鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者采用布地奈德混懸液加氨溴索氯化鈉注射液鼻腔沖洗的臨床效果

羅松，鞠麗嫻，李井成，夏克玉，郭健，王昆

作者單位： 223300 江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻咽喉科

我科對(duì)慢性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者術(shù)后采用布地奈德混懸液加氨溴索氯化鈉注射液行鼻腔沖洗，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月-2018年11月江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的慢性鼻竇炎患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各31例。試驗(yàn)組男20例，女11例；年齡(37.7±11.2)歲；病程(2.7±1.7)年。對(duì)照組男19例，女12例；年齡(36.1±12.1)歲；病程(3.0±1.8)年。2組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有鼻塞、膿涕等癥狀；(2)鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)息肉或真菌團(tuán)塊阻塞等影響鼻腔、鼻竇通氣引流者，或經(jīng)鼻用激素噴鼻、口服大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物及黏液促排劑治療12周無(wú)效者；(3)能按要求堅(jiān)持術(shù)后鼻腔灌洗、術(shù)后規(guī)則用藥并定期隨訪1年以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有糖尿病、腎功能不全等較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；(2)病理結(jié)果為惡性腫瘤的患者；(3)不能按要求堅(jiān)持隨訪的患者。

1.3 治療方法 2組患者均在全身麻醉下，收斂鼻腔黏膜，采用Messerklinger術(shù)式根據(jù)病變范圍切除鼻腔息肉，逐步開(kāi)放病變鼻竇，無(wú)病變的鼻竇不開(kāi)放。息肉鉗自鼻息肉根部鉗出一大塊鼻息肉以送病理，用切割吸引器切吸鼻腔殘余息肉。開(kāi)放全組鼻竇的方法：用剝離子切開(kāi)鉤突，剪刀剪開(kāi)鉤突上下端，切除鉤突。切開(kāi)篩泡前壁，以咬切鉗開(kāi)放前組篩竇，吸出前組篩竇內(nèi)黏性分泌物。切開(kāi)中鼻甲基板，咬切鉗逐步開(kāi)放后組篩竇，清除眶紙板、中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房，清除后組篩竇內(nèi)的息肉和膿性分泌物。經(jīng)嗅裂區(qū)切除部分上鼻甲，開(kāi)放蝶竇，清除蝶竇內(nèi)的息肉和膿性分泌物。探查額隱窩，開(kāi)放額竇，吸出額竇內(nèi)膿性分泌物。用咬切鉗及反張咬鉗擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，達(dá)前后徑1 cm，切割吸引器切吸上頜竇腔的殘余息肉及膿性分泌物。開(kāi)放后病變鼻竇后，給予吸入用布地奈德混懸液(Astra Zeneca Pty Ltd生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20140475)1 mg加入氨溴索氯化鈉注射液(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031120)100 ml中沖洗鼻腔，再用膨脹海綿或油紗條填塞鼻腔。術(shù)后預(yù)防感染、對(duì)癥治療。48 h內(nèi)取出鼻腔填塞物后，2組患者均常規(guī)予以生理鹽水沖洗鼻腔、鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物及黏液溶解促排劑口服、每2周1次鼻內(nèi)鏡下檢查并視情況予以換藥。試驗(yàn)組在用生理鹽水沖凈鼻腔、鼻竇干痂及黏膿性分泌物后，再用布地奈德混懸液1 mg加入氨溴索氯化鈉注射液100 ml中沖洗鼻腔每天2次，共沖洗4周，其他治療同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)[1]比較2組手術(shù)前后主觀癥狀視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、Lund-Mackay評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分；隨訪1年，比較2組療效及術(shù)腔上皮化時(shí)間。 VAS[1]評(píng)分為1～10分，評(píng)分越低效果越好。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 完全控制：癥狀全部消退，VAS評(píng)分為0分，Lund-Kennedy和(或)Lund-Mackay總評(píng)分<1分；手術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜無(wú)水腫，上皮化良好，竇口開(kāi)放好。部分控制：癥狀有明顯改善但未完全消失，VAS評(píng)分較手術(shù)前減少≥3分，Lund-Mackay評(píng)分較手術(shù)前減少≥1分，和(或)Lund-Kennedy總評(píng)分>1分，手術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分水腫、肉芽形成，有少量膿性分泌物。未控制：癥狀無(wú)明顯改善或無(wú)改善，三項(xiàng)評(píng)分與手術(shù)前無(wú)顯著差異，Lund-Kennedy評(píng)分加Lund-Mackay評(píng)分較手術(shù)前未減少，手術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜充血水腫、結(jié)締組織增生、竇口閉鎖或狹窄，有膿性分泌物?？傆行?(完全控制+部分控制)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后主觀癥狀VAS評(píng)分、Lund-Mackay評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分比較 手術(shù)前2組患者主觀癥狀VAS評(píng)分、Lund-Mackay評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后2組患者的主觀癥狀VAS評(píng)分、Lund-Mackay評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分均低于手術(shù)前(P<0.05)。但2組手術(shù)后主觀癥狀VAS評(píng)分、Lund-Mackay評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后主觀癥狀VAS評(píng)分、Lund-Mackay評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分比較分)

2.2 臨床療效比較 隨訪1年，2組手術(shù)后總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.161,P=0.688)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.3 術(shù)腔上皮化時(shí)間比較 試驗(yàn)組術(shù)腔上皮化時(shí)間為(7.7±1.4)周，短于對(duì)照組的(9.8±2.1)周(t=4.633,P=0.000)。

3 討 論

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見(jiàn)病，主要癥狀有鼻塞、膿涕、頭痛等。慢性鼻竇炎伴鼻息肉或真菌團(tuán)塊阻塞等影響鼻腔、鼻竇通氣引流者，或經(jīng)12周以上的鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物及黏液溶解促排劑等藥物治療無(wú)效后，首選方法是鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，手術(shù)的主要目的是徹底切除鼻腔與鼻竇不可逆的病變組織，重新建立鼻腔與鼻竇的通氣引流通道，促使鼻腔與鼻竇黏膜炎性反應(yīng)的消退，促進(jìn)鼻竇黏膜腺體與纖毛功能恢復(fù)[2]。鼻腔與外界直通，術(shù)后鼻竇、鼻腔內(nèi)仍有較多黏膿性分泌物,鼻竇黏膜仍有水腫、囊泡等，鼻內(nèi)鏡手術(shù)并不是慢性鼻竇炎治療的結(jié)束，慢性鼻竇炎術(shù)后仍應(yīng)給予鼻腔沖洗、鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物及黏液溶解促排劑等藥物口服，并定期予以鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，整個(gè)術(shù)后的治療過(guò)程平均12周以上。

本研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡術(shù)后采用布地奈德混懸液加氨溴索氯化鈉注射液沖洗鼻腔，每次復(fù)診時(shí)檢查鼻內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，黏膿性分泌物較少，鼻竇黏膜水腫消退快，鼻竇黏膜上皮化時(shí)間也明顯較采用生理鹽水沖洗鼻腔上皮化的時(shí)間短。鼻腔沖洗的作用是清除鼻腔與鼻竇黏黏膿性分泌物及干痂，提高纖毛活動(dòng)能力，清除鼻竇內(nèi)的各種生物膜、抗原及炎性遞質(zhì)，從而保護(hù)鼻腔、鼻竇黏膜[3]，對(duì)難治性鼻竇炎也有較好的療效[4]。布地奈德混懸液屬作用于局部的糖皮質(zhì)激素，有較強(qiáng)的激素受體親和力，局部抗炎效果效果強(qiáng)，可抑制鼻腔、鼻竇黏膜中嗜酸性粒細(xì)胞與炎性細(xì)胞聚集[5]，減輕鼻腔、鼻竇黏膜腫脹[6]，控制鼻腔、鼻竇黏膜炎性狀態(tài)，從而促進(jìn)黏膜上皮化[7]。鹽酸氨溴索具有溶解分泌物、增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)[8]、促進(jìn)黏液排出等作用[9]。IL-12與IL-5的增高可加重鼻竇炎的炎性反應(yīng)，鹽酸氨溴索還可顯著降低患者血清IL-12和IL-5水平，從而提高鼻竇炎療效[10]。

綜上所述，布地奈德混懸液加鹽酸氨溴索鼻腔沖洗鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者，可讓藥物達(dá)到鼻腔、鼻竇的各個(gè)部分，使藥物直接與黏膜接觸，可減輕氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)造成的鼻竇黏膜損害，促進(jìn)鼻竇黏膜上皮化，縮短愈合時(shí)間。