鎮(zhèn)村一體化背景下蘇州農(nóng)村高血壓高危人群精細(xì)化管理的干預(yù)效果評(píng)價(jià)

李 艷 連燕舒▲ 褚新春 胡曉江

1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江蘇南京 211800；2.江蘇省蘇州市吳江區(qū)盛澤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇蘇州 215200

高血壓病是危害我國(guó)居民健康的常見慢性病，同時(shí)也是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病和死亡的最主要危險(xiǎn)因素之一[1]，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)村生活水平的提高，農(nóng)村居民的生活方式和行為習(xí)慣也發(fā)生了巨大改變，進(jìn)而增加了患高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)，農(nóng)村高血壓患病率迅速上升[2]，為個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。高血壓病高危人群作為健康人群和高血壓患者人群之間的過(guò)度[4]，其轉(zhuǎn)歸對(duì)高血壓發(fā)病率有重要影響[5]，因此對(duì)高危人群加強(qiáng)管理是高血壓防控工作的重要一環(huán)[6]。本研究對(duì)蘇州市吳江區(qū)松陵鎮(zhèn)社區(qū)選取的120例高血壓病高危人群開展鎮(zhèn)村一體精細(xì)化綜合干預(yù)管理，考察干預(yù)前后指標(biāo)的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年1月～2017年6月江蘇省蘇州市吳江區(qū)松陵鎮(zhèn)的120例高血壓病高危人群作為研究對(duì)象。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理，納入的所有研究對(duì)象均嚴(yán)格遵守知情同意、自愿參加的原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①吳江松陵鎮(zhèn)農(nóng)村社區(qū)新農(nóng)合參保對(duì)象，年齡18歲及以上的常住居民。②符合原發(fā)性高血壓病高危人群的如下定義，即為滿足以下任意一項(xiàng)或者多項(xiàng)[7]：收縮壓介于120～139 mmHg 和（或）舒張壓為80～89 mmHg、超重和肥胖[體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2]、一二級(jí)親屬家族史、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100 mL，且每周4次以上）、長(zhǎng)期高鹽膳食（12～18 g/d）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓者；嚴(yán)重肝腎疾病等身體健康受限、生活不能自理者；②不愿意參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 綜合干預(yù)前

2016年1月～2016年6月作為實(shí)施干預(yù)前，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[8]要求，對(duì)120例高血壓高危人群，按照自愿主動(dòng)的原則，進(jìn)行2次/年的血壓監(jiān)測(cè)服務(wù)。

1.2.2 綜合干預(yù)后

2016年7月～2017年6月作為實(shí)施干預(yù)后，對(duì)120例高血壓高危人群實(shí)施鎮(zhèn)村一體化的全科團(tuán)隊(duì)精細(xì)化綜合性干預(yù)。具體內(nèi)容如下：①建立由全科醫(yī)生-鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的5個(gè)鎮(zhèn)村一體化全科責(zé)任團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)配備全科醫(yī)生2名，鄉(xiāng)村醫(yī)生1名，社區(qū)護(hù)士1名，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)20～30名干預(yù)對(duì)象，每個(gè)月至少進(jìn)行1次隨訪，向干預(yù)對(duì)象提供給予綜合性、個(gè)性化的干預(yù)措施，強(qiáng)化管理效果。②建立健康檔案。課題組自行設(shè)計(jì)的一般資料和高血壓防治知識(shí)健康問(wèn)卷以及身高、腰圍、體重、血壓和血脂等健康體格檢查資料。③分析高血壓危險(xiǎn)因素。對(duì)120例干預(yù)對(duì)象進(jìn)行健康問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查，了解個(gè)體健康問(wèn)題，分析高血壓危險(xiǎn)因素，制定個(gè)性化的干預(yù)方案。④定期更新健康檔案。全科團(tuán)隊(duì)對(duì)干預(yù)對(duì)象每月開展1次隨訪，借助微信、APP 等信息化方式及時(shí)記錄隨訪內(nèi)容，分析數(shù)據(jù)，對(duì)干預(yù)對(duì)象給予精細(xì)化指導(dǎo)，適時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。⑤實(shí)施綜合性健康處方。健康處方包括健康教育、膳食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和健康促進(jìn)。開展群體性和個(gè)性化結(jié)合的健康教育，結(jié)合吳江地區(qū)人文習(xí)俗，按照農(nóng)村居民的文化水平、接受方式，每月舉行1次系統(tǒng)化的本土方言高血壓健康知識(shí)講座，講座前先了解高血壓知識(shí)知曉情況，便于針對(duì)性講解，講座后留答疑時(shí)間，一對(duì)一解答問(wèn)題，提高健康教育的效率和效果。為提高參與度，不定期組織高血壓知識(shí)有獎(jiǎng)競(jìng)賽、編制防治順口溜等，寓教于樂(lè)，并發(fā)放與健康教育專題相匹配的高血壓健康教育系列手冊(cè)和高血壓防治宣傳畫。為干預(yù)對(duì)象發(fā)放限油壺、限鹽匙，并指導(dǎo)使用；制定運(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)個(gè)體運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式，定期組織社區(qū)居民運(yùn)動(dòng)俱樂(lè)部、社區(qū)居民經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)

比較和分析實(shí)施干預(yù)前后，高血壓高危人群的健康知識(shí)知曉率、不良生活方式流行率和異常體檢指標(biāo)檢出率變化情況。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1 健康知識(shí)知曉率 采用自制問(wèn)卷評(píng)估高血壓高危人群的健康知識(shí)知曉率，考察指標(biāo)包括“知曉被動(dòng)吸煙危害”“知曉高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)”“知曉自己最近血壓值”“知曉每日食鹽推薦量”“知曉應(yīng)定期測(cè)血壓”“知曉高血壓并發(fā)癥”“知曉血壓不是越低越好” 等健康知識(shí)，問(wèn)卷信度為0.85，問(wèn)卷發(fā)放120份，有效回收120份，回收率100%。健康知識(shí)題目回答正確為知曉，答錯(cuò)為不知曉。健康知識(shí)知曉率=知曉例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2.2 不良生活方式流行率 參考《中國(guó)居民膳食指南》[9]自制問(wèn)卷評(píng)估高血壓高危人群的不良生活方式流行率，考察指標(biāo)包括“長(zhǎng)期吸煙”“過(guò)量飲酒”“飲食重鹽”“飲食重油”“飲食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食雜糧雜豆”“不食奶類及其制品”“喜食肥肉”和“無(wú)體育鍛煉”等不良生活方式內(nèi)容，問(wèn)卷信度為0.86，問(wèn)卷發(fā)放120份，有效回收120份，回收率100%。不良生活方式題目回答不符合《中國(guó)居民膳食指南》標(biāo)準(zhǔn)[9]即為不良生活方式。不良生活方式流行率=采取不良生活方式例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2.3 異常體檢指標(biāo)檢出率 異常體檢指標(biāo)包括：BMI≥24 kg/m2、收縮壓≥120 mmHg、舒張壓≥80 mmHg、男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm、總膽固醇（TC）≥5.7 mmol/L 和三酰甘油（TG）≥1.71 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.02 軟件雙軌錄入糾錯(cuò)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓高危人群的人口學(xué)基本特征

高血壓高危人群共納入120例，均為漢族；男59例（占49.2%），女61例（占50.8%）；平均年齡（48.06±11.43）歲；文化程度：初中及以下99例（占82.5%），中?；蚋咧屑耙陨?1例（占17.5%）；有高血壓家族史45例（占37.5%），無(wú)高血壓家族史43例（占35.8%），高血壓家族史不詳32例（占26.7%）；家庭人均月收入≤1000元64例（占58.4%），家庭人均月收入>1000 元56例（占41.6%）。

2.2 高血壓高危人群干預(yù)前后健康知識(shí)知曉率的比較

干預(yù)后，高血壓高危人群對(duì)“知曉被動(dòng)吸煙危害”“知曉高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)”“知曉自己最近血壓值”“知曉每日食鹽推薦量”“知曉應(yīng)定期測(cè)血壓”“知曉高血壓并發(fā)癥”“知曉血壓不是越低越好”等方面的健康知識(shí)知曉率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 120例高血壓高危人群干預(yù)前后健康知識(shí)知曉率的比較[n（%），n=120]

2.3 高血壓高危人群干預(yù)前后不良生活方式流行率的比較

干預(yù)后，高血壓高危人群的“飲食重鹽”“飲食重油”“飲食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食雜糧雜豆”“喜食肥肉”和“無(wú)體育鍛煉”的不良生活方式流行率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，高血壓高危人群的“長(zhǎng)期吸煙”“過(guò)量飲酒”和“不食奶類及其制品” 的不良生活方式流行率與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 120例高血壓高危人群干預(yù)前后不良生活方式流行率的比較[n（%），n=120]

2.4 高血壓高危人群干預(yù)前后異常體檢指標(biāo)檢出率的比較

干預(yù)后，高血壓高危人群的舒張壓≥80 mmHg、男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm、TC≥5.7 mmoL/L、TG≥1.71 mmoL/L 等異常體檢指標(biāo)檢出率均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，高血壓高危人群的BMI≥24 kg/m2和收縮壓≥120 mmHg 的異常體檢指標(biāo)檢出率與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 120例高血壓高危人群干預(yù)前后異常體檢指標(biāo)檢出率的比較[n（%），n=120]

3 討論

高血壓是常見慢性病，同時(shí)也是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[10]，根據(jù)調(diào)查，預(yù)計(jì)2025年世界發(fā)展中國(guó)家高血壓患者將達(dá)到全世界高血壓患者的四分之三[11-12]，成為全球范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[13]。對(duì)高血壓高危人群加強(qiáng)干預(yù)，對(duì)降低高血壓發(fā)病率、有效防治高血壓病有重要意義。但是，目前《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[8]僅要求對(duì)高血壓高危人群每半年測(cè)量1次血壓，除此之外沒(méi)有其他針對(duì)性管理措施，加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源相對(duì)缺乏[14]，農(nóng)村高血壓高危人群的管理基本屬于缺失狀態(tài)。蘇州吳江位于江蘇省蘇南地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，本研究組曾于2011年對(duì)吳江松陵地區(qū)高血壓病的流行現(xiàn)況開展調(diào)查，結(jié)果顯示，吳江農(nóng)村18歲及以上人群的高血壓患病率為36.57%[15]，明顯高于全國(guó)平均18.8%的高血壓患病率[16]，因而“新蘇南人”的慢性病干預(yù)及管理成為新的挑戰(zhàn)，也成為亟待解決的、具有江蘇特色的新問(wèn)題，對(duì)其實(shí)施鎮(zhèn)村一體精細(xì)化干預(yù)管理，降低高血壓風(fēng)險(xiǎn)也更具有現(xiàn)實(shí)意義。

過(guò)量飲酒、超重、體力活動(dòng)不足和膳食不均衡等是高血壓重要且可改變的危險(xiǎn)因素，因此做好早期干預(yù)，有利于降低個(gè)體危險(xiǎn)因素、預(yù)防和控制高血壓[9，17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前農(nóng)村居民對(duì)“每日食鹽推薦量”僅有16 人（13.3%）知曉，對(duì)“知曉高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)”“知曉自己最近血壓值”“知曉高血壓并發(fā)癥”等健康知識(shí)的知曉情況都較差，干預(yù)后，高血壓高危人群對(duì)“知曉被動(dòng)吸煙危害”“知曉高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)”“知曉自己最近血壓值”“知曉每日食鹽推薦量”“知曉應(yīng)定期測(cè)血壓”“知曉高血壓并發(fā)癥”“知曉血壓不是越低越好”等方面的健康知識(shí)知曉率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），特別是“知曉應(yīng)定期測(cè)血壓”和“知曉血壓不是越低越好”的回答正確率高達(dá)100.0%，說(shuō)明高危人群的高血壓健康知識(shí)可以通過(guò)健康教育得到較大改善，這和高碩陽(yáng)等[17-18]的研究結(jié)果相一致。

知識(shí)的改善帶來(lái)行為方式的轉(zhuǎn)變，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，高血壓高危人群的“飲食重鹽”“飲食重油”“飲食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食雜糧雜豆”“喜食肥肉”和“無(wú)體育鍛煉”的不良生活方式流行率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，高血壓高危人群的“長(zhǎng)期吸煙”“過(guò)量飲酒”和“不食奶類及其制品” 的不良生活方式流行率與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示干預(yù)對(duì)象干預(yù)前對(duì)牛奶及奶制品、蔬菜和雜糧攝入較少，喜食肥肉、無(wú)體育鍛煉等不良生活方式流行率較高，綜合干預(yù)后，干預(yù)對(duì)象的不良生活行為流行率均顯著降低，尤其以飲食重油和重鹽習(xí)慣改變明顯。

干預(yù)對(duì)象較大的年齡、較低的文化程度、高血壓危險(xiǎn)因素的多元性，都對(duì)高血壓高危人群的綜合干預(yù)措施提出了挑戰(zhàn)[19]。本研究中以鎮(zhèn)村一體化管理為基礎(chǔ)，系統(tǒng)化長(zhǎng)期干預(yù)和個(gè)性化督導(dǎo)相結(jié)合，對(duì)干預(yù)對(duì)象定期隨訪，通過(guò)精細(xì)化管理，糾正不良習(xí)慣。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，高血壓高危人群的舒張壓≥80 mmHg、男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm、TC≥5.7 mmol/L、TG≥1.71 mmol/L 等異常體檢指標(biāo)檢出率均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，高血壓高危人群的BMI≥24 kg/m2和收縮壓≥120 mmHg 的異常體檢指標(biāo)檢出率與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示實(shí)施鎮(zhèn)村一體化的全科團(tuán)隊(duì)精細(xì)化綜合干預(yù)，能夠顯著改善高血壓高危人群的知信行，腰圍、舒張壓、TC、TG 等異常體檢指標(biāo)檢出率均能得到明顯下降。

基于鎮(zhèn)村一體化的全科團(tuán)隊(duì)精細(xì)化管理為蘇州吳江地區(qū)農(nóng)村高血壓高危人群提供了有針對(duì)性、科學(xué)合理的干預(yù)管理方式，但是，健康行為的改變是一項(xiàng)長(zhǎng)期的過(guò)程，農(nóng)村居民由于文化程度較低，對(duì)高血壓病的危害認(rèn)識(shí)不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚不完善，導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)于高血壓病的認(rèn)識(shí)程度遠(yuǎn)落后于城市，也提示研究者們應(yīng)該多關(guān)注農(nóng)村地區(qū)的高血壓防治工作[20]，開展健康教育和綜合干預(yù)，促使農(nóng)村居民改變不良行為和生活方式，提高知信行水平，減少危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)預(yù)防關(guān)口前移。

綜上所述，實(shí)施鎮(zhèn)村一體化的全科團(tuán)隊(duì)精細(xì)化綜合干預(yù)，可提高吳江地區(qū)農(nóng)村高血壓高危人群的高血壓健康知識(shí)知曉率，降低不良生活方式流行率和異常體檢指標(biāo)檢出率，具有良好應(yīng)用效果，值得推廣應(yīng)用。