六西格瑪管理在藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)院外CRC管理的初步探討

葉林淼

臨床研究協(xié)調(diào)員(clinical research coordinator,CRC)是臨床試驗(yàn)研究團(tuán)隊(duì)的一員，在PI授權(quán)下協(xié)助研究者從事非醫(yī)學(xué)判斷相關(guān)工作，既是項(xiàng)目的參與者，也是協(xié)調(diào)者和管理者[1-2]。近年來(lái)，在國(guó)家藥品監(jiān)督管理局對(duì)藥物臨床試驗(yàn)管理日趨嚴(yán)格的背景下，隨著各方對(duì)藥物臨床試驗(yàn)科學(xué)、倫理和效率要求的逐步提高，CRC的工作質(zhì)量已成為影響臨床試驗(yàn)質(zhì)量的重要因素。CRC按聘用和管理模式可分為院內(nèi)CRC和院外CRC，院外CRC來(lái)自不同的機(jī)構(gòu)管理組織(site management organization,SMO)，通常已經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的GCP培訓(xùn)[3-4]。院外CRC協(xié)助研究者完成臨床試驗(yàn)相關(guān)工作，對(duì)確保試驗(yàn)質(zhì)量有很大的推動(dòng)作用。但院外CRC的人事關(guān)系在SMO公司，新藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“機(jī)構(gòu)”)很難對(duì)CRC進(jìn)行有效管理[5-7]。在借鑒具有豐富經(jīng)驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理體系的基礎(chǔ)上，如何根據(jù)醫(yī)院實(shí)際對(duì)院外CRC進(jìn)行有效管理已成為新機(jī)構(gòu)無(wú)法回避的問(wèn)題。

六西格瑪管理作為西方企業(yè)實(shí)踐的質(zhì)量管理方法，通過(guò)DMAIC模式持續(xù)改進(jìn)企業(yè)業(yè)務(wù)流程，進(jìn)而提高質(zhì)量和服務(wù)水平[8]。DMAIC包括：界定(Define,D)，確定問(wèn)題；測(cè)量(Measure,M),對(duì)既往流行進(jìn)行評(píng)估；分析(Analysis,A)，分析問(wèn)題根本原因；改進(jìn)(Improve,I)，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)；控制(Control,C)，鞏固新流程。隨著中國(guó)加入WTO，中國(guó)企業(yè)快速發(fā)展，六西格瑪管理也逐漸在國(guó)內(nèi)各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[9]。六西格瑪DMAIC模式在醫(yī)院管理領(lǐng)域同樣上有許多應(yīng)用，通過(guò)該管理模式，醫(yī)院服務(wù)流程、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度均有改善[10]。廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院于2018年7月通過(guò)國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定，目前已有8名院外CRC駐點(diǎn)我院，協(xié)助研究者開(kāi)展臨床試驗(yàn)相關(guān)工作。為使CRC管理符合我院實(shí)際情況，本文結(jié)合六西格瑪DAMIC模式對(duì)CRC管理進(jìn)行探索，旨在提高CRC在機(jī)構(gòu)的工作效率，更好服務(wù)臨床試驗(yàn)。

1 準(zhǔn)備階段

2019年3月，機(jī)構(gòu)辦秘書(shū)、倫理秘書(shū)、科室醫(yī)師、CRC共4名成員組成討論小組，學(xué)習(xí)六西格瑪管理知識(shí)，認(rèn)識(shí)該管理方法的實(shí)踐意義。

2 界定階段

經(jīng)過(guò)成員小組討論，確定以下問(wèn)題為目前影響CRC工作效率的主要原因。(1)場(chǎng)地：CRC與機(jī)構(gòu)辦公室人員公用意見(jiàn)辦公室，由于工作任務(wù)不同，討論問(wèn)題時(shí)難免相互影響。此外，機(jī)構(gòu)辦公室空間不大，幾位CRC若同時(shí)辦公，因各自項(xiàng)目資料多，容易放錯(cuò)位置或誤拿，進(jìn)而導(dǎo)致各方工作效率下降。(2)流程：新來(lái)醫(yī)院報(bào)到的CRC不清楚我院備案流程、His系統(tǒng)操作、GCP藥物領(lǐng)取等藥物臨床試驗(yàn)開(kāi)展流程，只能遇到問(wèn)題再咨詢有經(jīng)驗(yàn)的CRC或機(jī)構(gòu)辦公室人員，導(dǎo)致工作未能流暢開(kāi)展。(3)規(guī)范：在我院工作的CRC不清楚醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，CRC著工作服后，若行為不當(dāng)可能導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生不良印象。(4)職責(zé)：部分研究者過(guò)度依賴CRC，未能分清研究者與CRC的工作職責(zé)和范圍。

3 測(cè)量階段

(1)場(chǎng)地：醫(yī)院用房緊張，在籌建藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)時(shí)無(wú)多余空間用于規(guī)劃臨床試驗(yàn)用房，導(dǎo)致臨床試驗(yàn)用房不足，暫未能提供CRC獨(dú)立辦公場(chǎng)所。(2)流程：CRC在我院的管理前期需與多個(gè)職能科室溝通，流程在逐步溝通中完善，因此機(jī)構(gòu)暫未能提供CRC工作指引。(3)規(guī)范：部分CRC有護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)或者具有藥學(xué)背景，但每家醫(yī)院均有我院的規(guī)章制度和行為規(guī)范。機(jī)構(gòu)辦公室未及時(shí)將相關(guān)信息告知CRC，導(dǎo)致CRC不清楚我院的流程、規(guī)范。(4)職責(zé)：我院研究者雖經(jīng)GCP培訓(xùn)，但由于臨床診療工作繁忙，且初次接觸臨床試驗(yàn)，進(jìn)而導(dǎo)致部分研究者過(guò)度依賴CRC。

4 分析階段

討論小組采用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)界定的問(wèn)題進(jìn)行重要性排序后，采用根本原因循環(huán)分析法，從各個(gè)角度進(jìn)行探討，尋找導(dǎo)致CRC管理存在問(wèn)題的根本原因。根本原因循環(huán)分析法見(jiàn)圖1。

圖1 根本原因循環(huán)分析法

通過(guò)循環(huán)分析法討論后，討論小組將上述CRC管理中存在的問(wèn)題按照對(duì)臨床試驗(yàn)的影響進(jìn)行重要性排序：職責(zé)>流程>規(guī)范>場(chǎng)地。同時(shí)確定產(chǎn)生上述問(wèn)題的根本原因是本院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)為新通過(guò)資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)，各個(gè)環(huán)節(jié)流程需要逐步完善。

5 改進(jìn)階段

(1)職責(zé)：研究者對(duì)自身職責(zé)認(rèn)識(shí)模糊，關(guān)鍵原因是機(jī)構(gòu)未能反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)。針對(duì)該問(wèn)題，機(jī)構(gòu)辦在專業(yè)科室承接項(xiàng)目后立項(xiàng)前，對(duì)研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行臨床試驗(yàn)流程培訓(xùn)；項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)機(jī)構(gòu)再次對(duì)研究者進(jìn)行GCP培訓(xùn)，兩次培訓(xùn)均強(qiáng)調(diào)研究者職責(zé)和CRC職責(zé)。此外，機(jī)構(gòu)辦也要求CRC不做CRC工作職責(zé)范圍以外的工作。(2)流程：新報(bào)道的CRC機(jī)構(gòu)辦均詳細(xì)介紹需要準(zhǔn)備的資料備案、拍工作照地點(diǎn)、介紹醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)及試驗(yàn)藥物管理等臨床試驗(yàn)相關(guān)流程。(3)規(guī)范：機(jī)構(gòu)辦對(duì)新報(bào)到的CRC均會(huì)告知要以醫(yī)院?jiǎn)T工的態(tài)度規(guī)范自身行為。例如遵循醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、信息安全管理制度；院內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)突發(fā)情況應(yīng)知道如何處理(撥打相關(guān)科室電話或協(xié)助送患者至急診救治)。(4)場(chǎng)地：機(jī)構(gòu)辦將當(dāng)前臨床試驗(yàn)用房緊張的情況反饋至醫(yī)院。經(jīng)過(guò)討論，醫(yī)院將新建的高壓氧樓二樓部分房間規(guī)劃為臨床試驗(yàn)用房，其中包括CRC辦公室。獨(dú)立的CRC辦公室解決了CRC與機(jī)構(gòu)辦人員在同一間辦公室工作相互影響的問(wèn)題，也提高了CRC在醫(yī)院的歸屬感，從而提高了臨床試驗(yàn)相關(guān)工作的效率[11]。

6 控制階段

作為DAMIC模式的最后階段，機(jī)辦公室將前期改進(jìn)成果通過(guò)制度和SOP形式進(jìn)行約定，使CRC管理的改進(jìn)成果得以維持并持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到動(dòng)態(tài)管理的目的。(1)職責(zé)：機(jī)構(gòu)辦公室通過(guò)修訂“人員培訓(xùn)制度”，增加立項(xiàng)前臨床試驗(yàn)流程培訓(xùn)和啟動(dòng)會(huì)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)。以制度形式確保研究者經(jīng)過(guò)反復(fù)培訓(xùn)，熟悉研究者職責(zé)和臨床試驗(yàn)在我院的運(yùn)行流程，從而更好地開(kāi)展臨床試驗(yàn)工作。(2)流程：機(jī)構(gòu)辦公室制定了“CRC工作指引”。醫(yī)院有新報(bào)到CRC時(shí)，除按工作指引對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)外，每人發(fā)一份指引，確保CRC碰到流程問(wèn)題時(shí)能及時(shí)查閱。制定工作指引，既縮短了CRC對(duì)醫(yī)院工作流程的熟悉時(shí)間，又提高了機(jī)構(gòu)辦公室的工作效率。(3)規(guī)范：機(jī)構(gòu)辦公室從質(zhì)控科領(lǐng)取了“醫(yī)院醫(yī)療管理制度”。與流程的改進(jìn)流程類似，除對(duì)CRC進(jìn)行培訓(xùn)外，同時(shí)將“醫(yī)院醫(yī)療管理制度”放于CRC辦公室固定位置，方便CRC遇到問(wèn)題時(shí)及時(shí)查閱。(4)場(chǎng)地：規(guī)劃CRC辦公室后，機(jī)構(gòu)辦公室根據(jù)CRC工作的特點(diǎn)和要求，對(duì)辦公設(shè)備進(jìn)行了個(gè)性化配置。例如配備小型會(huì)議桌，既方便CRC討論問(wèn)題，又提供了足夠的空間供整理資料；另外還配備了可兩臺(tái)內(nèi)網(wǎng)計(jì)算機(jī)，方便CRC開(kāi)展日常工作。機(jī)構(gòu)辦制定了CRC辦公室守則，要求CRC共同遵守，以營(yíng)造良好的辦公氛圍[12]。

7 總 結(jié)

通過(guò)界定、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制五步流程，目前醫(yī)院CRC管理已經(jīng)初步形成框架。由于提供固定辦公室，CRC對(duì)醫(yī)院有較強(qiáng)的歸屬感。此外通過(guò)制度和SOP進(jìn)行規(guī)范化后，多個(gè)環(huán)節(jié)的不同培訓(xùn)也使CRC較快并規(guī)范地適應(yīng)醫(yī)院臨床試驗(yàn)工作。

綜上所述，通過(guò)六西格瑪DAMIC模式對(duì)CRC管理進(jìn)行改進(jìn)，以臨床試驗(yàn)質(zhì)量作為核心，了解CRC的需求及存在的問(wèn)題，測(cè)量現(xiàn)有管理水平，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行分析，找出差距并持續(xù)改進(jìn)，最后采用制度和SOP的形式鞏固現(xiàn)有管理模式，可持續(xù)提高醫(yī)院CRC管理水平，提高CRC工作效率，從而保證臨床試驗(yàn)質(zhì)量，可供新成立的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)在CRC管理方面作參考。