某二級醫(yī)院抗菌藥物專項整治對抗菌藥物合理使用的影響

冒海軍，王祝青，王輝良

作者單位： 226400 江蘇省如東縣，如東申丞護(hù)理院醫(yī)務(wù)科(冒海軍) 226500 江蘇省如皋市，如皋博愛醫(yī)院(冒海軍) 200000 上海市，中國人民解放軍海軍第九〇五醫(yī)院(王祝青) 200000 上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(王輝良)

目前，抗生素濫用已發(fā)展成為一個公共衛(wèi)生問題，引起社會各界的廣泛關(guān)注[1]。隨著《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等文件的逐步出臺，藥師工作將從過往的配發(fā)藥工作中逐步轉(zhuǎn)型成為“加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)主要包括患者的用藥宣教、慢病的科普宣傳、住院患者的用藥宣教及個體化給藥等方面。研究顯示，醫(yī)院通過專項整治和藥學(xué)干預(yù)，抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)明顯改善，醫(yī)師的抗菌藥物使用的合理性得到較大程度提升[2-3]。為全面了解醫(yī)院抗菌藥物現(xiàn)狀、醫(yī)師存在的問題，探索改進(jìn)方案，在全院范圍開展專項整治活動。本研究通過對如皋博愛醫(yī)院專項整治活動前后抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，針對專項點評發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行專項整治，以期加強(qiáng)醫(yī)師的抗菌藥物的使用規(guī)范，提升抗菌藥物的合理使用，加強(qiáng)藥師在醫(yī)院藥物使用方面的作用[4]。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月-2019年9月如皋博愛醫(yī)院的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，主要包括門急診抗菌藥物處方、住院有抗菌藥物使用的醫(yī)囑，其中2018年10月-2019年3月為整治前(醫(yī)院常規(guī)運行)，2019年4-9月為整治后(醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動)。所有數(shù)據(jù)由醫(yī)院信息科按照要求抽取，主要分為門急診處方全覆蓋、住院手術(shù)病史及住院非手術(shù)病史三大塊進(jìn)行相應(yīng)的專項點評。

1.2 方法 門急診處方點評規(guī)則進(jìn)行自定義，問題分類：(1)門診電子病例未記錄或記錄不全；診斷書寫不全；(2)無適應(yīng)證用藥或無適應(yīng)證預(yù)防用藥；(3)無特殊情況，門診用藥超過7 d，急診用藥超過3 d；(4)給藥療程超過說明書或指南推薦；(5)注射劑溶媒選擇不適宜或添加其他不適宜同袋靜脈滴注的藥品；(6)給藥劑量或用藥頻次不適宜；(7)給藥途徑不適宜；(8)聯(lián)合用藥不適宜或重復(fù)給藥；(9)有配伍禁忌或不良相互作用或存在慎用情況；(10)根據(jù)處方診斷及門診病歷，處方遴選不適宜；(11)其他用藥不適宜的情況[5]。住院醫(yī)囑點評按照問題分類：(1)無適應(yīng)證，主要在病史、診斷中查看是否有抗菌藥物使用指針；(2)藥物選擇不適宜，根據(jù)患者病情、病程記錄查看藥物選擇是否有不當(dāng)；(3)用法用量不適宜，查看藥物的使用頻次、劑量是否符合規(guī)定；(4)療程過長，查看是否有病情好轉(zhuǎn)甚至痊愈未及時停藥、藥物使用超過指南推薦的情況；(5)聯(lián)合用藥不適宜，是否有配伍禁忌、不必要的聯(lián)合用藥等情況；(6)更換藥物不適宜，更換藥物是否符合病情的發(fā)展、是否有理有據(jù)；(7)其他，上述未涉及的問題。手術(shù)科室還涉及是否預(yù)防性使用抗菌藥物，是否預(yù)防時間過長[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel表和SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 主要指標(biāo)變化情況 專項整治活動后，門診抗菌藥物的總使用率為13.99%，明顯低于整治前的30.72%(P<0.01)；住院非手術(shù)抗菌藥物使用合格率為94.26%，高于整治前的78.65%(P<0.01);住院手術(shù)抗菌藥物使用合格率為87.22%，高于整治前的62.39%(P<0.01)；住院抗菌藥物DDD值59.11低于整治前的7.91。見表1。

表1 專項整治前后抗菌藥物主要使用指標(biāo)比較 (%)

2.2 門急診抗菌藥物使用情況 專項整治活動后，門急診抗菌藥物處方的合格率均不同程度提高，全院處方合格率為98.97%。見表2。

表2 專項整治前后門急診抗菌藥物處方合格率比較 (%)

2.3 手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況 專項整治后，全院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防率下降，品種選擇合理率和總體合格率顯著提升(P<0.05)。見表3。

表3 專項整治前后Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況比較 (%)

2.4 非手術(shù)病例抗菌藥物使用情況 專項整治后，全院住院非手術(shù)患者抗菌藥物使用合理率高于整治前(P<0.01)，各個科室的抗菌藥物使用合格率較整治前有較大改善。見表4。

表4 專項整治前后非手術(shù)病例抗菌藥物使用合格率比較 (%)

3 討 論

3.1 醫(yī)師門診、住院抗菌藥物使用常見的問題 本次專項檢查發(fā)現(xiàn)門診處方的主要問題在于：(1)抗菌藥物開具時間過長，大部分醫(yī)師在開具抗菌藥物時，按照普通藥物的使用時間進(jìn)行計算，大大超出抗菌藥物管理條例的規(guī)定時間，尤其是急診醫(yī)師的處方；(2)適應(yīng)證不適宜，專項整治前，很多處方存在適應(yīng)證書寫不全的情況，例如咳嗽、感冒、配藥等等，專項整治后加強(qiáng)此項管理，要求開具抗菌藥物必須要配有相應(yīng)的檢驗、放射等檢查的佐證；(3)聯(lián)合用藥不合理的，無需聯(lián)合抗感染或者無指針聯(lián)合用藥的情況；(4)用法用量不適宜，很多醫(yī)師開具處方過于隨意，用法用量與藥物說明書不相符。住院處方主要存在的用藥問題：(1)缺診斷，很多醫(yī)囑出現(xiàn)無相應(yīng)的診斷、病征的情況下使用抗菌藥物，匯總分析后發(fā)現(xiàn)多是醫(yī)師未規(guī)范醫(yī)囑書寫習(xí)慣，非主要病程未詳細(xì)記載導(dǎo)致；(2)治療時間過長，未及時停藥，主要表現(xiàn)在病情出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)或預(yù)防性用藥后無感染指征的情況下未能及時減少用藥或停藥；(3)用法用量不適宜，很多醫(yī)師在使用頭孢曲松時1 d多次使用、頭孢他啶高齡患者不減量使用等問題；(4)Ⅰ類切口手術(shù)過度預(yù)防性用藥，主要是術(shù)后預(yù)防性用藥時間過長。

3.2 專項整治活動能改善抗菌藥物使用現(xiàn)狀 本次專項整治活動后門診抗菌藥物的總使用率明顯低于整治前，急診、住院抗菌藥物使用明顯降低；住院非手術(shù)抗菌藥物使用合格率、住院手術(shù)抗菌藥物使用合格率較整治前亦有明顯改善，住院抗菌藥物的使用合理性得到較大改善，門診、急診抗菌藥物使用合格率也有一定程度的提升，不合格處方顯著降低；住院抗菌藥物DDD值明顯降低，專項整治活動取得較好效果。

3.3 藥師合理有效的干預(yù)能改善醫(yī)師的抗菌藥物的使用 抗菌藥物合理應(yīng)用的推行離不開臨床藥師的參與[7-8]。本次整改行動藥師干預(yù)得到醫(yī)師的一致認(rèn)可,藥師針對整治活動前醫(yī)師存在的各類問題進(jìn)行分類匯總，并根據(jù)具體情況對全院醫(yī)師的抗菌藥物使用做專項培訓(xùn)；針對個別醫(yī)師的用藥誤區(qū)，藥師通過與相應(yīng)科室的主任、責(zé)任醫(yī)師溝通，定期反饋相應(yīng)的問題情況和整改情況，督促其修改處方開具過程中的錯誤；及時將分析結(jié)果匯報醫(yī)院管理部門，將點評結(jié)果直接與醫(yī)師的績效考核掛鉤，加強(qiáng)醫(yī)師的重視程度。

徐年卉等[9]認(rèn)為專項整治活動離不開醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的支持，本次整改行動取得成功也再次驗證這點，從院長開始到醫(yī)務(wù)科、門辦，均全力配合抗菌藥物專項整治活動，并針對既往的弊端建立新的懲罰機(jī)制，從行政層面加強(qiáng)抗菌藥物使用的管控；各個臨床科室加大重視，抗菌藥物加入各個科室的績效考核、每月的科室評估，加大臨床科室對抗菌藥物使用的重視度；臨床藥師對醫(yī)師的抗菌藥物專項培訓(xùn)、與問題處方醫(yī)師的溝通、小范圍的知識講座、臨床查房等，確保醫(yī)師能第一時間了解藥物使用中的誤區(qū)，及時避免[10]。通過以上幾個方面的工作配合，本次抗菌藥物專項整治得到很好的效果，大大降低臨床抗菌藥物的使用率，提升抗菌藥物使用的合格率。