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    兒童H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的MRI 表現(xiàn)

    2021-01-31 12:28:46陸苑婷劉鴻圣
    關(guān)鍵詞:腦橋中腦突變型

    陸苑婷,艾 斌,劉鴻圣

    (廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心放射科,廣東 廣州 510120)

    彌漫性中線膠質(zhì)瘤是一種發(fā)生于腦中線結(jié)構(gòu)區(qū)域的高侵襲性惡性腫瘤,好發(fā)于兒童和青壯年,2016年《WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》將H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤歸為Ⅳ級,該亞型惡性程度高、預(yù)后極差[1]。2012 年,Schwartzentruber 等[2]首次報道中線結(jié)構(gòu)區(qū)域的兒童膠質(zhì)母細(xì)胞瘤具有特征性的H3F3A 突變,引發(fā)了國際上對此類腫瘤的研究。目前,國內(nèi)對兒童H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的影像學(xué)研究仍較少。本研究對2017 年2 月至2019年10 月我院9 例經(jīng)手術(shù)病理證實為H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤患兒的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析,探討該病的MRI 特征,以幫助臨床診斷。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 9 例中,男4 例,女5 例;年齡3~10歲,平均(5.4±2.1)歲。其中行走不穩(wěn)5 例、肢體乏力2 例、眼球運動異常2 例。9 例均有完整的MRI 和臨床資料。自發(fā)病至首次頭顱MRI 檢查時間為4 d~2個月。

    1.2 儀器與方法 患兒檢查前禁食≥4 h,口服10%水合氯醛鎮(zhèn)靜,劑量0.5 mL/kg 體質(zhì)量。采用Siemens Skyra 3.0 T MRI 掃描儀,行MRI 平掃、增強掃描及DWI 掃描,常規(guī)行軸位、冠狀位、矢狀位掃描。掃描序列及參數(shù):T1WI TR 2 000 ms,TE 9 ms;T2WI TR 4 200 ms,TE 109 ms;T2FLAIR TR 8 000 ms,TE 111 ms;DWI TR 3 600 ms,TE 56 ms,b 值取0、1 000 s/mm2;視野24 cm×24 cm,層厚5 mm。增強掃描使用對比劑Gd-DTPA,劑量0.2 mL/kg 體質(zhì)量,靜脈注射;掃描序列及參數(shù)GRE T1WI TR 250 ms,TE 2.5 ms,T2FLAIR TR 8 000 ms,TE 111 ms。

    1.3 圖像分析 由2 位從事兒童神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷工作的高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片,重點觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、邊界、T1WI、T2WI、DWI、ADC 信號、有無壞死與囊變、有無出血、瘤周有無水腫、強化程度及形態(tài)、與鄰近血管和組織的關(guān)系、有無轉(zhuǎn)移等。信號特點是與腦皮質(zhì)的信號進(jìn)行比較。診斷意見不一致時經(jīng)協(xié)商解決。

    2 結(jié)果

    2.1 MRI 表現(xiàn) 9 例均為彌漫性多發(fā)病灶,可累及多個腦葉;腫瘤中心起源均位于腦干,其中5 例累及腦橋、延髓,2 例累及腦橋、中腦、小腦半球,1 例累及腦橋、中腦、大腦腳,1 例累及腦橋、中腦。8 例呈不規(guī)則形,1 例呈類圓形;腫瘤最大徑1.9~5.7 cm,邊界清楚。

    6 例T1WI 呈混雜信號(低信號為主)、T2WI 混雜信號(高信號為主),其內(nèi)可見小囊性T1WI 明顯低信號、T2WI 明顯高信號灶;余3 例表現(xiàn)為T1WI 稍低信號、T2WI 稍高信號(圖1a,1b)。增強掃描1 例呈明顯不均勻強化,4 例呈局部斑點、結(jié)節(jié)狀強化,3 例呈花環(huán)狀不均勻強化及少許結(jié)節(jié)狀強化(圖1c,1d),1 例呈輕度不均勻強化。9 例病灶在T2FLAIR 及DWI 均呈高信號(圖1e,1f),其中2 例ADC 為明顯低信號,余7 例為瘤體內(nèi)強化的局部,對應(yīng)ADC 為低信號(圖1g)。

    9 例中囊變壞死6 例,其中5 例為散在多發(fā)小囊,直徑<2 cm,1 例合并出血。9 例均有瘤周輕度水腫,腦干內(nèi)可見正常纖維束生長;病變均包繞基底動脈,第四腦室可見受壓、變窄,未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    2.2 手術(shù)及病理所見 腫瘤大體呈魚肉狀外觀,質(zhì)地軟,7 例血供一般,2 例血供豐富,術(shù)中所見腫瘤邊界與正常腦組織均不清晰。9 例病理結(jié)果均提示H3K27M 組蛋白免疫組化染色表達(dá)陽性(圖1h),病理診斷為彌漫性中線膠質(zhì)瘤,WHO Ⅳ級。

    圖1 男,5 歲,頭顱MRI 提示腦橋彌漫性中線膠質(zhì)瘤,病理證實為伴組蛋白H3K27M 突變型圖1a 軸位T2WI 示腦橋不規(guī)則腫脹,其內(nèi)可見占位性病變,邊界清楚,呈不均勻稍高信號圖1b 軸位T1WI 示病灶呈稍低信號圖1c,1d T1WI 及T2 FLAIR 增強掃描見局部結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強化灶圖1e T2 FLAIR 示病灶呈高信號圖1f DWI 示病灶呈高信號圖1g 強化部位的ADC 為低信號圖1h 組織病理學(xué)結(jié)果提示H3K27M 組蛋白表達(dá)陽性(免疫組化染色×200)

    3 討論

    2016 年,《WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》中引入了分子學(xué)特征,并增加了新亞型——H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤。其發(fā)病人群為兒童和青壯年,但多見于兒童,發(fā)病高峰年齡5~11 歲[3]。臨床診斷為彌漫性中線膠質(zhì)瘤新亞型有2 個必備條件,即彌漫性病變和組蛋白H3K27M 突變[4-5]。H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤常位于中線部位,包括丘腦、腦干和脊髓[6]。本研究9 例病灶中心起源均位于腦干,可累及腦橋、延髓、中腦、小腦等部位,而成人發(fā)病多位于丘腦[7]。其臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的累及部位,本研究患兒臨床表現(xiàn)主要包括行走不穩(wěn)、肢體無力、眼球運動異常等,在一定程度上提示了可能的發(fā)病部位。H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的WHO 分級為Ⅳ級,惡性程度高,預(yù)后差。兒童彌漫性中線膠質(zhì)瘤目前尚無明確的診治指南或規(guī)范,臨床多主張手術(shù)聯(lián)合放化療方案,病理活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn),但創(chuàng)傷較大,MRI 作為首選的影像學(xué)檢查,其特征性表現(xiàn)具有重要的診斷意義。

    H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤多呈不規(guī)則形態(tài),非對稱性,邊界清楚,但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與鄰近腦組織分界不清。MRI 信號特點為T1WI、T2WI 呈混雜信號,T1WI 以低信號為主、T2WI 以高信號為主,T2FLAIR 及DWI 呈高信號,增強掃描可呈輕度不均勻強化、花環(huán)狀強化或多個結(jié)節(jié)狀強化,這與成人的不均勻輕中度強化方式不同,且與常規(guī)高級別膠質(zhì)瘤的強化表現(xiàn)也不同;且ADC 呈低信號。腫瘤內(nèi)多有小囊變及壞死,可合并出血,這提示了該疾病的高侵襲性,腫瘤細(xì)胞無限快速增殖導(dǎo)致內(nèi)部相對缺氧、營養(yǎng)不足而壞死囊變、出血;本組僅1 例合并瘤內(nèi)出血,而成人的瘤內(nèi)出血比例稍高[8]。本組9 例均見瘤周輕度水腫,可能與腦干神經(jīng)纖維組織結(jié)構(gòu)致密有關(guān)。本組均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,主要原因為本病快速致命,而非無轉(zhuǎn)移潛能[3]。

    該病主要應(yīng)與腦干腦炎、脫髓鞘疾病鑒別:①腦干腦炎常有前驅(qū)癥狀,急性或亞急性起病,激素治療有效,MRI 上病變囊變壞死少見,增強掃描多無強化[9-10]。②脫髓鞘疾病,好發(fā)年齡為出生后至8 歲,短期內(nèi)癥狀進(jìn)展快,病變?yōu)閱伟l(fā)或多發(fā),主要累及白質(zhì),累及腦干時常呈非對稱病變[11]。

    綜上所述,兒童H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的MRI 表現(xiàn)具有一定的特征:病變多位于腦橋、延髓、中腦、小腦等中線區(qū)域,形狀不規(guī)則但邊界清楚;T1WI 呈低或稍低信號、T2WI 呈高或稍高信號,T2FLAIR 及DWI 呈高信號,多合并小囊變壞死;增強掃描呈輕度不均勻強化、花環(huán)狀強化或多個結(jié)節(jié)狀強化。熟悉掌握兒童H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的MRI 表現(xiàn),有助于提高對該病的認(rèn)識,以及影像學(xué)診斷與鑒別診斷水平,結(jié)合腦脊液細(xì)胞學(xué)測序有望實現(xiàn)無創(chuàng)診斷。

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