某二級(jí)醫(yī)院門急診處方點(diǎn)評(píng)分析

季曉

隨著醫(yī)藥行業(yè)的迅速發(fā)展，各類醫(yī)藥品種增多，隨之出現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象越發(fā)頻繁，如何提高合理用藥水平，確保患者安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)使用藥物是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要問題。及時(shí)發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)的不合理用藥情況才能加以干預(yù)，使其合理化，而處方點(diǎn)評(píng)是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一[1]?！短幏焦芾磙k法》中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，通過登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)[2]。為此該院成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組每月對(duì)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

2016年某二級(jí)醫(yī)院每月隨機(jī)抽取4 d處方(不含麻醉藥品和精神藥品處方)，2016年抽取處方10 042張。根據(jù)《處方管理辦法》[2]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)則》[5]《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]、法定藥品說明書及公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料，對(duì)該院10 042張門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。

2 結(jié) 果

2016年點(diǎn)評(píng)處方10 042張，每月處方合格率雖有個(gè)別月份呈下降趨勢，但從全年來看處方合格率明顯提高平均合理率97.54%，見圖1。2016年1-12月不合理處方247張，占抽查處方總數(shù)的2.46%。其中不規(guī)范處方146張占59.11%，用藥不適宜處方87張占35.22%，超常處方14張占5.67%。見表1。

圖1 該院2016年1-12月份處方合理率

表1 該院2016年門急診處方點(diǎn)評(píng)分析

3 討 論

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)或不詳：前記漏寫患者姓名、年齡、體質(zhì)量，或新生兒、嬰幼兒處方未寫明日齡、月齡；正文未寫用法用量或需注明皮試結(jié)果而漏寫皮試結(jié)果，如處方開具丁酸氫化可的松軟膏，只注明外用，未注明用量和用藥頻次；后記醫(yī)師或藥師未簽字。

3.1.2 未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不規(guī)范：如診斷書寫左足痛，未注明具體的臨床診斷，僅記錄臨床癥狀，影響藥物的遴選；診斷書寫為“慢支”“腦?！薄斑^敏”“TIA”等不完整診斷。

3.1.3 藥品名稱書寫不規(guī)范：主要包括未使用規(guī)定的藥品通用名稱開具處方、未注明劑型、藥品名稱書寫不全等不規(guī)范處方，如甲鈷胺膠囊只寫商品名，馬來酸氨氯地平分散片只寫馬來酸氨氯地平，珍珠明目滴眼液寫為珍珠明目液，傷科跌打膠囊寫為跌打膠囊。

3.1.4 藥品劑型、規(guī)格或單位書寫不規(guī)范：主要包括漏寫或錯(cuò)寫劑型、規(guī)格或單位，如注射用單磷酸阿糖腺苷只寫單磷酸阿糖腺苷；硝苯地平控釋片只寫硝苯地平片；五淋化石膠囊0.3 g×36粒/盒寫為36粒/盒，用量中寫為一次服用0.9 g。

3.1.5 處方修改后未簽字或未注明修改日期：主要包括藥品名稱、藥品用量、處方藥品總量、臨床診斷修改后不簽字或只簽字而不注明修改日期。

3.1.6 書寫潦草字跡難以辨認(rèn)：主要集中在臨床診斷字跡潦草，難以辨認(rèn)，個(gè)別醫(yī)師處方簽名較潦草。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應(yīng)證不適宜：(1)診斷為上呼吸道感染選擇六味地黃丸治療。六味地黃丸為中成藥，主要功效為滋陰補(bǔ)腎，臨床可用于治療糖尿病、高血壓、牙周炎、泌尿系統(tǒng)疾病、小兒腎病等[7]。(2)診斷為急性呼吸道感染選擇普通胰島素治療。胰島素是機(jī)體內(nèi)惟一降低血糖的激素，普通胰島素臨床用于治療糖尿病。(3)診斷為支氣管炎選擇注射用單磷酸阿糖腺苷治療。單磷酸阿糖腺苷為抗病毒藥物，臨床主要用于治療皰疹病毒口炎、皮炎、病毒性帶狀皰疹等。(4)診斷為病毒感染，選用紅花注射液治療。紅花注射液為中藥注射劑，主要功效為活血化瘀，臨床用于治療閉塞性腦血管疾病、冠心病、脈管炎。(5)診斷為冠心病選擇二甲雙胍治療。二甲雙胍為雙胍類口服降糖藥，臨床主要用于肥胖型2型糖尿病或飲食控制未成功的患者。(6)診斷為糖尿病選擇馬來酸氨氯地平分散片治療。氨氯地平片為鈣通道阻滯劑，臨床用于治療高血壓。(7)診斷為高血壓除開具治療高血壓的藥物還開具治療抗腫瘤的藥物來曲唑片。(8)診斷為高血壓選擇阿托伐他汀鈣片治療。阿托伐他汀鈣片為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，臨床用于治療高膽固醇血癥和高脂血癥。(9)臨床診斷為發(fā)熱，單獨(dú)靜脈滴注地塞米松磷酸鈉治療，單純以退熱為目的使用糖皮質(zhì)激素類藥物，并未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥[5]。

3.2.2 用法用量不適宜：(1)用藥頻次不適宜：二甲雙胍緩釋片(麥特美)每天3次，緩釋制劑半衰期一般為8～12 h，一般每天給藥1次即可，病情加重時(shí)可根據(jù)血糖和尿糖調(diào)整為每天2次，但最大劑量不超過2 000 mg[8]。注射用頭孢米諾鈉1 g×2支用0.9%氯化鈉注射液250 ml溶解，每天1次，頭孢米諾鈉屬于時(shí)間依賴型抗菌藥，殺菌效果主要取決于其血藥濃度超過最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間[9]，應(yīng)按照說明書規(guī)定給予常用劑量，成人每天2次給藥，兒童每天3～4次給藥。常見用藥頻次不適宜的頭孢菌素類抗生素還包括頭孢西丁鈉、頭孢噻肟鈉和頭孢哌酮/舒巴坦鈉。處方開具鹽酸克林霉素注射液治療慢性支氣管炎，每天1次，克林霉素屬短抗菌藥物后效應(yīng)(PAE)時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)每天多次給藥，若將多次給藥藥量1次使用易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)[10]。(2)藥物用量不適宜：處方診斷為下呼吸道感染，開具奈替米星注射液治療，每天1次，單次用量300 mg，說明書規(guī)定單次劑量不能超過3.25 mg/kg，處方用量偏大。臨床診斷為支氣管炎，開具頭孢克洛咀嚼片治療，給藥劑量為每次0.5 g，每天3次，說明書規(guī)定成人常規(guī)劑量為每次0.25 g，嚴(yán)重感染患者劑量加倍，但在門急診處方中多見每次0.5 g，用量偏大。8歲兒童開具利福昔明干混懸劑治療腹瀉，用法是每次0.03 g(0.1 g/包)，每天3次，而說明書規(guī)定6～12歲兒童每次0.1～0.2 g(1～2包)，每天4次，處方用量偏小。(3)溶媒用量不適宜：頭孢米諾鈉、頭孢西丁鈉、克林霉素等抗菌藥物需每天多次給藥，部分處方用藥頻次符合說明書規(guī)定，但溶媒量僅夠一次給藥用量。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜：急性胃腸炎患者，處方醫(yī)師選擇慶大霉素聯(lián)合西咪替丁治療，慶大霉素為氨基糖苷類抗生素，神經(jīng)肌肉阻滯是該類藥物主要的不良反應(yīng)之一，西咪替丁為H2受體阻斷藥，也具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，兩者聯(lián)用神經(jīng)肌肉阻滯作用加強(qiáng)，易導(dǎo)致呼吸抑制[11]。診斷為上呼吸道感染，處方開具地塞米松磷酸鈉注射液入炎琥寧注射液治療，炎琥寧為中藥注射劑，應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍。

3.2.4 配伍不當(dāng)：地塞米松磷酸鈉注射液配伍甘露醇注射液治療腰椎間盤突出癥，20%甘露醇為過飽和溶液，單獨(dú)使用經(jīng)常出現(xiàn)液體結(jié)晶現(xiàn)象，地塞米松磷酸鈉注射液為磷酸酯鈉鹽，內(nèi)含0.2%亞硫酸鈉(一種鹽析劑)，兩者配伍使用極易發(fā)生鹽析反應(yīng)，增加不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。維生素C注射液與核黃素注射液在同一溶媒下使用，維生素C注射液具有較強(qiáng)的酸性和還原性，與堿性藥物(如氨茶堿、碳酸氫鈉等)、核黃素、銅、鐵離子(微量)的溶液配伍，可使維生素C遭到破壞失去療效[13]。

3.2.5 重復(fù)給藥：中成藥聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)和增效減毒原則，不宜同時(shí)使用含2種以上相同組方的藥物治療同一種疾病[14]。如診斷為咽炎開具復(fù)方魚腥草糖漿和蒲地藍(lán)消炎口服液治療，兩者均為清熱解毒藥，且均含有板藍(lán)根和黃芩，兩種藥物成分和功效作用均有重復(fù)；診斷為人工流產(chǎn)術(shù)后，開具五加生化膠囊、康婦靈膠囊、康婦消炎栓，前兩種藥物均含有當(dāng)歸，后兩種藥物均含有苦參，五加生化膠囊功效為益氣養(yǎng)血、活血化瘀，康婦靈膠囊功效為清熱燥濕、活血化瘀、調(diào)經(jīng)止帶，康復(fù)消炎栓功效為清熱解毒、利濕散結(jié)、殺蟲止癢，前兩種藥物或后兩種藥物兩兩之間存在重復(fù)用藥。重復(fù)用藥不僅增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且容易增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.3 超常處方

3.3.1 無適應(yīng)證用藥：(1)常見臨床診斷為上呼吸道感染選用頭孢克洛咀嚼片(迪素)治療，85%以上的上呼吸道感染為病毒性，而抗菌藥物對(duì)病毒感染無效，病毒感染損傷局部黏膜，致病菌入侵引起細(xì)菌感染時(shí)，才有指征使用抗菌藥物[15]。(2)診斷為咽炎選擇左氧氟沙星片治療，咽炎主要為病毒和細(xì)菌感染，分為急性咽炎和慢性咽炎，頭孢他啶、頭孢曲松和萬古霉素對(duì)慢性咽炎各種細(xì)菌的敏感性較好[16]，急性咽炎多為病毒感染，其次為細(xì)菌感染，細(xì)菌以鏈球菌、葡萄球菌及肺炎鏈球菌多見[17]。(3)診斷為急性支氣管炎選擇利福昔明治療，急性支氣管炎大多為病毒感染，抗生素不宜作為常規(guī)用藥[18]，且利福昔明干混懸劑主要適用于敏感病原菌引起的腸道感染。

3.3.2 超說明書用藥：(1)處方診斷為輸尿管結(jié)石，選用硫酸依替米星注射液治療，而藥品說明書中規(guī)定其適應(yīng)證為腎臟和泌尿系統(tǒng)感染：如急性腎盂腎炎、膀胱炎、慢性腎盂腎炎或慢性膀胱炎急性發(fā)作等[19]。(2)診斷為腎結(jié)石、咽炎選擇奈替米星治療，說明書中該藥適用于敏感細(xì)菌所引起的嚴(yán)重或危及生命的細(xì)菌感染性疾病(包括復(fù)雜性泌尿道感染、敗血癥、皮膚軟組織感染、腹腔內(nèi)感染和下呼吸道感染)的短期治療。(3)診斷為支氣管炎，開具金蓮花分散片，說明書明確表明該藥用于治療咽炎、扁桃體炎、尿路感染、中耳炎、上呼吸道感染和腸炎，而支氣管炎為下呼吸道感染。

4 小 結(jié)

近幾年該院持續(xù)開展處方點(diǎn)評(píng)且力度不斷加大，處方點(diǎn)評(píng)效果較明顯，有效促進(jìn)了臨床合理用藥，但仍存在一定的問題，主要存在問題為不規(guī)范處方和用藥不適宜處方，通過分析調(diào)查其主要原因?yàn)椋?1)部分處方醫(yī)師專業(yè)知識(shí)掌握不全且更新不及時(shí)，加之就診患者多比較忙亂，導(dǎo)致處方書寫不規(guī)范，少數(shù)醫(yī)師在藥物選擇時(shí)一方面缺乏慎重考慮，另一方面與患者溝通不深入對(duì)病情診斷不明確；(2)藥師在處方調(diào)劑環(huán)節(jié)未嚴(yán)格按照四查十對(duì)制度，少數(shù)藥師藥學(xué)知識(shí)掌握不全，且與處方醫(yī)師缺乏溝通，醫(yī)院在臨床藥學(xué)方面的相關(guān)制度尚不完善；(3)部分患者考慮時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、交通等原因?qū)е聦?duì)醫(yī)師依從性差，部分患者盲目相信藥品費(fèi)用越高療效越好，增加了藥品不合理使用發(fā)生率。

針對(duì)上述發(fā)現(xiàn)的問題及原因，建議：(1)醫(yī)院應(yīng)加大處方點(diǎn)評(píng)力度，建立并完善相關(guān)獎(jiǎng)懲制度；(2)定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，并對(duì)處方醫(yī)師和藥師進(jìn)行培訓(xùn)；(3)醫(yī)師和藥師應(yīng)加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，同時(shí)應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)合理用藥意識(shí)；(4)醫(yī)師與藥師及與患者之間應(yīng)加強(qiáng)溝通，相互協(xié)作，多方共同努力下保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。