某院靜脈藥物配置中心不合理用藥干預(yù)與分析

毆志堅(jiān)，楊洋，羅玉鴻,黃好武，姜一平，周春仲，何發(fā)忠，周志凌

靜脈藥物配置中心(PIVAS)完全改變了傳統(tǒng)靜脈藥物的配置流程，醫(yī)師開(kāi)具處方后通過(guò)His系統(tǒng)傳送至PIVAS, 先由審方藥師審核其用藥合理性，再嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)配制藥物，給患者提供正確的藥品、劑量及給藥時(shí)間。現(xiàn)將2019年1-12月廣東省珠海市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院PIVAS退回的不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理和分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于2019年1-12月廣東省珠海市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院PIVAS智慧園系統(tǒng)干預(yù)的醫(yī)囑924例，并對(duì)其進(jìn)行分析歸納。

1.2 方法 審方藥師依據(jù)藥品說(shuō)明書、《新編藥物學(xué)》《400種注射劑安全應(yīng)用與配伍》《中國(guó)藥典臨床用藥須知》《中藥注射劑臨床使用基本原則》等權(quán)威參考書，以及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和指南的相關(guān)研究資料。不合理用藥通過(guò)智慧園信息平臺(tái)反饋給臨床醫(yī)師，并且通過(guò)電話告知，確保干預(yù)意見(jiàn)送達(dá)。

2 結(jié) 果

2.1 不合理醫(yī)囑分布情況 PIVAS審方藥師審核的醫(yī)囑83 700份，不合理醫(yī)囑924份(1.10%)，醫(yī)師更改884份，干預(yù)成功率達(dá)95.67%。不合理醫(yī)囑包括藥品使用頻次不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)、劑量(濃度)不當(dāng)、配伍不當(dāng)、醫(yī)師誤錄及給藥途徑不當(dāng)?shù)取Ｒ?jiàn)表1。

表1 2019年度不合理醫(yī)囑分布情況

2.2 溶媒選擇不當(dāng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 溶媒選擇不當(dāng)占27.27%，位居不合理醫(yī)囑的第二位。2019年度我院靜配常見(jiàn)溶媒選擇不當(dāng)情況見(jiàn)表2。

表2 溶媒選擇不當(dāng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 劑量(濃度)不當(dāng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 劑量(濃度)不當(dāng)占17.32%，位居不合理醫(yī)囑的第三位。2019年度靜配用藥濃度不當(dāng)情況見(jiàn)表3。

表3 劑量(濃度)不當(dāng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討 論

3.1 給藥頻次不當(dāng) 給藥頻次不當(dāng)高達(dá)38.10%，位居不合理醫(yī)囑的首位；其中抗菌藥物頻次不當(dāng)(281例)占79.83%；其主要原因是醫(yī)師未嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，依據(jù) PK/PD參數(shù)優(yōu)化抗菌藥物給藥方案。比如注射用頭孢呋辛鈉3 g靜脈滴注，每天1次；頭孢呋辛鈉屬時(shí)間依賴型抗生素，半衰期較短，一次大劑量給藥不利于發(fā)揮最大療效，應(yīng)一日多次給藥；鹽酸左氧氟沙星0.5 g靜脈滴注；左氧氟沙星屬濃度依賴型藥物,殺菌濃度取決于藥物峰濃度[1]，若要達(dá)到良好臨床和微生物學(xué)療效,既殺滅病灶中細(xì)菌 ,又減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，應(yīng)采用每天1次給藥的治療方案。

丁苯酞氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注,每天1次;丁苯酞氯化鈉注射液說(shuō)明書明確寫明：每次25 mg靜脈滴注，每天2次。丁苯酞對(duì)急性缺血性腦卒中患者中樞神經(jīng)功能損傷有改善作用，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的改善。研究證實(shí)，小劑量丁苯酞每天1次給藥，不能維持血藥有效濃度，治療缺血性腦卒中效果不佳[2]。

3.2 溶媒選擇不當(dāng) 溶媒選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致藥物發(fā)生渾濁、沉淀、水解、效價(jià)下降等現(xiàn)象。我院PIVAS溶媒選擇不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑如下：卡鉑注射液以氯化鈉注射液為溶媒靜脈滴注；卡鉑注射液(國(guó)產(chǎn))的說(shuō)明書要求以用5%葡萄糖注射液為溶媒滴注。卡鉑在5%葡萄糖注射液中穩(wěn)定性高于0.9%氯化鈉注射液，溫度越高，卡鉑在0.9%氯化鈉注射液中的百分含量降低越多[3]。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液25 mg+5%葡萄糖注射液靜脈滴注；銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液說(shuō)明書注明不得使用葡萄糖類溶液稀釋，合適的溶媒可以確保中藥注射劑在溶液中的穩(wěn)定性，降低不溶性微粒引起的藥物不良反應(yīng)。鹿瓜多肽注射液16 mg+10%葡萄糖注射液靜脈滴注；鹿瓜多肽注射液用10%葡萄糖注射液配制后, 其pH值變化而引起鹽析, 使不溶性微粒數(shù)超出藥典的限定，故不建議醫(yī)師用10%葡萄糖注射液作為鹿瓜多肽注射液的溶媒[4]。

3.3 劑量(濃度)不當(dāng) 如果未嚴(yán)格按照藥品的說(shuō)明書用法，隨意加大劑量，會(huì)增加藥物不良反應(yīng)。長(zhǎng)春西汀注射液40 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，每天1次;長(zhǎng)春西汀說(shuō)明書注明：開(kāi)始劑量每天20 mg，以后根據(jù)病情可增至每天30 mg。該醫(yī)囑長(zhǎng)春西汀注射液濃度為0.16 mg/ml, 濃度偏大，易發(fā)生不良反應(yīng)。

10%氯化鉀注射液1 g與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500 ml聯(lián)用靜脈滴注，每天1次；因醫(yī)師忽視轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液含0.93 g鉀，導(dǎo)致鉀離子濃度超過(guò)其限定值(<0.34%)。注射用門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸(瑞甘)10 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每天1次；注射用門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸的說(shuō)明書用法：門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸的濃度不應(yīng)超過(guò)2%，且需緩慢滴注。濃度過(guò)高易發(fā)生惡心、嘔吐等腸胃不良反應(yīng)。患者83歲，肺部感染，注射用頭孢他定2 g靜脈滴注，每天2次;注射用頭孢他啶的說(shuō)明書上標(biāo)注：鑒于急性患病老年人的頭孢他啶清除率有所減低，尤其在年齡>80歲的患者，其每天的劑量一般不超過(guò)3 g。老年患者的肝腎功能有所減退，易造成藥物蓄積，引起不良反應(yīng)[5]。

3.4 配伍不適宜 丹參川芎嗪注射液+胰島素+葡萄糖注射液靜脈滴注，中藥注射劑成分復(fù)雜，應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥物混合配伍使用?？紤]患者有糖尿病，丹參川芎嗪注射液說(shuō)明書上可以用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，經(jīng)溝通后醫(yī)師選用0.9%氯化鈉注射液。

硫酸鎂注射液+葡萄糖酸鈣注射液+5%葡萄糖注射液靜脈滴注；葡萄糖酸鈣注射液與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽等有配伍禁忌，葡萄糖酸鈣與硫酸鎂配伍易發(fā)生沉淀。中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C8-24)100 ml+10%氯化鉀注射液1 g靜脈滴注；脂肪乳劑屬熱力學(xué)不穩(wěn)定的非均相分散體系，氯化鉀直接加入脂肪乳中，破壞脂肪乳分子結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致破乳[6]。

3.5 給藥途徑不當(dāng) 注射劑的給藥途徑需嚴(yán)格按照說(shuō)明書的用法，隨意更改會(huì)增加不良反應(yīng)。如前列地爾注射液10 μg+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注；前列地爾注射液說(shuō)明書中注明5～10 μg+生理鹽水(或5%葡萄糖注射液)10 ml靜脈注射，或直接入小壺緩慢靜脈滴注。給藥方式不當(dāng)易造成脂微球破壞，釋放出致炎因子前列腺素E1,直接刺激血管, 增加靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

甲鈷胺注射液0.5 mg+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注；甲鈷胺注射液說(shuō)明書用法是肌內(nèi)注射或靜脈注射，靜脈滴注用法屬于超說(shuō)明書的用法。甲鈷胺注射液對(duì)光敏感，在光照條件下易降解為羥鈷胺，羥鈷胺沒(méi)有藥理活性，會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，甲鈷胺注射液不推薦靜脈滴注，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光。

維生素K1注射液10 mg+5%葡萄糖注射液靜脈滴注：維生素K1注射液的說(shuō)明書用法：肌內(nèi)或深部皮下注射，每次10 mg,每天1～2次；預(yù)防新生兒出血可于分娩前12～24 h給母親肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射2～5 mg；用于重癥患者靜脈注射時(shí)，給藥速度不應(yīng)超過(guò)10 mg/min，卻未提及靜脈滴注用法。相關(guān)報(bào)道顯示，維生素K1注射液致過(guò)敏性休克與給藥途徑有一定相關(guān)性；另外，維生素K1注射液由于其結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，對(duì)光敏感，易分解，應(yīng)注意避光。

3.6 醫(yī)囑誤錄 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤不合理處方達(dá)36份，例如將丙氨酰谷氨酰胺注射液1支誤輸入5支；或由于藥品的規(guī)格不同，開(kāi)具注射用奧美拉唑鈉(20 mg)每次1支，用量不符合說(shuō)明書用法每次40 mg的要求；另外有一部分醫(yī)囑沒(méi)有關(guān)聯(lián)或出現(xiàn)醫(yī)囑重復(fù)提交等情況。對(duì)醫(yī)囑誤錄的問(wèn)題有兩個(gè)方面：(1)與醫(yī)師在錄入醫(yī)囑時(shí)操作不太注重細(xì)節(jié)及護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)缺少核對(duì)有關(guān)；(2)與醫(yī)師對(duì)藥品的規(guī)格不熟悉有關(guān)，His系統(tǒng)也未作出相應(yīng)的提醒，未從源頭上攔截醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤。

3.7 改進(jìn)措施 不合理醫(yī)囑924份，干預(yù)成功率達(dá)95.67%。針對(duì)目前存在的一些問(wèn)題，筆者對(duì)審方工作提出改進(jìn)措施如下：

3.7.1 利用前置審方系統(tǒng)，提高工作效率：以藥品說(shuō)明書、指南、共識(shí)等為根據(jù)，審方藥師根據(jù)情況設(shè)置好不合理醫(yī)囑攔截條件，減少審方藥師的工作量，提高工作效率。

3.7.2 綜合各方面情況，合理安排給藥批次：科學(xué)合理地安排給藥批次，體現(xiàn)了“以患者服務(wù)為中心，服務(wù)病區(qū)，滿足臨床用藥需求”。根據(jù)臨床用藥情況，通常將抑酸藥、激素和抗生素(特別是時(shí)間依賴性抗生素)優(yōu)先排在上午第一批，以便在最適宜的時(shí)機(jī)發(fā)揮藥效，而將一些電解質(zhì)補(bǔ)液(如氯化鉀)等需要慢滴的藥物排在上午第三批，以避免其他藥物長(zhǎng)期放置而影響藥效和安全性；遇到有配伍禁忌的藥物時(shí)則避免將其排在同一批次甚至是相鄰批次[9]。例如，注射用頭孢曲松鈉和鈉鉀鎂鈣注射液如果序貫給藥，兩次輸液之間必須用相容液體充分沖洗輸液管。因此，要求今后藥師需要對(duì)多組輸液連續(xù)滴注可能存在的配伍禁忌進(jìn)行審核。

3.7.3 加強(qiáng)臨床溝通，結(jié)合患者情況審核醫(yī)囑的合理性：在審核醫(yī)囑過(guò)程中，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與臨床的溝通，結(jié)合患者個(gè)體化情況以確認(rèn)其醫(yī)囑的合理性。例如消化科大劑量(1.2 mg/次)應(yīng)用奧曲肽注射液需結(jié)合患者具體病情判斷其合理性[10]。另外一些患者有液體量限制，不能完全按照說(shuō)明書的用法用量給藥。

綜上所述，我院不合理用藥醫(yī)囑類型主要有用藥頻次不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)?shù)?。前置審方可及時(shí)攔截不合理醫(yī)囑，減少藥品不良反應(yīng)。審方藥師在保障患者用藥安全，促進(jìn)臨床合理用藥中發(fā)揮著重要作用。同時(shí)，審方藥師必須在實(shí)踐中加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn),提高對(duì)處方用藥的理解能力和辨識(shí)問(wèn)題的能力,才能勝任處方審核工作[11]。