我院門急診處方點評模式的建立與實踐

盧文芬，文志勇

珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)是一家二級綜合性醫(yī)院，是南屏地區(qū)惟一的一所綜合醫(yī)院，肩負南屏地區(qū)13萬人的醫(yī)療保障工作。分級診療制度和醫(yī)療資源的下沉將基層醫(yī)院合理用藥提高到一個新的高度，然而由于我院前身為南屏衛(wèi)生院，2011年才正式更名，起步晚底子薄，一些頑固的不合理用藥習(xí)慣亟需干預(yù)。本研究通過完善處方“三級質(zhì)量控制”點評模式，保證處方點評工作的客觀、公正，并加以分析反饋，以促進我院處方合理應(yīng)用水平、提高藥學(xué)人員業(yè)務(wù)技能。

1 資料與方法

1.1 資料來源 處方點評資料為我院2017年10月-2019年6月每月抽取的紙質(zhì)處方。門急診抗菌藥物使用數(shù)據(jù)來源為我院HIS系統(tǒng)中2017年10月-2019年6月每月抗菌藥物使用數(shù)據(jù)。

1.2 抽樣方法 每月不定期抽取某一天的門急診處方，抽查日期不固定。每月門診、急診處方抽樣量不少于總處方數(shù)的1%，處方點評量不少于100張。

1.3 建立處方“三級質(zhì)量控制”點評模式

1.3.1 一級質(zhì)量控制：由發(fā)藥藥師完成，對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進行考評，填寫一級質(zhì)控處方評價表，并對不合理處方進行干預(yù)。干預(yù)方式主要有即時干預(yù)與事后干預(yù)。即時干預(yù)主要是對窗口審核時發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題及時與醫(yī)師溝通，退回醫(yī)師處修改或簽字確認后再發(fā)藥；事后干預(yù)主要對一些書寫不規(guī)范或個別信息缺失的處方藥師調(diào)劑后，將處方交由醫(yī)師補充完整，并做相應(yīng)記錄。

1.3.2 二級質(zhì)量控制：二級質(zhì)控由臨床藥師完成，每月隨機抽取不少于1%的門急診處方，從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方方面進行處方點評，建立考評標(biāo)準(zhǔn)，同時核實一級質(zhì)控結(jié)果。每季度進行統(tǒng)計分析，填寫二級質(zhì)控處方評價表。

1.3.3 三級質(zhì)量控制：三級質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)控科抽取處方點評專家組成員，每季度召開處方點評會議，由藥劑科負責(zé)將二級質(zhì)控處方評價表中不合理處方情況向與會專家匯報，對處方點評初評結(jié)果進行復(fù)評，最終形成三級質(zhì)控處方評價表。質(zhì)控科在全院質(zhì)控會匯報反饋上述結(jié)果，各科室針對不合理處方進行統(tǒng)一學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)科根據(jù)處方點評中發(fā)現(xiàn)的普遍性用藥誤區(qū)，出臺相關(guān)規(guī)定或開展專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。

1.4 點評依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn) 點評依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)包括藥品說明書、《處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)、《處方管理辦法》、世界衛(wèi)生組織(WHO)、中華醫(yī)學(xué)會等各專業(yè)委員會制定的診療指南、專家共識、國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等。點評標(biāo)準(zhǔn)按《規(guī)范》將處方分為合理處方和不合理處方。不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

2 結(jié) 果

模式完善后，處方不合格率逐季降低，各季度處方不合格率見表1。模式完善前后不合理處方構(gòu)成變化見表2。模式完善后，門診、急診抗菌藥物使用率均下降，各季度使用率見表3。

表1 模式完善前后各季度處方不合格率

表2 模式完善前后不合理處方類型構(gòu)成分布 [張(%)]

表3 模式完善前后各季度門診、急診抗菌藥物使用率

3 討 論

3.1 模式的建立具有重要意義 從處方點評結(jié)果可看出，模式建立后處方不合格比例逐季降低，處方合格率均在95%以上，高于高植明等[1]報道橫琴新區(qū)門診部2015年處方合格率(93%)，低于廖音等[2]報道該院2013年處方合格率(99%)，后者通過對不合理處方進行處罰，引入績效考核等制度，門診處方質(zhì)量明顯提高。我院需積極引入績效考核制度，對不合理處方醫(yī)師予以一定的經(jīng)濟處罰，并將處方點評結(jié)果作為處方權(quán)獲得、晉升、年終考核的依據(jù)，提高醫(yī)師主動規(guī)范處方的積極性。模式完善前后急診抗菌藥物使用率均符合≤40%的考核指標(biāo)[3]，但模式完善前后門診抗菌藥物使用率與考核指標(biāo)≤20%仍有一定距離。我院門診抗菌藥物使用中存在藥物遴選、藥物聯(lián)用不適宜現(xiàn)象，致使門診使用率不達標(biāo)，如診斷上呼吸道感染與急性支氣管炎，選用紅霉素腸溶膠囊與慶大霉素注射液；又如診斷同上，給予注射用頭孢呋辛鈉與奧硝唑注射液。各醫(yī)院門、急診抗菌藥物的使用比例存在較大的差異。王琭琭等[4]報道該院2017年門急診抗菌藥物使用率分別為12.51%、36.04%。西安地區(qū)抗菌藥物使用調(diào)查與分析顯示[5]，2015年13家三級醫(yī)院門診抗菌藥物處方比例為3.55%～31.15%，急診抗菌藥物處方比例為0～45.45%?？傊?，處方點評模式完善后門急診抗菌藥物使用率均呈減少趨勢，說明該模式對促進門急診臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物有十分積極的作用。借鑒歐陽旭等[6]、葉根深等[7]建立的處方點評模式，二級質(zhì)控藥師針對每次點評中存在的問題進行總結(jié)并與一級質(zhì)控藥師進行交流，確保每位藥師均知曉不合格處方的循證依據(jù)。對三級質(zhì)控專家提出異議的處方定期進行討論學(xué)習(xí)，確保全員知曉，避免此類問題的再次發(fā)生。通過學(xué)習(xí)完善藥師知識結(jié)構(gòu)及思維方式，從而更有效、準(zhǔn)確地進行處方點評。

3.2 模式完善前后不合理處方類型分析 陳子豪等[8]對北京市東城區(qū)2014-2016年社區(qū)門診不合理處方進行分析，用藥不適宜處方占80.2%。劉丹等[9]對某基層醫(yī)院2015年1-9月處方點評結(jié)果進行分析，不適宜處方占69.06%。我院模式完善前后不適宜處方占不合理處方比例分別為69.27%、67.30%，與上述研究結(jié)果一致，不適宜處方均為不合理處方的主體。馬澤彬等[10]通過完善門、急診處方點評模式，2014年各項指標(biāo)均較2013年有所改善。我院處方點評模式建立后經(jīng)過加強質(zhì)控部門、藥師、醫(yī)師三方面的溝通，重復(fù)給藥與適應(yīng)證不適宜的情況得到較大的改善，分別從17.19%下降至8.81%，13.54%下降至3.77%。超常處方，如為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皰疹性咽峽炎患者開具抗菌藥物，占比稍有下降。不規(guī)范處方中，急診超3 d劑量占比從10.42%下降到1.89%，說明模式完善對急診科規(guī)范處方書寫起立竿見影的作用。藥物超劑量使用未注明原因占比稍有升高，主要集中在兒童使用藥物劑量偏大問題，建議兒科醫(yī)師留意患兒體質(zhì)量，超說明書用藥存在極大的風(fēng)險。

綜上所述，處方“三級質(zhì)量控制”點評模式的完善對我院門急診處方書寫及合理用藥有促進作用，當(dāng)前我院臨床藥師不足、藥學(xué)人員臨床藥學(xué)知識參差不齊，模式的完善可使藥師以點評促學(xué)習(xí)，對提高藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)技能、體現(xiàn)自身價值有十分重要的現(xiàn)實意義。