng)等邪，常致病況纏綿難以根治[5]。周樂年在強(qiáng)調(diào)脾、肝、腎在泄瀉病機(jī)作用的同時(shí)，認(rèn)為脾失運(yùn)化，水液代謝失調(diào)，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，變生痰濁，日久亦郁化熱，蘊(yùn)結(jié)大腸，使腑氣不利，氣滯而血瘀。濕、痰、熱、瘀亦是該病發(fā)生的重要因素，常阻于腸絡(luò)，清濁難分而成泄瀉，其既是臟腑失調(diào)的病理產(chǎn)物，又可成為新的致病因素，誘發(fā)或加重病情[6]。胡國俊對(duì)于慢性泄瀉的認(rèn)識(shí)，更進(jìn)一步提出水泛毒結(jié)、腸胃積滯等皆是該病的常見病機(jī)，治療常用“通因通用”法[7]。劉麗等[8]認(rèn)為該病從腎亦常有腎氣與腎陰之虛，腎氣虛者，法宜益氣提升，根據(jù)葉天士“溫潤升陽，通補(bǔ)奇經(jīng)”之法，以補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸為基本方，少佐肉桂、干姜，乃“少火生氣”之用，量宜輕，若重反有“食氣”的弊端，腎陰虛者，法宜補(bǔ)腎滋陰固澀，方用六味地黃湯去山茱萸加牡蠣，或用《辨證錄》之存陰湯，并常以熟地黃、山藥、茯苓、澤瀉、白術(shù)、車前子、甘草等藥佐之。楊昆蓉等[9]認(rèn)為肝旺乘脾所致的泄瀉，患者常以中、青年人居多，治療上多以抑木扶土為主，當(dāng)選痛瀉要方，或六君子湯合四逆散加減。連建偉認(rèn)為脾陽根于腎陽，腎的陰陽又要靠脾胃化生之氣血來供養(yǎng)，所以命門火難溫脾土，致則脾運(yùn)失健，小腸清濁不分，下注大腸而致泄瀉，而同樣脾胃虛弱，難以化生水谷精微，久泄及腎，亦使腎陽虛衰，致命火不足，故脾、腎之陽乃須兼顧，方宜四神丸合四君子湯或參苓白術(shù)散加減[10]。

3.3 泄瀉的病機(jī)治則 泄瀉的基本病機(jī)為脾虛濕盛[11]，故其治療原則為運(yùn)脾化濕。暴瀉以濕盛為主，應(yīng)著重化濕，參以淡滲利濕，根據(jù)寒濕、濕熱與暑濕的不同，分別采用溫化寒濕、清化濕熱和清暑袪濕之法，結(jié)合健運(yùn)脾胃。急性泄瀉治宜健脾、燥濕、化濕、消導(dǎo)、分利諸法，夾有表邪者，佐以疏解，夾有暑邪者，佐以清暑，兼有傷食者，佐以消導(dǎo)。慢性泄瀉治宜溫補(bǔ)、升提，以脾虛為主，當(dāng)以健運(yùn)脾氣為要，佐以化濕利濕，若夾有肝郁者，宜配合抑肝扶脾，腎陽虛衰者，宜補(bǔ)火暖土，中氣下陷者，宜升提，虛實(shí)夾雜者，宜補(bǔ)脾與祛邪兼顧，寒熱錯(cuò)雜者，溫清同用，久泄不止者，宜固澀。治療時(shí)須注意，急性泄瀉或暴瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇[12]，久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。若病情處于虛實(shí)寒熱兼夾互相轉(zhuǎn)化時(shí)，當(dāng)隨證而施治。清熱不可過用苦寒，以免損傷脾陽，補(bǔ)虛不可純用甘溫，甘能生濕滿中，久瀉傷陰，切忌妄投膩補(bǔ)之品，恐阻遏脾陽。

3.4 泄瀉治療方藥特點(diǎn)分析 濕邪貫穿泄瀉始沒，寒濕泄瀉[13]是因寒邪侵犯于胃腸而引起的泄瀉，其主要癥狀為大便清冷稀薄，小便清白，或稀便中夾有不消化食物，腹中疼痛拒按等，舌體胖大苔白膩，脈象沉遲或脈滑。本研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)的核心藥物為白術(shù)、甘草、黨參等，普遍具有健脾燥濕的功效，在散寒化濕、健脾和中配以桂枝、生姜加強(qiáng)散寒燥濕、助陽溫中的功效。濕熱瀉下急迫或?yàn)a下不爽，大便色黃穢臭，舌苔黃膩[14]。肛門灼熱，腹痛，煩熱口渴，小便短黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)。根據(jù)研究結(jié)果顯示，在泄瀉治療網(wǎng)絡(luò)中還存在著一類藥物如茯苓、澤瀉、秦皮、葛根等，該類藥物以清利為主并輔以健脾行氣及燥濕、收澀等功能，該類藥物多苦寒之性，苦寒多泄下濕熱之邪，苦能降氣。濕熱證中，配伍行氣藥的比例大于配伍消食藥的比例有紫蘇、木香、陳皮等，配伍的消食藥有山楂、神曲、麥芽等。