新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院薪酬激勵機制的思考

■李 ? 孫 斌 李曉霞 王永瑞

人才是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的第一資源，薪酬作為醫(yī)務(wù)人員的主要經(jīng)濟來源，是其生存和發(fā)展的重要保障及價值體現(xiàn)。科學(xué)合理的薪酬分配制度，不僅能夠激勵醫(yī)務(wù)人員工作的積極性與創(chuàng)造性，也是維護公立醫(yī)院公益性質(zhì)，推進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的有力保障。新一輪衛(wèi)生體制改革以來，中央陸續(xù)出臺多項有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生薪酬制度改革的文件，其中《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）文件要求嚴格工資總額管理，實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合薪酬考核和崗位薪酬工資制度，以期有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。但是與國內(nèi)外同行業(yè)相比，我國某些省份公立醫(yī)院整體薪酬水平競爭力依然較弱，無法吸引及留住優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人才?；诖耍覀兙湍呈」⑨t(yī)院薪酬激勵機制做出以下幾點思考。

一、醫(yī)務(wù)人員薪酬水平總體偏低，是人才引進難、流失重的根本原因

據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心統(tǒng)計，經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）相關(guān)國家醫(yī)生的薪酬是社會平均工資的2.5-4倍，付英杰等人調(diào)查顯示，美國、英國等國家醫(yī)務(wù)人員薪酬水平為社會平均工資的2.5-8倍，其中美國達到3-8倍。在我國，醫(yī)務(wù)人員比這些國家工作強度高、工作負荷大，其薪酬卻不足社會平均工資的2倍，收入與期望值落差較大是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的普遍現(xiàn)象。

（一）醫(yī)藥護技人員整體薪酬偏低

衛(wèi)生人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生資源的核心資源，其配置是否合理對醫(yī)療衛(wèi)生工作的成敗具有決定性的作用。經(jīng)調(diào)查，某省公立醫(yī)院均為差額事業(yè)單位，本身財政支持不足，個人收入和醫(yī)院的自身運營情況密切相關(guān)。醫(yī)改取消藥品加成、耗材加成、化驗收費標準降低、醫(yī)療服務(wù)價格并沒有按醫(yī)務(wù)人員價值隨之調(diào)整。因此，有很多已入編的優(yōu)秀青年醫(yī)師會選擇跳槽，甚至本土優(yōu)秀人才也被待遇較好的其他省份挖走，人才流失嚴重成為了目前我國某些省份醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位面臨的嚴峻問題。

（二）專科醫(yī)師培養(yǎng)周期長，起步薪酬偏低

分析就業(yè)環(huán)境，一名合格的省級三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師學(xué)歷至少是碩士起，經(jīng)過12年文化教育和8年專業(yè)教育正式步入工作崗位，這時大部分醫(yī)學(xué)生的年齡是26-30歲左右，但由于某些省份受編制的影響，又沒有做到完全同工同酬，某些省份醫(yī)學(xué)生的職業(yè)起步薪酬是該省最低基本工資標準，雖然某些醫(yī)院會根據(jù)實際情況給予一定補貼，但是整體起步薪酬偏低，相較醫(yī)學(xué)生漫長的學(xué)習(xí)周期，收入與付出落差大，一方面醫(yī)院受相關(guān)財政制度的影響，不能真正實現(xiàn)自主薪酬，補貼有限，難以滿足引進人才價值體現(xiàn)；另一方面醫(yī)學(xué)生正式步入崗位時已是晚婚年齡，面臨結(jié)婚、買房等諸多生活壓力，從物質(zhì)上難以保障。因此造成初級人才引入難、留住難、人才流失嚴重。

總之，初級人才及本土優(yōu)秀人才流失，導(dǎo)致某些省份醫(yī)療事業(yè)發(fā)展滯后，進一步造成人才引入難、人才流失重的惡性循環(huán)。

二、內(nèi)部薪酬分配缺乏公平性，直接影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性

（一）聘用制人員薪酬制度不完善

目前，某些省份受編制影響，醫(yī)院編制遠遠不能滿足現(xiàn)代醫(yī)療工作要求，只能大量招聘聘用制人員。編制內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生人員對現(xiàn)有薪酬制度不甚滿意，而且受現(xiàn)有體制和財政政策的約束，無法做到完全同工同酬，聘用制人員對其現(xiàn)有薪酬結(jié)構(gòu)更不滿意，這是目前我國某些省份面臨的嚴峻問題，也正是我們需要竭力完善的問題。隨著社會對醫(yī)療資源需求的增加，公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高、精進，用人需求隨之增加，目前醫(yī)院實際人數(shù)至少是編制人數(shù)的2-3倍。在國家推行事業(yè)單位“去編制”背景下，醫(yī)院編制內(nèi)人員只減不增，聘用制人員的必將只增不減，以編制數(shù)設(shè)置績效考核標準必不能滿足公立醫(yī)院發(fā)展。各省份已認識到此弊端，出臺了多項政策，以期逐步取消事業(yè)編。然而，去編制相關(guān)政策落實過程中現(xiàn)有編制仍存在，公立醫(yī)院人才招聘仍受編制數(shù)限制，聘用制人員薪酬制度不明朗、不健全，無統(tǒng)一規(guī)范政策，與已入編人員同等工作職責(zé)和勞動強度下，津貼福利待遇差距明顯；另外相關(guān)部門沒有做到相應(yīng)政策和措施及時配套，無法保障已出臺的各項人才政策有效落實，導(dǎo)致某些省份公立醫(yī)院去編制化不徹底，同工同酬猶如鏡花水月，聘用制人員心理落差大，工作歸屬感、集體榮譽感不強，為了追求更有保障的生活，這些人才可能會選擇跳槽或者轉(zhuǎn)行，導(dǎo)致人才進一步流失。

（二）醫(yī)院各科室間薪酬分配不平衡

某些省份公立醫(yī)院目前薪酬制度總體一致，崗位薪酬平均主義重。醫(yī)師、護士、藥師、技師等不同崗位，承擔(dān)業(yè)務(wù)不同但收入差距不大，難以凸顯專業(yè)技術(shù)知識的價值。此外，部分崗位如急診、重癥、婦、產(chǎn)、兒科等科室的醫(yī)務(wù)人員的工作強度高、壓力大、風(fēng)險高，但薪酬水平和其他普通科室醫(yī)務(wù)人員薪酬水平相差不大；手術(shù)中醫(yī)師開展不同難度、不同精密程度的手術(shù)所獲得薪酬相差不大。因此，績效分配政策不完善在某種程度上影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與進步產(chǎn)生負面影響。

（三）醫(yī)院不同層級間薪酬分配不夠平衡

公立醫(yī)院門診診查費用高低直接體現(xiàn)不同層級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)知識的服務(wù)價值。以調(diào)查省份為依據(jù)，某省三甲醫(yī)院主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、省優(yōu)秀專家、享受國特貼專家門診診查費分別為5元、15元、25元、30.5元、45元。單通過門診診查費就可以看出，醫(yī)院不同級別專家水平不同，但診查費差別不大，即不同級別的專家的醫(yī)療服務(wù)價值差別不大；此外，有相關(guān)文獻表明，北京市在醫(yī)藥分開改革后，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后二三級綜合醫(yī)院總體的醫(yī)療服務(wù)補償率在40%-50%之間，合計補償率接近70%，補償水平較低，醫(yī)療服務(wù)收入有待進一步提高。綜合來看，這不僅不利于分級診療，優(yōu)質(zhì)資源下沉，而且限制了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的積極性。

三、柔性引進人才政策的完善與落實，是實現(xiàn)與國際醫(yī)療接軌的重要前提

隨著我國深化醫(yī)療衛(wèi)生制度改革進入改革的“深水區(qū)”，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蒸蒸日上，社會疾病譜呈現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性。只有醫(yī)療新技術(shù)、新項目不斷創(chuàng)新，才能部分解決疾病譜新問題，這就對醫(yī)療技術(shù)高精尖提出了更高的要求，作為發(fā)展中國家，社會大眾對健康的意識和認識遠低于發(fā)達國家。習(xí)近平總書記在十九大報告中指出“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，并且在其他眾多場合多次提到關(guān)于全民健康的問題，使我國大眾對健康的意識有了質(zhì)的提升，對醫(yī)療水平的提升有了新的要求。因此我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須與國際接軌，不能閉門造車，引進國際醫(yī)療、儀器、電子設(shè)備方面相關(guān)的高端人才來引導(dǎo)或進行項目合作及研發(fā)，以此來進一步提高我國醫(yī)療水平。但是柔性引進人才政策的高質(zhì)量實行與國際高端人才薪酬制度的有效落實息息相關(guān)。只有薪酬制度靈活可行，才能真正引進含金量高的海外專家，更好地發(fā)揮人才的作用，實現(xiàn)柔性引進人才政策的初衷，實現(xiàn)我國醫(yī)療水平與國際醫(yī)療接軌的美好愿景。

四、政府財政機制的進一步完善，是人才引進、使用政策的有力保障

（一）政府對公立醫(yī)院財政投入不足

各省份近年來均出臺了多項關(guān)于事業(yè)單位收入分配激勵機制的實施意見及深化人才體制機制改革財政支持政策等指導(dǎo)文件，以（晉人社廳發(fā)[2017]54號）文件為例進行說明，其中規(guī)定公立醫(yī)院績效工資總量可按不超過無收入財政撥款事業(yè)單位績效工資總量的3.5倍核定，個別經(jīng)費充裕、資金保障有力的可以按不超過績效工資總量的5倍核定，旨在提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，建立健全人才保障、人才激勵機制，但是此標準是以目前公立醫(yī)院現(xiàn)有編制數(shù)量為基準核定工資總量，沒有把各公立醫(yī)院聘用制人員的龐大占比計算在內(nèi)，在實際進行分配以后，問題凸顯，首先醫(yī)療高精尖技術(shù)僅為社會平均績效的3.5-5倍，在某些省份本身基礎(chǔ)社會平均績效就低，3.5-5倍的績效遠遠低于其他省份。其次，在總額控制下，聘用制人員又來分蛋糕，導(dǎo)致績效不增反降。因此，某些省份醫(yī)務(wù)人員薪酬水平依然有待進一步合理提高。

（二）某些省份對公立醫(yī)院的財政等政策理解不夠

醫(yī)院良性可持續(xù)發(fā)展需要人才的力量與智慧，政府人事部門出臺了多項關(guān)于人才引進的政策。但是引進博士和高級職稱醫(yī)護人員等高層次人才需要提供有競爭性的薪酬補貼待遇，如給予靈活、可行、便捷的安家費、科研啟動經(jīng)費、安排家屬就業(yè)等政策及后期持續(xù)性激勵薪資待遇等，靠政府相關(guān)部門如審計廳、財政廳的通力配合，給予一定財政補貼，才能真正落實人才政策，真正成為引進人才的強大助力。但對于人才引進工作通常認為只是人力資源部門自己的事，其他部門認識和重視程度不夠，導(dǎo)致政府相關(guān)部門對人才政策沒有達成統(tǒng)一認識，導(dǎo)致人才引進政策成為紙上談兵，難以落實期望的薪酬待遇。其次，某些省份財政制度教條死板，績效分配政策對公立醫(yī)院管的過多過死，柔性引進人才薪酬問題政策不夠明確，難以與醫(yī)院通力協(xié)作對醫(yī)務(wù)人員薪酬分配科學(xué)布局，不僅使得人才引進難、引進留不住，也導(dǎo)致部分本土高層次人才被省外其他醫(yī)院或機構(gòu)以更具吸引力的激勵性薪酬待遇挖走，造成醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展停滯不前。

深化公立醫(yī)院薪酬制度關(guān)乎醫(yī)改的成敗。要建立符合當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度依舊任重而道遠，深化公立醫(yī)院績效薪酬制度改革永遠在路上。醫(yī)改路長多艱，需政府與醫(yī)院攜手應(yīng)對。相信通過各部門共同努力，各項政策不斷完善落實，定能建立適合各省份公立醫(yī)院發(fā)展的長效薪酬激勵機制。