婦科惡性腫瘤患者抑郁問(wèn)題護(hù)理管理的研究進(jìn)展

孫雪松,宋芳

我國(guó)婦科惡性腫瘤患病率逐年上升，主要以子宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌最為常見(jiàn)[1]，多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、陰道排液、腹部包塊、腹痛，晚期可出現(xiàn)惡液質(zhì)等體征。由于疾病和治療造成女性特征缺失等因素，使較多的婦科惡性腫瘤患者難以短時(shí)間內(nèi)接受現(xiàn)狀，因而出現(xiàn)以抑郁和焦慮癥狀為主要表現(xiàn)的心理問(wèn)題。另有部分處于抑郁狀態(tài)的患者合并惡性腫瘤，軀體病痛加上精神疾患，進(jìn)而增加了患者更多的痛楚。有效的護(hù)理管理措施對(duì)患者緩解癥狀，提高生活質(zhì)量至關(guān)重要，現(xiàn)將婦科惡性腫瘤患者抑郁問(wèn)題護(hù)理管理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 婦科惡性腫瘤患者的抑郁心理問(wèn)題

婦科惡性腫瘤患者因癌癥的發(fā)生、發(fā)展及治療中引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和高額費(fèi)用等都可能造成其心理壓力，繼而轉(zhuǎn)化為心理問(wèn)題。在最常見(jiàn)的精神疾患中抑郁狀態(tài)發(fā)生率可達(dá)9%～63.3%[2]，流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前全球有3.5億抑郁狀態(tài)患者[3]，我國(guó)的發(fā)病率為4.2%[4-5]。惡性腫瘤患者屬于抑郁狀態(tài)高發(fā)人群[6]，可能與機(jī)體免疫力下降、細(xì)胞因子水平或功能異常有關(guān)。婦科惡性腫瘤是慢性消耗性疾病，具有病程長(zhǎng)、治療難度大等特點(diǎn)。一旦確診，患者精神和心理受到創(chuàng)傷，易采用回避或屈服等方式應(yīng)對(duì)，并且產(chǎn)生焦慮、抑郁的消極情緒。桑文華等[7]對(duì)綜合醫(yī)院住院患者抑郁狀態(tài)檢出率的調(diào)研結(jié)論是婦科排行在第5位。尹亞楠等[8]研究顯示，婦科手術(shù)患者焦慮、抑郁水平均高于國(guó)內(nèi)常模，尤其是惡性腫瘤患者?；颊唛L(zhǎng)期處于抑郁狀態(tài)，在病理生理及心理因素相互作用下，出現(xiàn)內(nèi)分泌應(yīng)激、免疫異常、代謝紊亂，癥狀嚴(yán)重者自殺危險(xiǎn)增加。

2 婦科惡性腫瘤與抑郁狀態(tài)之間的相互影響

抑郁會(huì)影響機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和殺傷，產(chǎn)生免疫抑制，降低機(jī)體抵抗力，致使惡性腫瘤高發(fā)。患者在確診后易產(chǎn)生情緒波動(dòng)，加上疾病或治療引起的軀體疼痛等不良反應(yīng)，致使其對(duì)周圍事物的精力和興趣下降，使原本的抑郁狀態(tài)如心境低落、睡眠障礙、食欲減退等更加明顯。汪曉燕等[9]對(duì)510例婦科腫瘤患者抑郁情緒現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)，約1/5的患者遭受抑郁狀態(tài)折磨。由于婦科惡性腫瘤患者對(duì)疾病錯(cuò)誤的認(rèn)知和手術(shù)造成軀體疼痛、缺陷及內(nèi)分泌紊亂等問(wèn)題，使患者短時(shí)間內(nèi)應(yīng)對(duì)不暇，會(huì)出現(xiàn)不同程度的抑郁。反復(fù)治療和癌性疼痛使患者易出現(xiàn)癌因性疲乏，在接受治療的過(guò)程中對(duì)其他不確定因素如治療效果和生存時(shí)間等擔(dān)憂，使其更加敏感和易激惹，增加了患者軀體反應(yīng)和心理癥狀，既往存在抑郁狀態(tài)者尤甚。

婦科惡性腫瘤多與膀胱、輸尿管、腸道相鄰較近，手術(shù)、化療和放療是婦科惡性腫瘤的主要治療方法。因手術(shù)范圍大，操作復(fù)雜，易造成周圍臟器損傷，影響手術(shù)效果和患者預(yù)后。放化療漫長(zhǎng)的治療過(guò)程以及如惡心嘔吐、食欲減退、失眠等藥物毒副反應(yīng)的刺激，使患者身心俱疲，極易產(chǎn)生抑郁或是焦慮情緒。婦科手術(shù)的特殊性可使術(shù)后陰道短縮；放化療能引起卵巢功能減退及衰竭，使陰道壁彈性下降、陰道黏膜干燥、粘連等，這些治療方式均可對(duì)性生活造成較大影響。當(dāng)性生活不當(dāng)時(shí)還可引起陰道壁裂傷，使患者身心痛苦不堪，對(duì)性生活產(chǎn)生恐懼和抵觸，對(duì)治療的耐受性和依從性降低，并加重抑郁程度[10]。

3 婦科惡性腫瘤患者抑郁心理狀態(tài)的護(hù)理管理

3.1 心理護(hù)理管理

某些心理社會(huì)因素對(duì)生理機(jī)體的免疫功能具有一定影響，不僅可以顯著改善癌癥患者的心理行為狀態(tài)，還能改善患者的免疫功能和疾病的預(yù)后。心理干預(yù)不是一種程序化的心理治療，而是一種心理服務(wù)，是一個(gè)綜合的過(guò)程，需要和社會(huì)支持系統(tǒng)相結(jié)合。社會(huì)支持是惡性腫瘤患者面對(duì)應(yīng)激時(shí)心理調(diào)適的重要因素，個(gè)體通過(guò)社會(huì)支持所獲得的信息、安慰等可使患者適應(yīng)能力上升和心理壓力下降[11-12]。醫(yī)護(hù)人員與患者的強(qiáng)化情感溝通及病友間相互傾訴和鼓勵(lì)都能使其減少孤立感，幫助患者建立治愈疾病的信心[13]。祁湲[14]在婦科惡性腫瘤患者化療期間采用的心理護(hù)理改善了患者負(fù)性情緒；孟丹妮[15]通過(guò)心理護(hù)理有效地提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量, 減輕了患者化療的不良反應(yīng)；紀(jì)紅娟[16]文中提到有資料顯示，通過(guò)改善患者心理狀況可有效地提高免疫力，減少惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。我國(guó)目前還沒(méi)有針對(duì)癌癥患者開(kāi)展的心理治療性專項(xiàng)服務(wù)，這與發(fā)達(dá)國(guó)家相距甚遠(yuǎn)。希望通過(guò)個(gè)別治療、夫妻治療、家庭治療、小組干預(yù)治療、集體心理治療等多種形式進(jìn)行心理干預(yù)，將臨床治療和心理干預(yù)的有機(jī)結(jié)合可以對(duì)癌癥患者的生活質(zhì)量和疾病過(guò)程產(chǎn)生積極影響，使臨床治療最優(yōu)化。倡導(dǎo)對(duì)慢病患者延伸服務(wù)，采用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等手段，通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)、家庭、社會(huì)等多方面共同的關(guān)愛(ài)，幫助其建立信心，在提高生存質(zhì)量的前提下，延長(zhǎng)生存率。值得深思的是，由于婦科專業(yè)人員對(duì)心理精神疾患知識(shí)了解過(guò)少或未引起關(guān)注，致使對(duì)抑郁狀態(tài)患者的疾病特性不能掌握；對(duì)既往抑郁狀態(tài)患者的情況也只是在病歷中簡(jiǎn)單記錄其診斷和所服藥物，而沒(méi)有其他任何護(hù)理措施。因此，建議非精神科的醫(yī)護(hù)人員根據(jù)現(xiàn)有臨床情緒障礙患者日益增多的狀況，學(xué)習(xí)、掌握精神疾患的基本知識(shí)，增加識(shí)別的意識(shí)和能力。對(duì)疑似抑郁或焦慮障礙的患者使用如SCL-90癥狀自評(píng)量表、Zung抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、Zung焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)等量表評(píng)估，依據(jù)得分結(jié)果進(jìn)行識(shí)別，及時(shí)請(qǐng)心身醫(yī)學(xué)科或精神科會(huì)診，使患者及早得到診治和干預(yù)。

3.2 護(hù)理模式管理

傳統(tǒng)功能制護(hù)理模式注重醫(yī)囑治療執(zhí)行的完整性、時(shí)效性和準(zhǔn)確性，對(duì)于患者身心康復(fù)的狀態(tài)關(guān)注較少?，F(xiàn)如今，由于疾病的高發(fā)病率和復(fù)雜性、新發(fā)病例的出現(xiàn)、多種疾病并存、患病年齡趨于年輕化等因素，致使既往單一的護(hù)理模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)有患者需求和保證護(hù)理質(zhì)量?；颊咴谠\護(hù)過(guò)程中不再是只關(guān)注疾病的治療方式，而是更注重內(nèi)心感受和對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量的期望。曹譯丹等[17]實(shí)施以家庭為中心的心理護(hù)理有效緩解了老年抑郁狀態(tài)患者的臨床癥狀，改善其認(rèn)知功能。莫婉玲等[18]對(duì)76例手術(shù)及放化療的婦科腫瘤患者從認(rèn)知、心理、社會(huì)、軀體、靈性等多層面進(jìn)行護(hù)理，幫助其度過(guò)心理應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)適積極穩(wěn)定的情緒狀態(tài)，增加自我效能感，促進(jìn)其康復(fù)質(zhì)量。王玉琴等[19]將?？茖?shí)踐模式應(yīng)用于婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理中，改善了患者焦慮抑郁情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥。陸秋云等[20]對(duì)放化療患者采用的支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式，可減輕患者焦慮抑郁狀態(tài)，改善其生活質(zhì)量和提高滿意度。歐陽(yáng)愛(ài)玉[21]通過(guò)人文關(guān)懷護(hù)理提升了婦科惡性腫瘤放療患者的臨床療效，減少并發(fā)癥，緩解不良情緒，減輕疼痛改善睡眠。季玉珍等[22]通過(guò)綜合護(hù)理模式，其中包括講座、醫(yī)護(hù)患交流、心理和飲食健康指導(dǎo)、癥狀護(hù)理等措施，減輕了患者抑郁程度。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)不同患者，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上不斷探索利于其心理狀態(tài)和軀體康復(fù)的護(hù)理模式，以減輕患者抑郁情緒，增加診護(hù)依從性，使患者愿意參與疾病自我管理。

3.3 護(hù)理安全管理

多項(xiàng)研究表明，使用抗抑郁藥有增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)[23]，尤其是絕經(jīng)后女性抑郁狀態(tài)患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率比正常女性高2倍[24]。子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，因此，提示我們對(duì)住院患者使用如“Morse跌倒評(píng)估量表”做好動(dòng)態(tài)評(píng)估，采取穿防滑鞋、固定剎車裝置、保持地面清潔等預(yù)防措施，避免發(fā)生意外損傷，對(duì)于老年患者要尤為關(guān)注。對(duì)圍手術(shù)期抑郁情緒波動(dòng)較大或正處于服藥狀態(tài)者，要嚴(yán)密觀察情緒變化，要求家屬陪住，身邊不放置利器，以免發(fā)生意外傷害。與其交流過(guò)程中要密切關(guān)注患者的表情行為變化，語(yǔ)言婉轉(zhuǎn)，語(yǔ)速緩慢，語(yǔ)調(diào)平穩(wěn)，避免敏感的患者不易接受。操作動(dòng)作要輕柔、接觸患者的器械、液體溫度適宜；保證操作成功率，避免出血、疼痛等不良刺激。對(duì)于患者提出的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員要盡可能保持一致，避免患者猜疑。加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，避免患者發(fā)生恐慌。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物的患者，要做好用藥安全管理。由于抑郁狀態(tài)藥物治療漫長(zhǎng)，且加上治療惡性腫瘤所需服用的各種藥物，增加了患者服藥的劑量及次數(shù)，因此服藥依從性差等問(wèn)題也相繼出現(xiàn)，嚴(yán)重影響治療效果及預(yù)后。目前大量研究資料公認(rèn)，抗抑郁藥物不良作用對(duì)患者的服藥依從性影響最大[25]，相關(guān)研究報(bào)道，保證良好的服藥依從性可有效降低抑郁狀態(tài)的復(fù)發(fā)率[26]?；熞鸬南腊Y狀如惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)也使患者抵觸按時(shí)按量服藥。因此，需要醫(yī)護(hù)人員通過(guò)健康處方、服藥手冊(cè)、微信提醒和答疑、公眾號(hào)宣傳等方式做好用藥指導(dǎo)，督促患者適宜服藥、規(guī)范服藥、安全服藥，增加用藥依從性，提高治療效果。

3.4 健康教育管理

抑郁狀態(tài)對(duì)患者認(rèn)知功能的損傷表現(xiàn)為記憶力和持續(xù)性注意力減退，執(zhí)行功能受損，言語(yǔ)流暢性差，思考時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)刺激反應(yīng)減慢。因此，患者對(duì)住院環(huán)境的適應(yīng)能力下降[27]。另外，化療也是引起患者認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素[28]。要充分考慮到此類患者在面對(duì)診療和護(hù)理過(guò)程中需要配合的大量信息時(shí)有可能出現(xiàn)的認(rèn)知障礙問(wèn)題，并理解其認(rèn)知行為。通過(guò)“住院患者簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表”評(píng)估患者認(rèn)知力、記憶力等，根據(jù)分值采取如語(yǔ)言、文字、圖文、視頻、模具等多種適宜患者的宣教形式進(jìn)行個(gè)性化健康教育，以緩解心理壓力，使其更好配合治療和護(hù)理。

3.5 健康行為管理

指導(dǎo)患者建立健康行為模式，改善不良的生活方式。有研究提出，抗抑郁藥輔以適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善患者的精神、運(yùn)動(dòng)速度及注意力和記憶力[29]。指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉拉伸和腹式呼吸等放松訓(xùn)練，可減輕抑郁情緒，降低肌肉緊張。瑜伽是結(jié)合姿勢(shì)、呼吸技巧和冥想等方面的運(yùn)動(dòng)[30]，可促進(jìn)身體和精神健康[31]。音樂(lè)療法對(duì)抑郁狀態(tài)有一定效果，可指導(dǎo)患者傾聽(tīng)舒緩減壓的輕音樂(lè)[32-33]。為改善和提高睡眠質(zhì)量，可指導(dǎo)患者睡前中藥足浴和足底按摩。

綜上所述，婦科惡性腫瘤患者由于疾病的特殊性，治療方法易造成生殖功能的缺失或喪失，影響生育功能、夫妻生活及情感，使得患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。抑郁狀態(tài)患者在原有疾病的基礎(chǔ)上增加?jì)D科惡性腫瘤疾患，使原本心靈脆弱、心理調(diào)節(jié)不佳的患者更加難以應(yīng)對(duì)惡性疾病的打擊，加重精神障礙的程度。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)擴(kuò)充學(xué)習(xí)范疇，掌握心理障礙的基本知識(shí)，充分發(fā)揮各項(xiàng)評(píng)估量表的作用，做到及早發(fā)現(xiàn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估、正確識(shí)別、有效干預(yù)，以促進(jìn)其預(yù)后健康發(fā)展和改善生存質(zhì)量。