臨床藥師參與感染性疾病會(huì)診分析

宋歡，林哲人

新形勢(shì)下，臨床藥學(xué)是以患者為中心、以合理用藥為核心，參與臨床藥物治療、提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)的應(yīng)用型學(xué)科[1]。臨床藥師參與會(huì)診、疑難和危重患者病例討論及死亡病例討論等工作，在臨床藥物治療和醫(yī)院用藥安全等方面起到一定積極作用[2]。本文通過(guò)對(duì)筆者會(huì)診感染性疾病的案例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)臨床藥師參與有效會(huì)診病例的特點(diǎn)及會(huì)診思路，為臨床藥師開(kāi)展會(huì)診相關(guān)工作提供參考，以期提高臨床藥師為患者和醫(yī)護(hù)的服務(wù)能力?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集2016-2017年武漢市中醫(yī)醫(yī)院有效會(huì)診案例71例，醫(yī)師通過(guò)HIS系統(tǒng)開(kāi)具臨床藥師會(huì)診醫(yī)囑，由臨床藥師書(shū)寫(xiě)會(huì)診單，根據(jù)患者病例號(hào)，查閱對(duì)應(yīng)病歷，對(duì)其中各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行記錄，填入設(shè)計(jì)調(diào)查表格中進(jìn)行匯總，包含性別、年齡、會(huì)診類型、會(huì)診目的、會(huì)診建議接受程度、感染部位、患者轉(zhuǎn)歸等情況，通過(guò)電子表格軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1 會(huì)診病例特點(diǎn) 71例會(huì)診中，普通會(huì)診52例(73.24%)，多學(xué)科會(huì)診11例(15.49%)，全院大會(huì)診8例(11.27%)。接受會(huì)診的患者中男36例(50.70%)，女35例(49.30%)，中位年齡74.48歲，>60歲患者61例占85.92%。見(jiàn)表1。

表1 年齡及性別分布情況

2.2 會(huì)診科室 申請(qǐng)臨床藥師會(huì)診科室主要以重癥醫(yī)學(xué)科、腎病內(nèi)科、急診科及腦病科為主。見(jiàn)表2。

表2 臨床藥師參與會(huì)診科室分布統(tǒng)計(jì)

2.3 感染部位 感染部位主要以呼吸道感染為主，其次為膽道及泌尿系統(tǒng)感染。見(jiàn)表3。

表3 感染部位統(tǒng)計(jì)

2.4 會(huì)診目的 臨床科室申請(qǐng)會(huì)診目的主要集中在初始治療方案無(wú)效時(shí)抗感染治療方案的調(diào)整和初始治療方案的治療及評(píng)價(jià)，占81.69%。見(jiàn)表4。

表4 臨床藥師會(huì)診目的統(tǒng)計(jì)

2.5 會(huì)診意見(jiàn)采納情況及轉(zhuǎn)歸 會(huì)診意見(jiàn)全部采納58例占81.69%，會(huì)診有效率達(dá)77.59%(45/58)。

3 討 論

3.1 關(guān)注特殊人群，明確臨床藥師定位 從接受會(huì)診患者年齡結(jié)構(gòu)分布看，以患有慢性病伴急性加重老年患者為主，病種較為單一，因此，臨床藥師對(duì)此類人群的病情嚴(yán)重程度把控和既往病史、用藥史及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的關(guān)注，是會(huì)診能否起到積極作用的重要因素之一。普通會(huì)診多，說(shuō)明臨床對(duì)感染性疾病的會(huì)診需求較高，多學(xué)科會(huì)診和全院會(huì)診能體現(xiàn)臨床在對(duì)于

危急重癥和疑難疾病的診斷和治療時(shí)，臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的重要性。另外，臨床藥師還需對(duì)疾病的診治指南及前沿文獻(xiàn)及時(shí)更新，與臨床醫(yī)師的知識(shí)更新保持一致。臨床藥師除要掌握藥學(xué)專業(yè)，更要熟悉臨床相關(guān)知識(shí)，提高自身專業(yè)素養(yǎng)，以在臨床診治過(guò)程中發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，服務(wù)臨床醫(yī)師及患者。

3.2 根據(jù)感染部位，制定治療方案 會(huì)診申請(qǐng)涉及重癥醫(yī)學(xué)科、腎病科、急診科及腦病科等科室，感染部位以呼吸道、膽道及泌尿系感染為主，特別是重癥醫(yī)學(xué)科的呼吸道感染患者，其特點(diǎn)是年齡大、基礎(chǔ)疾病多，住院時(shí)間長(zhǎng)或伴有侵入性操作(如氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等)等，有些患者院外已使用多種廣譜抗菌藥物,出現(xiàn)多重耐藥菌感染、二重感染和真菌感染等情況。另外，由于?？频木窒扌?部分醫(yī)師對(duì)微生物學(xué)、藥物敏感性試驗(yàn)及抗菌藥物知識(shí)掌握不夠,少數(shù)年輕醫(yī)師甚至不能正確解讀藥敏試驗(yàn)報(bào)告,因此在面對(duì)不同疾病時(shí),醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性用藥常造成藥物選擇不適宜[3]。臨床藥師接到會(huì)診通知后，通過(guò)HIS系統(tǒng)查詢患者入院及目前情況，初步評(píng)估患者感染的程度，明確感染部位，鑒別細(xì)菌定值和感染，藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判讀，根據(jù)患者的肝腎功能，制定1～2套抗初始感染治療方案，會(huì)診時(shí)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

3.3 合適的會(huì)診記錄模式，提高采納意見(jiàn)比例 為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),某醫(yī)院曾采取口述會(huì)診意見(jiàn)的方式,但實(shí)踐中臨床對(duì)藥師會(huì)診意見(jiàn)缺乏信任，對(duì)意見(jiàn)采納程度不高[4]。筆者參與會(huì)診時(shí)，采取SOAP的會(huì)診模式,該模式由英文字母Subjective(S)、Objective(O)、Assessment(A)和Plan(P)的縮寫(xiě)組成，即主觀性資料、客觀性資料、臨床診斷及對(duì)藥物治療過(guò)程的分析與評(píng)價(jià)、治療方案[5]。臨床藥師到達(dá)會(huì)診科室后，首先傾聽(tīng)醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行介紹，同時(shí)查看病歷及相關(guān)報(bào)告，然后床旁查看患者，進(jìn)行感染性疾病相關(guān)體檢，如肺部聽(tīng)診、腹部體檢、導(dǎo)尿袋中尿液顏色、傷口周圍是否有膿性分泌物等，分析用藥結(jié)構(gòu)，結(jié)合會(huì)診情況，提出臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)。利用SOAP的會(huì)診模式書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，有利于臨床醫(yī)師接受臨床藥師的會(huì)診意見(jiàn)。

3.4 清晰的會(huì)診思路 清晰的臨床會(huì)診思路與實(shí)踐技巧對(duì)成功抗感染治療、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用起到非常關(guān)鍵的作用[6]?？垢腥緦I(yè)臨床藥師面對(duì)會(huì)診案例時(shí)，主要思路是判斷是否存在感染和感染類型，可從以下幾個(gè)方面考慮：(1)患者的臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、呼吸道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、腹痛、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、皮溫升高、皮膚潰破情況等)；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、微生物結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、肝腎功能等)；(3)影像學(xué)相關(guān)檢查(CT或超聲檢查)；(4)患者的基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、風(fēng)濕及免疫相關(guān)性疾病等)；(5)既往3個(gè)月是否有住院史或外出旅游及動(dòng)物接觸史等。

3.5 分析自身不足，在實(shí)踐中提升業(yè)務(wù)能力 會(huì)診建議仍有未被采納和會(huì)診后患者預(yù)后不佳的案例。一方面與患者入院時(shí)已存在病重、器官衰竭等情況、轉(zhuǎn)歸與病情進(jìn)展有關(guān)或家屬放棄治療和要求轉(zhuǎn)院有關(guān)；另一方面與臨床藥師的自身水平有關(guān)。初上臨床的臨床藥師知識(shí)更新速度和臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不及醫(yī)師的理論水平和實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病情的了解和分析能力不在同一層面，顯得臨床藥師的思維較為局限。基于這種狀況,臨床藥師必須在不斷學(xué)習(xí)本專業(yè)知識(shí),提高臨床藥學(xué)水平的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)疾病診療、轉(zhuǎn)歸及臨床相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí),并多參與醫(yī)師查房和會(huì)診,增加臨床經(jīng)驗(yàn)和分析病例能力[7]。

隨著我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展模式轉(zhuǎn)變和臨床藥學(xué)發(fā)展，臨床藥師參與臨床藥物治療實(shí)踐是臨床藥師最重要的工作方式，而參與院內(nèi)臨床會(huì)診是其臨床服務(wù)價(jià)值的重要體現(xiàn)方式[8]。臨床藥師以會(huì)診為切入點(diǎn)，深入臨床，能發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為臨床和患者提供有效的用藥建議，在保障患者用藥安全方面起到了積極的作用。