免疫檢查點抑制劑治療少見突變非小細胞肺癌療效的研究進展

李騰 李峻嶺

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是我國最高發(fā)的惡性腫瘤之一[1]。近20年來驅(qū)動基因的發(fā)現(xiàn)及針對驅(qū)動基因的靶向治療已顯著提高了NSCLC患者的生存率，針對表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）等常見的驅(qū)動基因改變已經(jīng)研發(fā)出多代的靶向藥物，使得這部分患者的生存時間從1年延長到3年-4年[2]。但是對于每種基因改變?nèi)藬?shù)僅占肺癌整體1%-2%的少見驅(qū)動基因改變?nèi)鏐RAF、MET、HER2、RET等[3]，目前靶向治療藥物選擇十分有限，部分獲得突破性療法認定的藥物仍在臨床試驗階段[4]，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor,TKI）治療后的耐藥機制尚不清楚，耐藥后的治療選擇較少，迫切需要新療法的探索和發(fā)展。

隨著對腫瘤免疫逃避機制的認識，免疫治療已成為腫瘤治療中的重要組成部分，對于晚期驅(qū)動基因陰性的NSCLC，以程序性細胞死亡受體1（programmed cell death receptor 1, PD-1）/程序性細胞死亡受體配體1（PD ligand 1,PD-L1）單抗為主的免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）治療已經(jīng)成為標準的治療手段之一[5-7]。對于驅(qū)動基因陽性患者，近年來ICIs的應用也取得了一定突破，例如臨床試驗已經(jīng)提示ICIs聯(lián)合化療或ICIs聯(lián)合抗血管治療在EGFR-TKI治療失敗的NSCLC中顯示出較好的療效[8]。但對于少見驅(qū)動基因突變的患者來說，因為突變本身發(fā)生率低，患者樣本量少，開展大規(guī)模臨床隨機對照試驗存在一定困難，目前此類患者接受免疫治療的療效情況尚不明確。本文將對目前已有的ICIs治療BRAF、MET、HER2、RET等突變頻率在1%-2%的少見驅(qū)動基因改變NSCLC患者的臨床研究結(jié)果進行綜述，以期在一定程度上為臨床工作提供依據(jù)。

1 少見驅(qū)動基因組改變NSCLC的免疫相關(guān)標志物表達水平

腫瘤突變負荷（tumor mutation burden, TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability, MSI）及PD-L1表達是目前常用的免疫治療生物標志物。2019年歐洲腫瘤醫(yī)學協(xié)會（European Society for Medical Oncology, ESMO）工作組通過系統(tǒng)評價分析提示對于NSCLC，由于MSI-high的患者比例極低，TMB、MSI及PD-L1三者均陽性的患者僅占0.5%，如果放寬標準僅要求PD-L1陽性伴TMB-high和（或）MSI-high，則這一比例可提高到12.7%，這部分患者可能是最有希望從免疫治療中獲益的肺癌患者[9]。

目前已有研究[10]提示與肺腺癌整體類似，少見驅(qū)動基因組改變的NSCLC患者仍是以微衛(wèi)星穩(wěn)定型（microsatellite stable, MS-S）為主。2018年一項回顧性研究（retrospective study, RTD）分析了ICIs治療少見驅(qū)動基因組改變肺癌患者的MSI情況，研究納入了BRAF、MET、RET、HER2、NTRK等多種驅(qū)動基因改變患者，47例患者全部為MS-S。對于PD-L1的表達，多項研究之間存在爭議，一項meta分析提不同ALK、BRAF、HER2、PIK3CA狀態(tài)和MET表達水平的患者之間PD-L1的表達無明顯差異，但該研究少見突變納入的研究仍較少，結(jié)果解讀需要謹慎[11]。與MSI及PD-L1不同的是部分少見突變患者TMB突變型與野生型之間存在差異。2019年JAMA發(fā)表的一項納入了4,000余例NSCLC患者測序數(shù)據(jù)的研究[12]提示對于BRAF、HER2、MET突變型與野生型患者TMB沒有統(tǒng)計學差異，而RET（4.6 mut/Mbvs7.0 mut/Mb,P=0.004）及ROS1（4.0 mut/Mbvs7.0 mut/Mb,P=0.03）突變型較野生型TMB更低，這一結(jié)果提示RET及ROS1基因組改變患者較野生型患者更難從免疫治療中獲益。

2 ICI用于少見驅(qū)動基因組改變NSCLC的療效

2.1 ICIs治療BRAF突變NSCLC的療效BRAF基因與免疫治療的關(guān)系一直是研究者關(guān)注的重點。在第一部分中提到BRAF基因突變型與野生型患者TMB水平及PD-L1表達情況[11,12]均沒有顯著差異，這一結(jié)果也體現(xiàn)在了ICIs療效上。IMMUNOTARGET研究[13]是一項全球多中心ICIs單藥治療突變型NSCLC的真實世界研究，研究納入551例各類突變肺癌患者，其中85%的患者接受Nivolumab治療，中位治療線數(shù)為二線。該研究共收集BRAF突變患者43例，客觀有效率（objective response rate, ORR）為24.3%，疾病控制率（disease control rate, DCR）為54%，生存分析提示中位無進展生存期（progression-free survival, PFS）為3.1個月，中位總生存期（overall survival, OS）為13.6個月，其中亞組分析提示吸煙的BRAF突變患者PFS獲益更大（中位PFS：無吸煙史vs有吸煙史為1.9個月vs4.1個月，P=0.03）。同樣在Rihawi等[14]回顧二線Nivoluma治療BRAF突變患者的數(shù)據(jù)，11例患者中有1例BRAFV600E突變吸煙患者達到部分緩解（partial response, PR），雖然ORR較上述研究均比較低，但該例患者有超過29個月的持續(xù)緩解期。

BRAFV600E突變是最常見的BRAF突變類型，約占BRAF突變?nèi)巳旱?0%[15]。在IMMUNOTARGET研究中未進一步報告不同突變類型ORR的具體結(jié)果，對于這一問題在其他研究中有所提示。在RTD研究中5例V600E突變患者（僅4例具有療效評價）的ORR為25%，而5例非V600E突變患者的ORR為20%[10]，但該研究中兩個亞組人數(shù)較少，在另外兩項研究中擴大樣本后獲得相反結(jié)果。在GFPC研究中26例V600E突變患者ICIs治療ORR為26.1%，DCR為60.9%，18例非V600E突變患者ORR為35.3%，DCR為52.9%[16]。同樣另一項研究[17]回顧性分析了39例BRAF突變患者ICIs治療療效，12例有療效評價的V600E突變患者ORR為25%，9例非V600E突變患者ORR為33%。結(jié)合上述結(jié)果來看，還是傾向于BRAFV600E突變患者較非V600E突變患者ICIs治療ORR低，但這三項研究均未進一步檢驗兩組之間差異是否有統(tǒng)計學意義。

那么對于這種不同突變類型的ORR能否轉(zhuǎn)化為生存獲益的差異呢？遺憾的是已有兩項回顧性研究結(jié)果均提示BRAFV600E突變與非V600E突變患者的中位PFS與OS均無統(tǒng)計學差異。在IMMUNOTARGET研究[13]中，V600E突變患者的中位PFS為1.8個月，中位OS為8.2個月，非V600E突變患者的中位PFS為4.1個月，中位OS為17.2個月，兩組患者中位PFS（P=0.20）及中位OS（P=0.28）無明顯差異。同樣另一項研究[17]也提示不同突變亞型組間中位PFS（P=0.37）和中位OS（P=0.53）無明顯差異。

2.2 ICIs治療MET基因改變NSCLC的療效MET基因定位于人類第7號染色體，表達為單次跨膜的受體酪氨酸激酶。其配體HGF通過與MET結(jié)合可激活下游信號通路[18]。2018年Sabari等[19]在Annals of Oncology發(fā)表了一項基于147例MET 14突變NSCLC的回顧性研究，結(jié)果提示37%的患者PD-L1表達為0%。與JAMA發(fā)表研究結(jié)果不同，該研究中MET14突變型患者TMB顯著低于野生型患者（3.8 mut/Mbvs5.7 mut/Mb,P＜0.001）。在該研究中24例MET 14突變患者接受ICIs治療（22例采用PD-1/PD-L1單抗，2例采用PD-1單抗聯(lián)合CTLA-4單抗）ORR為17%，中位PFS為1.9個月，中位OS為18.2個月[19]。

與以上結(jié)果類似，在IMMUNOTARGET研究[13]中，36例MET基因組改變（13例MET擴增，23例MET 14突變）的患者接受PD-1/PD-L1單抗治療，未區(qū)分具體突變亞型的總ORR為15.6%，DCR為50%，中位PFS為3.4個月，中位OS為18.4個月，進一步區(qū)分突變類型后發(fā)現(xiàn)中MET 14突變和MET基因擴增患者接受免疫治療中位PFS沒有差異（P=0.09）。此外既往研究提示在MET基因改變在肺肉瘤樣癌頻率更高，有研究者[20]報告了1例肺肉瘤樣癌伴MET14突變的患者接受Nivolumab治療，最佳療效疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）且PFS超過6個月。

雖然上述回顧性研究報告的MET基因組改變接受ICIs治療ORR不到20%，ICIs治療有一定療效但并不十分理想，但另一項回顧性GFPC研究[16]報告了較高的ORR。該研究中30例MET14突變患者接受ICIs治療ORR能達到35.7%，DCR為71.4%，中位PFS為4.9個月，中位OS為13.4個月，研究者考慮這與納入的PD-L1表達≥50%的患者比例較高（37%）以及ICIs治療線數(shù)相對較少有關(guān)（63%為一線或二線治療），這也就提示我們對于MET基因組改變的患者根據(jù)免疫治療預后相關(guān)標志物篩選患者可以更精確地選擇獲益人群。

2.3 ICIs治療HER2基因組改變NSCLC的療效HER2基因組改變主要為HER2突變及HER2擴增。關(guān)于HER2擴增的報道較少，在RTD研究中納入的5例HER2擴增的患者有1例達到PR[10]。目前的研究主要關(guān)注于HER2突變患者。一項納入122例HER2突變患者的回顧性研究提示77%的患者PD-L1表達小于1%（低于未選擇人群），中位TMB為5.7 mut/Mb（與未選擇人群無差異），26例接受免疫治療的HER2突變患者ORR較低，僅為12%，DCR為42%，中位PFS為1.9個月，中位OS為10.4個月[21]。在IMMUNOTARGET研究中[13]，納入的29例HER2突變患者接受ICIs單藥治療ORR為7.4%，DCR為33.3%，中位PFS為2.5個月，中位OS為20.3個月。在RTD研究中[10]，納入的13例HER2突變的患者ICIs治療的ORR僅為14%，中位PFS為3.4個月，中位OS為17.5個月。同樣，在MET基因類似，在GFPC研究[16]中研究者報告了較高的ORR，該研究中23例HER2突變患者ORR為27.3%，DCR為50%，中位PFS為2.2個月，中位OS為20.4個月，研究者同樣考慮較高的ORR與篩選了較高PD-L1及更早的治療線數(shù)有關(guān)。

2.4 ICI治療RET重排NSCLC的療效RET重排在NSCLC在總?cè)巳褐型蛔冾l率為1%-2%，2019年來自美國MSKCC研究中心研究人員進行了一項針對74例RET重排患者的回顧性研究[22]提示，RET重排患者中81%的患者PD-L1表達低于50%，RET重排患者中位TMB顯著低于野生型患者，僅為1.75 mut/Mb。該研究中16例RET重排（其中KIF5BRET10例）患者接受PD-1/PD-L1單抗和/或聯(lián)合CTLA-4單抗治療，沒有患者達到完全緩解（complete response, CR）/PR，僅3例患者評價為SD，2例患者評價為non-CR/non-疾病進展（progressive disease, PD），中位PFS為3.4個月，同時并沒有看到PD-L1或TMB與PFS之間的關(guān)系。同樣在IMMUNOTARGET研究[13]中，16例RET重排NSCLC患者接受PD-1/PD-L1單抗治療（其中KIF5B-RET6例）僅1例患者達到PR；而在RTD研究中，4例RET突變患者接受免疫治療也均對治療無響應[10]。

與MET/HER2基因類似，在GFPC研究[16]中免疫治療顯示出來了一定療效。研究納入RET重排患者9例，2例患者PD-L1表達＞50%，ORR為37.5%，中位PFS為7.6個月，遺憾的是研究者并沒有進一步分析可能的原因，但研究者提到在這一研究中可能存在因回顧性偏倚導致的ORR被高估。

2.5 其他基因突變NSCLC的ICI治療療效 除BRAF、MET、HER2、RET等基因組改變外，還有少部分NSCLC患者具有ROS1、NTR K等驅(qū)動基因改變。在RTD研究[10]中納入2例NTRK融合患者，1例患者達到PR；在IMMUNOTARGET研究[13]中共有7例ROS1重排患者接受PD-1/PD-L1單抗治療，ORR為17%，研究者未報告PFS和OS等相關(guān)生存數(shù)據(jù)。目前針對這部分患者的相對研究結(jié)果較少，仍需要更多真實世界研究結(jié)果的補充。

3 ICIs聯(lián)合其他治療的前景與展望

結(jié)合上述研究我們可以看到，除因納入基線PD-L1高表達患者比例高、治療線數(shù)少的GFPC研究[16]外，在其他研究中PD-1/PD-L1單抗和/或聯(lián)合CTLA-4單抗治療BRAF基因改變的NSCLC患者ORR為20%-30%（表1），這一水平與PD-1單抗二線治療未選擇人群的ORR類似，但對于MET（表2）、HER2（表3）突變患者有效率稍低，ORR分別在15%-20%、10%-15%，而伴有RET重排（表4）的患者則更難從單純免疫治療中獲益（ORR: 0%-6%）。近年來，研究者們也在不斷地探索更多的治療方案以提高治療的有效率。

表1 ICI對BRAF突變的NSCLC的療效Tab 1 Efficacy of ICIs for BRAF-mutated NSCLC

表2 ICIs對MET突變NSCLC的療效Tab 2 Efficacy of ICIs for MET-mutated NSCLC

表3 ICIs對HER2突變的NSCLC的療效Tab 3 Efficacy of ICIs for HER2-mutated NSCLC

表4 ICI對RET突變NSCLC的療效Tab 4 Efficacy of ICIs for RET-mutated NSCLC

基礎研究[23]提示BRAF TKI維莫非尼（Vemurafenib）能夠通過促進主要組織相容性復合體（m a j o r histocompatibility complex, MHC）I類分子及黑色素瘤分化抗原表達增加黑色素瘤細胞對細胞毒性T細胞的敏感性，同時阿替利珠單抗（Atezolizumab）聯(lián)合靶向藥物考比替尼（Cobimetinib）和維莫非尼用于治療BRAFV600突變陽性的晚期黑色素瘤患者的III期臨床研究達到主要研究目的，證明了靶向BRAF TKI聯(lián)合免疫治療的臨床療效，且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的毒性累加[24]。但在肺癌治療領域，目前已有的EGFR或ALK TKI聯(lián)合PD-1/PD-L1單抗治療的臨床試驗中均因不良反應（如間質(zhì)性肺炎、肝毒性等）發(fā)生率較大而宣告失敗[25,26]，尚缺乏針對少見突變靶向TKI聯(lián)合ICI治療NSCLC的證據(jù)。如果未來在相關(guān)領域進行嘗試，一定要密切關(guān)注藥物安全性。

此外針對突變型NSCLC，ICIs聯(lián)合抗血管治療也逐漸受到重視?；A研究提示以血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）或血管內(nèi)皮生長因子受體2（VEGF receptor 2, VEGFR-2）為靶點的抗血管生成治療可以增加T細胞向腫瘤的聚集，減少免疫微環(huán)境中免疫抑制細胞因子和調(diào)節(jié)性T細胞[27]?？寡苤委熍cICIs聯(lián)合應用可以促進特異性T細胞遷移，促進腫瘤細胞MHC-1和PD-L1的表達[28]。臨床方面III期臨床研究IMpower 150[29]已經(jīng)表明免疫聯(lián)合抗血管一線治療用于經(jīng)治EGFR突變NSCLC患者能夠獲得生存改善，安全性及耐受性均較好。目前尚無ICIs聯(lián)合抗血管治療治療少見突變患者的數(shù)據(jù)，我們也期待這一治療模式能在少見突變肺癌的領域發(fā)揮重要的作用。

4 局限性

首先，目前已有的臨床研究多為單臂研究，無法得到OR或者HR進行薈萃分析。不同臨床研究間患者基線水平不同，各項研究報告的ORR存在差異。如GFPC研究[16]納入的PD-L1高表達患者多，患者治療線數(shù)早，該研究得到各突變亞型ORR整體比其他研究高；其次，針對免疫相關(guān)標志物的研究中，大規(guī)模協(xié)作組研究結(jié)果和單中心研究結(jié)果存在差異。以MET基因為例，JAMA發(fā)表的一項研究認為突變型和野生型之間TMB無差異，而Annals of Oncology發(fā)表的研究認為突變型TMB較野生型低；第三，目前已有較大規(guī)模的研究以PD-1/PD-L1單抗治療為主，隨著治療理念的更新，免疫聯(lián)合抗血管等方案將發(fā)揮越來重要的作用，目前仍缺乏相關(guān)治療模式下的在少見突變患者中的真實世界證據(jù)；第四，以上臨床研究均以國外研究人群為主，我們目前仍缺乏基于我國人群的數(shù)據(jù)證據(jù)。

5 總結(jié)

少見突變雖然在NSCLC中發(fā)生比例較低，但患者面臨預后差、靶向治療選擇少、后續(xù)治療選擇有限等挑戰(zhàn)。通過對ICIs治療BRAF、MET、HER2、RET等少見突變文獻進行回顧，提示我們不同突變類型患者對ICIs治療有響應，可以作為一種治療選擇的補充，但部分突變類型如RET重排陽性比例較低，在臨床實踐中應積極推動TMB、PD-L1檢測以篩選最佳的獲益人群，并探索更多免疫聯(lián)合治療策略進一步擴大可能的獲益人群。同時也期待未來通過多中心協(xié)作組的方式進行的我國人群少見突變NSCLC患者的免疫標志物檢測并開展前瞻性真實世界登記研究，為我國人群少見突變患者應用ICIs治療提供數(shù)據(jù)支持。