2019年門診處方不合理用藥點(diǎn)評分析

潘瀟

作者單位： 737200 甘肅省金昌市第一人民醫(yī)院藥劑科

處方是醫(yī)師在診療過程中開具的醫(yī)療文書，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》要求對醫(yī)院處方進(jìn)行規(guī)范化管理和點(diǎn)評。為保證患者用藥的合理性和安全性，通過抽取門診處方11 045張，依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》第15～19條規(guī)定，分析不合理用藥處方，提高臨床用藥合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2019年1-12月甘肅省金昌市第一人民醫(yī)院藥劑科每月抽取4個工作日(不同星期)所有門診處方(不含中藥處方)11 045張，每月進(jìn)行一次處方點(diǎn)評，對不合理情況進(jìn)行整理分析匯總。

1.2 方法 根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[1]《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[2]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[3]、藥品說明書和藥學(xué)專業(yè)書籍文獻(xiàn)等參考資料進(jìn)行處方審核，對不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評分析。

2 結(jié) 果

2.1 處方點(diǎn)評情況 11 045張門診處方中，合格處方10 211張(92.45%)，不合格處方834張(7.55%)，其中不規(guī)范處方303張占36.33%，用藥不適宜處方376張占45.08%，超常處方155張占18.59%。2019年1-12月，每2個月進(jìn)行一次處方評價，評價結(jié)果顯示不合格處方占比呈總體下降趨勢，與上半年相比，下半年不合格處方率明顯降低。見表1。

表1 2019年1-12月抽取11 045張?zhí)幏近c(diǎn)評結(jié)果

2.2 不合格處方點(diǎn)評問題 834張中不合格處方，不合格處方的主要問題為臨床診斷未寫或書寫不全、開具超規(guī)定用量處方、適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、無適應(yīng)證用藥。見表2。

表2 2019年1-12月點(diǎn)評不合格處方存在問題

3 討 論

2019年我院門診處方合格率為92.45%，門診處方用藥不合理情況嚴(yán)重。通過處方評價和及時不合理用藥干預(yù)，不合理處方占比呈總體下降趨勢，與上半年相比，下半年處方不合理用藥情況有所改善，需在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低不合理用藥發(fā)生率。不合理處方存在的問題主要為臨床診斷未寫或書寫不全、開具超規(guī)定用量處方、適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、無適應(yīng)證用藥，其中用法用量不適宜存在問題最頻繁。

3.1 不規(guī)范處方 處方前置審核，包括醫(yī)院系統(tǒng)的自動審核和藥房調(diào)劑人員的審核，對不規(guī)范處方的管理和干預(yù)發(fā)揮重要作用，處方的完整性和規(guī)范性大大提升，現(xiàn)階段不規(guī)范處方主要包括以下情況：(1)臨床診斷未寫或書寫不全：主要原因?yàn)榕R床醫(yī)師開具處方時不夠認(rèn)真仔細(xì)，臨床診斷遺忘或書寫不全有漏項(xiàng)。(2)處方修改未簽名并注明修改日期：醫(yī)師修改患者年齡、臨床診斷、藥品用法用量，但未簽名并注明修改日期者居多。這兩類問題存在一定的安全隱患，需調(diào)劑藥師仔細(xì)審核處方并及時與醫(yī)師溝通解決問題。(3)開具超規(guī)定用量處方：可能由于慢性病、老年病或患者特殊情況等醫(yī)師未注明理由，此類問題醫(yī)師只要注明理由，便可避免。(4)開具特殊管理藥品未按規(guī)定：問題主要表現(xiàn)在二類精神藥品的開具，如地西泮片，用法用量：口服，每晚1片，開具20片，按照《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，二類精神藥品處方一般不得超過7 d用量，此種情況通過藥師及時監(jiān)管，下半年已改進(jìn)。(5)未按規(guī)定開具抗菌藥物：①臨床診斷為皰疹性咽炎，開具抗菌藥頭孢呋辛，因?yàn)榘捳钚匝恃子煽滤_奇病毒引起，無指征使用抗菌藥物；②臨床診斷急性上呼吸道感染，阿莫西林克拉維酸鉀和左氧氟沙星聯(lián)用，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，急性上呼吸道感染只有少數(shù)存在細(xì)菌感染，且只有在病原菌未查明的嚴(yán)重感染或單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染才聯(lián)合使用抗菌藥[4]；③初級職稱醫(yī)師越級使用特殊抗菌藥物如萬古霉素，萬古霉素為限制使用級藥物，只有取得高級職稱醫(yī)師才能開具。

3.2 不適宜處方 不適宜處方主要包括以下情況：(1)適應(yīng)證不適宜：①患者多發(fā)外傷使用丹參注射液，丹參注射液雖有活血化瘀功效，但用于治療冠心病、心絞痛；②患者腰椎間盤突出癥使用胞磷膽堿鈉，胞磷膽堿鈉主要用于治療顱腦損傷或腦血管意外引起的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位損傷功能的恢復(fù)作用還不確定。(2)藥品遴選不適宜：患者診斷急性扁桃體炎使用頭孢他啶，細(xì)菌性急性扁桃體炎最常見的病原微生物為A組鏈球菌等革蘭陽性菌，頭孢他啶對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等效果差，易選用青霉素類或一、二代頭孢。(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜：①患者結(jié)膜炎，開具羅紅霉素膠囊，結(jié)膜炎宜選局部用藥制劑，如紅霉素眼膏等；②患者為3歲癲癇患兒，肌內(nèi)注射地西泮注射液，應(yīng)靜脈滴注為宜。(4)用法用量不適宜：是最頻繁的問題占22.54%。①硝苯地平控釋片，每天2次，每次1片，控釋制劑一般用法為每天1次；②注射用磷霉素鈉，每天1次，每次8 g,按照說明書，成人每天4～12 g,分2～3次靜脈滴注。通過藥師及時與醫(yī)師溝通，告知相應(yīng)藥品規(guī)格和用法用量，可杜絕此類問題的發(fā)生。(5)聯(lián)合用藥不適宜：①抗菌藥物左氧氟沙星與活菌制劑雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊合用，左氧氟沙星為殺菌劑，會降低活菌制劑療效，不宜合用[5]；②奧美拉唑與氯吡格雷合用，氯吡格雷經(jīng)過肝臟中的CYP2C19酶代謝為活性代謝物，而奧美拉唑?qū)YP2C19酶有明顯的抑制作用，不宜合用[6]。(6)重復(fù)給藥：腦梗死患者同時開具腦心通膠囊、腦脈泰膠囊，兩種藥均為活血化瘀類中成藥且中藥成分雷同，屬于重復(fù)給藥，使用一種即可。(7)配伍禁忌或不良相互作用：患者支氣管炎合并慢性阻塞性肺病，開具氨茶堿和環(huán)丙沙星，氨茶堿治療安全范圍較窄，容易出現(xiàn)中毒，氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星抑制茶堿的代謝，導(dǎo)致氨茶堿血藥濃度升高，易致其不良反應(yīng)[7]。(8)其他用藥不適宜情況：①柴胡注射液用于兒童退熱，國家藥品監(jiān)督管理局于2018年5月29日修訂柴胡注射液說明書，明確強(qiáng)調(diào)兒童禁用柴胡注射液；②吲達(dá)帕胺用于妊娠期高血壓，吲達(dá)帕胺妊娠安全級別為D級，如非特殊緊急情況，妊娠期婦女應(yīng)禁用。

3.3 超常處方 超常處方主要包括以下情況:(1)無適應(yīng)證用藥：這種問題存在亦較多占15.83%，如診斷為慢性胃炎，開具降壓藥，診斷為糖尿病，開具感冒藥等。醫(yī)師應(yīng)明確診斷后開具疾病相關(guān)藥物，需再次審核所開藥物是否與臨床診斷相符，避免此類問題發(fā)生。(2)超說明書用藥：如黃體酮注射液用于腎絞痛，需要醫(yī)師提供相關(guān)支持文獻(xiàn)并告知發(fā)藥藥師，同時醫(yī)院內(nèi)部備案。(3)開具2種以上藥理作用相同藥物：如非甾體抗炎藥兩種合用，質(zhì)子泵抑制劑兩種合用，磺酰脲類降糖藥合用等情況，此類問題增加藥品對人體的不良反應(yīng)，需及時審核并糾正，保證患者的用藥安全。

通過早期抽查門診處方進(jìn)行處方點(diǎn)評和問題統(tǒng)計，分析存在問題的原因，并及時反饋給臨床醫(yī)師，在規(guī)范和促進(jìn)處方用藥的合理性中發(fā)揮巨大作用。醫(yī)院藥師可通過多個環(huán)節(jié)進(jìn)行臨床合理用藥的干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)：包括日常加強(qiáng)醫(yī)師相關(guān)法律法規(guī)及藥學(xué)相關(guān)知識的培訓(xùn)、強(qiáng)化處方的前置審核、發(fā)現(xiàn)問題及時給醫(yī)師提供必要的和合理性建議、多渠道進(jìn)行合理用藥知識的宣傳，必要時采取適當(dāng)?shù)男姓深A(yù)，通過以上方式逐漸改變一些醫(yī)師的不良用藥習(xí)慣和用藥錯誤，進(jìn)一步提高門診處方合格率。只有醫(yī)師藥師更好服務(wù)于臨床科學(xué)合理用藥，才能保障患者用藥安全有效。