低分子肝素鈣輔助治療小兒過(guò)敏性紫癜及預(yù)防腎損害的效果觀察

蔣鑫

作者單位： 675000 云南省楚雄市人民醫(yī)院兒科

過(guò)敏性紫癜是一種常見(jiàn)的疾病，主要發(fā)病群體為兒童，該疾病的主要發(fā)病時(shí)間為春秋兩季，臨床上對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制仍無(wú)定論[1-3]。但學(xué)者普遍認(rèn)為該病是眾多炎性反應(yīng)及免疫功能失常共同導(dǎo)致的結(jié)果，會(huì)損害患兒的腎臟功能。本研究觀察低分子肝素鈣輔助治療小兒過(guò)敏性紫癜及預(yù)防腎損害的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月31日-2019年10月31日云南省楚雄市人民醫(yī)院收治的小兒過(guò)敏性紫癜患兒100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組50例。治療組男25例，女25例；年齡4～12(6.25±2.04)歲；病程6～50(30.24±2.54)d。對(duì)照組男24例，女26例；年齡4～79(6.24±2.06)歲；病程6～50(30.24±2.54)d。2組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患兒家屬均知曉本研究的全部?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為小兒過(guò)敏性紫癜。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般資料不全者；(2)病情極為嚴(yán)重者；(3)拒絕配合治療者。

1.3 治療方法 對(duì)照組患兒入院后給予氯雷他定、維生素C等常規(guī)治療措施，對(duì)合并關(guān)節(jié)腫痛及消化道出血患兒給予甲潑尼龍琥珀酸鈉(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040844)5～8 mg/( kg·d)治療至臨床癥狀消失。治療組患兒在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052319)50 U/(kg·d)皮下注射，每天1次，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患兒的治療效果、臨床癥狀持續(xù)時(shí)間，比較2組治療前、治療后6個(gè)月尿白蛋白(ALB)、β2-微球蛋白(β2-MG)及紫癜性腎炎的發(fā)生率。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患兒治療后腹痛及關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間<24 h；有效：患兒治療后腹痛及關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間為24～72 h；無(wú)效：患兒治療后腹痛及關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間>72 h?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療組患兒的治療總有效率為94.00%，高于對(duì)照組的80.00%(χ2=4.332，P=0.037)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒的治療效果比較 [例(%)]

2.2 臨床癥狀持續(xù)時(shí)間比較 治療組患兒的臨床癥狀持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組患兒(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒的臨床癥狀持續(xù)時(shí)間比較

2.3 治療前后尿ALB及β2-MG比較 治療前，2組患兒尿ALB及β2-MG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患兒的尿ALB及β2-MG均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒治療前后尿ALB及β2-MG水平比較

2.4 紫癜性腎炎發(fā)生率比較 治療組患兒的紫癜性腎炎發(fā)生率為2.00%(1/50)，低于對(duì)照組的20.00%(10/50)(χ2=8.274，P=0.004)。

3 討 論

過(guò)敏性紫癜是一種常見(jiàn)的兒科疾病，一年四季均可發(fā)病，主要的發(fā)病時(shí)間為春秋兩季，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)該病的發(fā)病原因及臨床特征仍存在一定的爭(zhēng)議[4-6]。腎活檢是判斷該疾病的重要方法，但由于小兒的年齡及身體限制，腎活檢不適用于患兒，尿ALB、尿β2-MG是對(duì)該疾病的重要檢測(cè)方法?；純涸陬净荚摷膊『螅瑫?huì)對(duì)患兒的日常生活及腎臟功能造成很大的影響，探討預(yù)防患兒腎損害的方法十分必要[7]。

紫癜性腎炎是指患者在發(fā)生過(guò)敏性紫癜后，由于腎臟功能受損，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血尿、蛋白尿等癥狀，且30%～60%的患者會(huì)出現(xiàn)尿檢異常等情況，主要集中在7～14歲的患兒群體中，其男女患病比例為1.4∶1，在春冬季節(jié)發(fā)病較多。由于患兒的小血管炎會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管微動(dòng)脈和靜動(dòng)脈受累，免疫復(fù)合物質(zhì)引發(fā)感染等問(wèn)題，均有可能造成過(guò)敏性體質(zhì)患兒出現(xiàn)明顯的免疫復(fù)合反應(yīng)。還有學(xué)者通過(guò)運(yùn)用抗動(dòng)脈壁的內(nèi)皮細(xì)胞抗血清誘發(fā)試驗(yàn)動(dòng)物發(fā)病，也表明患兒自身也可能出現(xiàn)明顯抗原，因?yàn)榛純旱捏w液免疫異常，患兒過(guò)敏性紫癜發(fā)病率明顯增高，尤其是在食物中含有過(guò)敏原等，均有可能造成過(guò)敏原與肥大細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，啟動(dòng)傳導(dǎo)信號(hào)而誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)?；純鹤陨砑?xì)胞免疫異常，因?yàn)檫^(guò)敏性紫癜患者CD40細(xì)胞顯著降低，而CD8會(huì)明顯升高，造成T細(xì)胞功能紊亂，而導(dǎo)致免疫蛋白合成異常等問(wèn)題。普通肝素屬天然抗凝血物質(zhì)，可通過(guò)抑制凝血系統(tǒng)活化，以1∶1可逆性結(jié)合的方式形成肝素-ATT Ⅲ復(fù)合物，阻斷內(nèi)外源凝血的過(guò)程，可有效避免出現(xiàn)纖溶酶原的消耗下降，糾正血液高凝的狀態(tài)，改善腎動(dòng)脈整體的供血效果，而腎小球損傷主要是因?yàn)榛颊吣I小球基底膜上的硫酸內(nèi)肝素物質(zhì)損失，造成電荷屏障發(fā)生變化造成腎損害，普通肝素的分子結(jié)構(gòu)與硫酸乙酰肝素蛋白聚糖非常相似，通過(guò)利用肝素能對(duì)電荷屏障進(jìn)行有效保護(hù)，可有效減少尿蛋白，維護(hù)腎小球的電荷屏障功能，延遲腎炎的發(fā)生。

過(guò)敏性紫癜在發(fā)病過(guò)程中由于細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)的參與會(huì)導(dǎo)致尿蛋白含量和腎小球分泌明顯降低，確保過(guò)敏性紫癜，腎炎的炎性反應(yīng)介質(zhì)釋放和抑制皮內(nèi)細(xì)胞等炎性作用，避免腎損傷，而肝素具有明顯的免疫活性，可對(duì)抗因?yàn)門(mén)細(xì)胞介導(dǎo)而引發(fā)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，也能有效遏制補(bǔ)體激活，避免因?yàn)槊庖邚?fù)合物激活補(bǔ)體造成的腎損傷，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的快速修復(fù)生長(zhǎng)，改善腎小球結(jié)構(gòu)和功能，因此普通肝素可快速阻斷過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制。

低分子肝素具有普通肝素的所有作用和優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)普通肝素防止腎臟損害的效果，同時(shí)也可避免出現(xiàn)脫皮、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，低分子肝素能通過(guò)FXA活性為主，其效果是普通肝素的10倍以上，免疫敏感性更低，不易激活，血小板可有效減少血小板第Ⅳ因子(PF4)釋放，而PF4與低分子肝素結(jié)合率低，不會(huì)對(duì)血小板功能造成顯著影響，所以血小板減少，血栓形成的幾率遠(yuǎn)低于普通肝素，既能起到有效抗凝減少出血的效果，且皮下注射吸收效果更好，可有效抑制血栓形成，目前并沒(méi)有統(tǒng)一的治療劑量標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)采取小劑量皮下注射，不僅操作簡(jiǎn)便，吸收效果均勻，且低分子肝素的生物利用度高達(dá)98%以上，不會(huì)與內(nèi)皮細(xì)胞相結(jié)合，半衰期是普通肝素的24倍，低度抗凝作用非常穩(wěn)定持久，也不需像普通肝素一樣持續(xù)給藥，每天只需要1～2次即可。低分子肝素鈣作為普通肝素的一種衍生物，抗凝抗栓和抗纖溶的作用非常強(qiáng)，但受到自發(fā)性出血的問(wèn)題導(dǎo)致比普通肝素低很多，所以不需要對(duì)患者的凝血功能狀態(tài)進(jìn)行檢查，低分子肝素鈣還可顯著降低血漿內(nèi)皮素的整體水平，保證血管擴(kuò)張的效果，也可改善腎臟供血狀況，低分子肝素鈣還能起到一定的抗炎、調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖作用，可促進(jìn)細(xì)胞膜快速釋放組織因子，保證腎內(nèi)血栓的形成水平全面提升，避免腎臟出現(xiàn)損害。且有研究顯示，低分子肝素作為酶解或化學(xué)降解而獲得的分子量比較小的普通肝素片段，具有良好的抗凝血效果，減少不良出血反應(yīng)[8]。

綜上所述，低分子肝素鈣輔助治療小兒過(guò)敏性紫癜的治療效果較好，對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，可有效預(yù)防腎損害，減少紫癜性腎炎的發(fā)生，值得在臨床治療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。