耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析

顧國威，李爾凡，申冬梅

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)具有耐受甲氧西林的能力，毒性較強[1]，是臨床上較常見的細(xì)菌，也是院內(nèi)感染的重要病原菌之一。MRSA具有廣譜耐藥性，除對甲氧西林耐藥外，還對甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類藥物、頭孢類抗生素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物、四環(huán)素類藥物、磺胺類藥物等均有不同程度的耐藥性，但對萬古霉素較敏感[2-3]。由于MRSA耐藥性較強，MRSA感染的患者在臨床治療上較棘手，且MRSA臨床分布廣泛，可能造成患者院內(nèi)感染、交叉感染，影響臨床治療及療效。因此，還需要加強對MRSA的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)MRSA并控制感染，合理用藥以提高M(jìn)RSA控制效果[4]。本研究就MRSA臨床分布情況、耐藥性進(jìn)行具體分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2015年1月-2018年12月增城區(qū)金黃色葡萄球菌(SA)感染患者臨床樣本412例，其中經(jīng)全自動微生物分析儀鑒定得到MRSA共166株。標(biāo)本來源于傷口、呼吸道、血液與尿液。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為SA感染；標(biāo)本提取獲得患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：SA感染經(jīng)治療已康復(fù)患者標(biāo)本；受污染標(biāo)本。

1.2 方法 以微量稀釋法行藥物敏感性檢測，藥物敏感性試驗參照美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會當(dāng)年推薦的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)苯唑西林或頭孢西丁耐藥情況篩選出MRSA 166株，同時測定受試菌株對青霉素、氨芐西林、頭孢他汀、左氧氟沙星、利福平、四環(huán)素、克林霉素、替考拉寧、萬古霉素等藥物的敏感性。藥敏試驗結(jié)果判定按照CSI規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 MRSA的臨床分布 412株SA中，MRSA共166株，占比40.29%。其中，分布最高的為重癥監(jiān)護(hù)室，占比33.13%，其次為呼吸科，占比25.90%。臨床分布情況見表1。

表1 MRSA臨床分布情況

2.2 MRSA的耐藥性分析 MRSA耐藥率最高的為青霉素(100.00%)、氨芐西林(100.00%)，其次為環(huán)丙沙星(83.13%)、紅霉素(77.11%)、左氧氟沙星(75.30%)。多數(shù)藥物耐藥率高于40.00%。耐藥性情況見表2。

表2 MRSA耐藥率分析

3 討 論

3.1 MRSA的治療與預(yù)防 SA引起的感染性疾病在青霉素問世后得到了較好的控制，但由于抗生素的廣泛使用，SA產(chǎn)生耐藥性，部分SA產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，青霉素作為β-內(nèi)酰胺類抗生素，用于SA的抗菌作用下降[5-6]。在這種情況下，甲氧西林作為耐青霉素酶的半合成青霉素問世，起到了抗SA的作用，但細(xì)菌耐藥性的不斷增強，使MRSA產(chǎn)生[7]。MRSA感染在當(dāng)前已經(jīng)遍布全球，成為院內(nèi)感染最重要的病原菌之一[8]。MRSA具有傳染性，極易造成感染的流行與爆發(fā)，所以在院內(nèi)感染中可能造成病原菌的傳染，需形成合理控制意識及手段，控制、預(yù)防MRSA感染[9]。

臨床上治療MRSA多以抗生素進(jìn)行對癥治療，但當(dāng)前多種抗生素的使用皆較普遍，MRSA不僅對多種抗生素具有耐藥性，且具有多重耐藥特點。從MRSA的耐藥機制上進(jìn)行分析，由于青霉素結(jié)合蛋白性質(zhì)的改變，MRSA對大部分β-內(nèi)酰胺類抗生素均有耐藥性，且還對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與氨基糖苷類抗生素具有明顯耐藥性，所以在臨床對癥治療中可使用的抗生素類型較少。目前臨床上多采用萬古霉素、替考拉寧治療MRSA感染，但這類抗生素并不完全適用于全部患者，部分存在藥物過敏或禁忌證的患者無法使用，造成MRSA感染的治療與控制難度增加。當(dāng)前臨床上對其他抗菌藥物也進(jìn)行試驗研究，國外研究以替加環(huán)素、達(dá)托霉素等作為MRSA感染的抗菌藥物，取得了一定成就。為有效治療與預(yù)防MRSA感染，僅依靠抗生素抗菌作用是不足的，MRSA作為院內(nèi)感染的主要病原菌，做好MRSA感染的預(yù)防措施具有重要作用，臨床預(yù)防MRSA感染需合理選擇抗生素，以MRSA耐藥性較低的抗生素進(jìn)行預(yù)防治療，但同時也需謹(jǐn)慎使用抗生素，避免抗生素濫用。早期檢測出攜帶MRSA的患者需要加強管理，特別是在MRSA分布較廣的科室如重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科、燒傷科等科室，需要做好細(xì)菌檢測工作，及時發(fā)現(xiàn)MRSA感染并加以隔離治療。同時需做好院內(nèi)消毒與清潔工作，防止交叉感染。

3.2 MRSA臨床分布特點 重癥監(jiān)護(hù)室是MRSA感染的高發(fā)科室，重癥監(jiān)護(hù)室患者的病情嚴(yán)重，自身免疫功能較弱，醫(yī)院感染更是造成重癥監(jiān)護(hù)室患者病死率高的重要原因，所以在重癥監(jiān)護(hù)室中有效預(yù)防與控制MRSA感染更要關(guān)注。MRSA感染部位主要是呼吸道，而重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科中以呼吸機輔助呼吸的患者數(shù)量較多，所以MRSA經(jīng)口腔進(jìn)入呼吸道引起呼吸及相關(guān)肺炎也成為重癥監(jiān)護(hù)室與呼吸科的主要難題，有效控制MRSA還需要從減少MRSA在環(huán)境中的分布數(shù)量中著手，做好重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科及其他科室細(xì)菌檢測與環(huán)境消毒清潔工作，應(yīng)有利于預(yù)防MRSA感染。其余科室如普外科、腎內(nèi)科等，在與患者接觸過程中，手術(shù)侵入性操作形成創(chuàng)口或患者患處創(chuàng)口暴露，皆可能造成MRSA感染。

本研究指出，MRSA在臨床分布上，多分布于重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科，普外科、骨科、腫瘤科、腎內(nèi)科也有MRSA分布，說明MRSA在院內(nèi)分布較廣泛，且多發(fā)生于免疫能力差、較大手術(shù)后、病情較嚴(yán)重的患者中。MRSA通過附著于醫(yī)護(hù)人員衣物、手、器械上，造成在院內(nèi)的感染，可經(jīng)過呼吸道、創(chuàng)口等方式侵入性感染[10]?；颊咭坏┦躆RSA感染，易造成軟組織壞死或肺部感染，其中，肺炎是MRSA臨床最常見的感染癥狀之一。為此還需要加強院內(nèi)監(jiān)測，及時控制MRSA，減少患者院內(nèi)感染。

3.3 MRSA耐藥性分析 MRSA對大部分β-內(nèi)酰胺類抗生素皆具有耐藥性，臨床常用的抗生素藥物中，青霉素、氨芐西林皆屬β-內(nèi)酰胺類抗生素，因此MRSA對青霉素、氨芐西林的耐藥性極高，不適合用于MRSA感染的抗菌治療中。為進(jìn)一步了解臨床上常用的抗生素與MRSA耐藥性關(guān)系，本研究進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗研究。從MRSA耐藥性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，MRSA對多種抗菌藥物皆均有耐藥性，且耐藥率較高，其中，對青霉素、氨芐西林的耐藥率達(dá)100.00%，其次為環(huán)丙沙星(83.13%)、紅霉素(77.11%)、左氧氟沙星(75.30%)等，對多數(shù)抗菌藥物耐藥率超過40.00%，但對萬古霉素較敏感，耐藥率偏低。

萬古霉素屬糖肽類抗生素，與其他多種類型抗生素具有廣譜抗菌作用不同，萬古霉素抗菌譜較窄，因此臨床上的應(yīng)用也相對較少，但基于這一特點，萬古霉素抗菌譜中的多種病原菌對萬古霉素的耐藥性較低，因此萬古霉素常作用于青霉素過敏或?qū)Ζ?內(nèi)酰胺類抗生素具有耐藥性的革蘭陰性菌感染的治療。其中，MRSA感染便可用萬古霉素進(jìn)行抗菌治療。但需要注意的是，萬古霉素不具有普適性，肝腎功能不全的患者不可給予萬古霉素，該藥物還具有其他禁忌證，臨床抗菌藥物的選擇中需根據(jù)患者細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果與藥物適應(yīng)證、禁忌證合理選擇藥物。

本研究中對MRSA耐藥性分析，以院內(nèi)常用抗生素進(jìn)行藥敏試驗，除萬古霉素外，利奈唑胺、頭孢曲松、米諾環(huán)素、氨曲南、阿米卡星等幾種抗生素的耐藥性<50.00%。其中利奈唑胺屬人工合成的唑烷酮類抗生素，為全身抗菌藥，多用于院內(nèi)獲得性肺炎、皮膚軟組織感染的臨床治療中，是MRSA感染的有效抗菌藥物。臨床治療中通過利奈唑胺治療嚴(yán)重?zé)齻鸐RSA感染患者，可促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，控制MRSA感染。頭孢曲松作為頭孢菌素，與頭孢他汀同為第3代頭孢菌素，但由于頭孢他汀在臨床應(yīng)用上較廣泛，所以本次耐藥性研究中，MRSA對頭孢他汀的耐藥性遠(yuǎn)高于頭孢曲松，也說明抗生素的廣泛使用不斷提高細(xì)菌耐藥性，在抗生素臨床使用中還需謹(jǐn)慎用藥，避免細(xì)菌耐藥性增強。

結(jié)合本研究中MRSA的臨床分布特點及耐藥性分析結(jié)果，可得出MRSA在院內(nèi)感染中屬于主要病原菌，分布廣泛且耐藥性強等結(jié)論，具體體現(xiàn)在以下幾點：(1)MRSA感染分布廣泛，多分布于重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科等科室，對危重患者可能形成不利的影響，也易造成呼吸機相關(guān)肺炎等多種院內(nèi)感染疾病。因此在MRSA的院內(nèi)預(yù)防與控制措施中，更需要做好幾個重點科室的細(xì)菌檢測與消毒殺菌工作，降低院內(nèi)交叉感染率；(2)MRSA耐藥性強，對院內(nèi)常用的多種抗生素均有較強耐藥性，僅對少數(shù)幾類抗生素耐藥性弱，且對相同類型的不同抗生素具有不同的耐藥性。提示臨床上選擇抗菌藥物治療MRSA感染時，還需要提高合理用藥意識，選擇耐藥率較低的藥物形成針對性用藥，避免抗生素濫用，提高抗菌效果。

綜上所述，臨床上對MRSA的預(yù)防需要從合理使用抗生素中入手，鑒定MRSA菌株，并合理用藥，特別是對新入院患者、MRSA易感患者需要加強檢查，在重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科等MRSA分布率較高的科室還需要選擇合理檢測手段，及時發(fā)現(xiàn)MRSA，并控制感染，給予患者隔離治療，提高臨床治療療效。