從生殖內(nèi)分泌角度探討陰道松弛綜合征的診療

汪沙，段華

陰道松弛綜合征(vaginal relaxation syndrome,VRS)在盆底功能障礙性疾病中發(fā)生率較高，并在早期最先出現(xiàn)，目前臨床對于該癥狀尚無標(biāo)準(zhǔn)化定義。由于陰道周圍結(jié)締組織及盆底肌改變而表現(xiàn)為陰道口和(或)陰道腔和四壁松弛，可顯著影響女性的性生活滿意程度[1]，因而成為新時代女性生殖健康的熱點。VRS的發(fā)病因素主要有陰道分娩、年齡增長和絕經(jīng)[2]。我國目前絕經(jīng)后總?cè)丝跀?shù)已超2.3億，2030年預(yù)計將達(dá)到3.8億，超過了世界上絕大多數(shù)國家的總?cè)丝跀?shù)[3-4]。與此同時，近年來接受生殖器官美化與整復(fù)的女性比例也在逐年上升。一項橫斷面研究顯示，在針對563名受訪女性進(jìn)行的問卷調(diào)查中，83%的受訪者認(rèn)為有陰道松弛癥狀，并影響了性功能及與性伴侶的關(guān)系[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及婦女健康知識的普及，VRS的診治受到越來越多的關(guān)注。隨著激光、射頻等能量技術(shù)的發(fā)展，使VRS患者有條件有機(jī)會獲得有效的干預(yù)。但是隨著增齡的生理性衰變，現(xiàn)有治療方式往往難以實現(xiàn)長效維持。生殖內(nèi)分泌改變尤其是雌激素水平降低實為VRS的重要原因之一，激素治療可加強(qiáng)盆底肌群及韌帶功能并促進(jìn)陰道上皮、結(jié)締組織筋膜膠原纖維與肌組織細(xì)胞增生。隨著人們對生活質(zhì)量要求日益增高，如何延長療效的維持時間，預(yù)防VRS復(fù)發(fā)或加劇以及盆底功能障礙發(fā)生的進(jìn)展成為治療后的重要環(huán)節(jié)。局部補(bǔ)充激素可以作為藥物治療及維持物理治療效果的選擇。本文從生殖內(nèi)分泌角度綜合評價了雌激素改變對于陰道松弛和盆底功能障礙的影響，以及激素相關(guān)治療在VRS診療中的應(yīng)用等進(jìn)展，旨在為臨床工作及相關(guān)研究提供參考。

1 陰道分娩與雌激素水平下降對陰道解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的影響

VRS的發(fā)生機(jī)制主要是陰道壁組織和盆底支持結(jié)構(gòu)(包括韌帶和肌肉)由于妊娠、陰道分娩及年齡增長導(dǎo)致雌激素水平降低等原因，盆底肌層及致密的筋膜組織結(jié)構(gòu)退變而導(dǎo)致陰道壁松弛、黏膜層也因缺乏雌激素而變薄或萎縮[5]，失去彈性和滋潤度。

1. 1 陰道分娩造成的盆底損傷導(dǎo)致陰道松弛

產(chǎn)后婦女，尤其是經(jīng)陰道分娩后，往往會出現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)的改變，盆腔器官活動性的增加及肛提肌裂口的擴(kuò)張是影響產(chǎn)后盆底功能及陰道結(jié)構(gòu)改變的重要因素。陰道分娩過程中，胎兒娩出產(chǎn)生巨大的拉伸力，使圍繞陰道的環(huán)狀肌肉、陰道側(cè)方水平筋膜及會陰中心腱等組織過度伸展、撕裂，改變了陰道前后壁緊貼狀態(tài)，若恢復(fù)不佳早期會發(fā)生陰道松弛，病理性進(jìn)展嚴(yán)重者伴有陰道膨出。分娩后女性肛提肌裂口可擴(kuò)張超過3～7 mm[2]。而在產(chǎn)后6周之后女性肛提肌裂口改變同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義。另一項研究中，對294例初產(chǎn)婦產(chǎn)后5.2個月進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)陰道分娩與VRS及盆底功能障礙的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性[6]。陰道分娩的女性發(fā)生盆腔臟器脫垂率達(dá)15%，陰道分娩會導(dǎo)致盆底功能解剖的實質(zhì)性改變，從而引起盆腔周圍臟器及陰道的結(jié)構(gòu)改變，引發(fā)陰道松弛[7]。

1.2 雌激素水平下降對陰道解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的影響

女性體內(nèi)激素平衡對于盆底支持結(jié)構(gòu)而言至關(guān)重要，雌激素受體廣泛分布于膀胱、尿道、陰道和盆底肌肉中[8]。雌激素可以促進(jìn)陰道上皮膠原蛋白合成，從而維持陰道的彈性。絕經(jīng)后女性盆腔臟器脫垂發(fā)病率高達(dá)40%[9]。有證據(jù)認(rèn)為年齡為盆底功能減退的獨立危險因素，并且與盆腔臟器脫垂的發(fā)生及嚴(yán)重程度有關(guān)[10]。體內(nèi)雌激素水平及更年期的持續(xù)時間對盆底組織撐托力產(chǎn)生影響，可能與絕經(jīng)后膠原蛋白的流失及體內(nèi)雌激素受體的降低有關(guān)。陰道周圍結(jié)構(gòu)的改變也會相應(yīng)影響陰道的正常解剖結(jié)構(gòu)。膀胱與直腸的正常解剖形態(tài)也與雌激素密切相關(guān)。有證據(jù)表明膀胱頸的正常形態(tài)與患者的絕經(jīng)狀態(tài)存在密切相關(guān)性。肛門括約肌也含有雌激素受體，同樣當(dāng)體內(nèi)雌激素水平降低也會導(dǎo)致直腸壺腹部膨出的發(fā)病率增加[11]。一項研究中分別有72%及10%的VRS患者伴隨有排尿功能障礙及排便功能異常[10]。膀胱周圍肌群及尿道括約肌雌激素受體，在雌激素水平正常的情況下，能維持泌尿道正常排尿功能和正常的膀胱形態(tài)，支持盆底正常功能與形態(tài)。

2 陰道松弛對盆底解剖與功能的影響

盆底肌肉以及骨盆結(jié)締組織共同作用是支持女性盆腔器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的重要因素。根據(jù)DeLancey理論，陰道由3個水平的盆底肌肉及筋膜共同支撐[12]。第一水平為近端支持或頂端懸吊，包括子宮骶骨/主韌帶復(fù)合體，其將子宮和上陰道懸吊于子宮骶骨和盆腔側(cè)壁[13]；第二水平即陰道中部的側(cè)方支持，主要由肛提肌上筋膜以及盆腔腱索筋膜共同維持；第三水平則是遠(yuǎn)端融合，包括會陰體、會陰淺筋膜、會陰淺層以及會陰深層，此部分支撐陰道遠(yuǎn)端1/3。在此三水平的盆底支撐系統(tǒng)中，陰道連接了子宮及外生殖器，由于其生理結(jié)構(gòu)的特點，成為盆腔器官脫垂的好發(fā)部位。陰道為肌性管道，由黏膜、肌層和筋膜樣組織構(gòu)成，富于血管。其位于小骨盆下部中央，前鄰膀胱頸和尿道，后鄰直腸。位于中盆腔，其下部穿經(jīng)盆膈、尿生殖膈，這些肌群均對陰道起到閉合及括約功能。陰道生理功能維持有賴于自身及其比鄰器官組織的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)正常。陰道正常生理功能的維持，除了肌纖維、筋膜和韌帶組織外，還需要營養(yǎng)肌纖維的血管、調(diào)控肌纖維的神經(jīng)組織和陰道自身的應(yīng)激反應(yīng)功能共同作用。

陰道松弛往往伴隨有盆底解剖學(xué)改變以及盆底肌群的功能異常。一項針對337例因陰道松弛就診的女性進(jìn)行的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，36.1%的患者存在明顯的膀胱脫垂或膨出，而子宮與直腸壺腹部脫垂的患者分別占61.1%及37.3%。其中20%的女性被診斷為肛提肌撕脫，且11%累及雙側(cè)[10]。大部分的VRS患者往往伴隨輕度的盆腔臟器脫垂癥狀。因而VRS與盆底結(jié)構(gòu)的改變密不可分。同樣一項針對294例產(chǎn)后患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后肛提肌撕脫率為14%，且與性滿意度評分有一定的相關(guān)性，隨撕脫程度的增加，性滿意程度評分降低[14]。盆底肌群的裂傷以及韌帶的松弛導(dǎo)致其對陰道支撐能力的下降，陰道失去其正常的解剖學(xué)形態(tài)以及對子宮、膀胱、直腸的支持作用，因而影響陰道的正常收縮能力及緊致性，導(dǎo)致性伴侶雙方的性滿意度下降。

3 陰道松弛綜合征的診斷和評估

陰道松弛癥缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和評估方法。診斷依靠患者的主訴，主因為陰道松弛而導(dǎo)致的性滿意程度下降。而伴隨患者生活質(zhì)量要求的提高，針對VRS的各項診斷方式及指標(biāo)正在逐步探索并完善。對于陰道功能的測評主要包括潤滑度、敏感度、緊致度、握力、彈力及控制能力。目前依靠的手段主要包括問卷量化評估、婦科檢查、影像學(xué)檢查及神經(jīng)肌肉檢查等方式。

3.1 問卷量化評估方法

3.1.1 女性性功能指數(shù)量表(Female Sexual Function Index, FSFI) 其涵蓋19個項目，涉及包括性欲，性喚醒，潤滑，性高潮，性滿意度和性交痛6個女性性功能的主要領(lǐng)域，共計36分，分?jǐn)?shù)越低，則性功能障礙程度越高[15]。

3.1.2 性生活滿意度問卷(Sexual Satisfaction Questionnaire，SSQ)和陰道松弛度問卷(Vaginal Laxity Questionnaire，VLQ) 兩者在臨床?？珊喜⑹褂脧亩饔^評價患者的陰道松弛程度及其對性生活的影響[16]。目前FSFI量表因涉及到性功能的各個方面，與患者的主觀感受較為一致，應(yīng)用較為廣泛。而SSQ與VLQ配合使用由于較為繁瑣且缺乏人群信度以及效度研究，目前較少使用。

3.2 婦科檢查

目前國內(nèi)常用的評估方法為陰道檢查，以進(jìn)入陰道的手指數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)，可輕松進(jìn)入2指并略有余地為輕度松弛，3指為中度松弛，4指及以上為重度松弛[17]。國外目前婦科檢查量化指標(biāo)為法國國家衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)證與評估局(ANAES)修改的盆底肌肉測試標(biāo)準(zhǔn)，該評估方法將壓力傳感器連接球囊導(dǎo)管，評估陰道的靜息壓力，自主收縮強(qiáng)度及耐力評估陰道緊致程度。該方法對于陰道自主收縮強(qiáng)度和陰道靜息壓力測量具有良好的可靠性和有效性[18]。但目前缺乏該方法與患者主訴陰道松弛的對應(yīng)證據(jù)。

3.3 影像學(xué)檢查

3.3.1 磁共振成像 可以觀察到盆底韌帶及盆腔臟器的解剖位置，常用于識別盆底功能缺損及伴有盆腔臟器脫垂患者的術(shù)前評估指導(dǎo)。一項回顧性研究對比分析了MRI及婦科檢查對盆底功能障礙的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于婦科檢查，MRI可以更好地鑒別陰道后壁膨出的病因，區(qū)分小腸膨出和直腸前突[19]。對于一些較為嚴(yán)重的盆底功能障礙，包括子宮及盆腔臟器的脫垂，往往具有較好的診斷價值。但是，MRI檢查費用昂貴且耗時較長，不推薦作為常規(guī)檢查。

3.3.2 B超 通過對靜息和最大Valsalva動作時肛提肌裂孔擴(kuò)張對陰道松弛癥狀進(jìn)行評估。陰道松弛患者的肛提肌裂孔最大Valsalva測量值明顯大于無松弛患者，肛提肌裂孔過度擴(kuò)張(≥25 cm)往往伴隨陰道松弛癥狀[2,10]。經(jīng)陰道3D超聲可以較為準(zhǔn)確地動態(tài)評估肛提肌裂孔隨Valsalva運動的變化，臨床較為常用。同時超聲還可以評估患者膀胱尿殘留等情況。因而對于排除陰道松弛癥狀是否伴有其他的盆底功能障礙具有較高的臨床應(yīng)用價值。

4 陰道松弛綜合征的治療

4.1 雌激素及受體調(diào)節(jié)劑治療

4.1.1 局部用雌激素 VRS目前缺乏統(tǒng)一規(guī)范的臨床治療方法，已知VRS與絕經(jīng)生殖泌尿綜合征相輔相存，如前所述，雌激素水平的降低對盆底功能障礙及VRS的發(fā)生發(fā)展具有促進(jìn)作用。根據(jù)目前研究證據(jù)，全身雌激素治療無法有效改善盆底功能，可能會加重尿失禁及膀胱過度刺激癥狀[20]。同時由于其對于內(nèi)膜及乳腺等組織的影響，長期使用存在一定風(fēng)險[21]。目前的主要研究集中于局部應(yīng)用雌激素對于緩解盆底功能障礙及陰道松弛癥狀的影響[22]。Rahn等[23]針對盆腔臟器脫垂患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)相較于安慰劑，陰道局部應(yīng)用雌激素可以促進(jìn)陰道上皮層及肌層厚度的增加，且增加組織內(nèi)膠原蛋白表達(dá)量。另一項針對輕度膀胱膨出患者進(jìn)行的研究中對Kegel訓(xùn)練輔助雌激素治療組與陰道前壁修補(bǔ)術(shù)組進(jìn)行對比，手術(shù)可以解決膀胱膨出情況，而雌激素治療組患者治療期間膀胱膨出未加重[24]。對于陰道松弛伴陰道前壁膨出狀況雌激素治療可以作為保守治療的一種選擇。

4.1.2 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 作為另一種緩解盆底功能障礙及VRS的內(nèi)分泌治療方式在國外臨床使用。在一項使用雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬及鈣劑的隨機(jī)對照研究中，口服雷洛昔芬的絕經(jīng)后婦女，其接受盆腔臟器脫垂手術(shù)的比例明顯低于對照組[25]。雷洛昔芬可通過激活雌激素受體，實現(xiàn)雌激素功能，其降低脫垂手術(shù)的概率證明雌激素受體及其通路具有改善盆底功能障礙的效果。另一項對比結(jié)合雌激素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑及安慰劑的研究中，各組均進(jìn)行了物理治療[26]，結(jié)合雌激素及雌激素受體調(diào)節(jié)劑與安慰劑治療組治療效果比較具有顯著性差異。

4.2 物理治療

4.2.1 激光治療 通過激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)致組織炎癥反應(yīng)及修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)陰道上皮及其血管內(nèi)皮增殖，膠原蛋白及彈性纖維合成，小血管生成增加，促進(jìn)損傷修復(fù)，改善陰道彈性。CO2點陣激光可明顯改善陰道萎縮及松弛癥狀，同時行激素治療可以改善組織結(jié)構(gòu)[27]。目前關(guān)于激光用于陰道內(nèi)治療的一些研究中對治療后的FSFI進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)激光治療可有效提高患者性生活水平。Politano等[28]的研究中對72例絕經(jīng)期婦女進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)相較于激素治療，激光可明顯改善陰道健康指數(shù)及組織結(jié)構(gòu)。對于FSFI評分，雖然兩組間無明顯差別，但是均明顯優(yōu)于基線水平。另一項隨機(jī)對照研究同樣驗證了激光在治療外陰陰道萎縮癥狀及恢復(fù)患者性功能方面具有良好的療效。同時激光治療結(jié)合雌激素治療不僅可以有效恢復(fù)陰道膠原蛋白及彈性，還可以改善組織結(jié)構(gòu)，增加上皮組織內(nèi)成熟細(xì)胞比例[29]。但目前尚缺乏大型臨床研究證據(jù)證實激光治療的有效性。

4.2.2 盆底肌訓(xùn)練 又稱為 Kegel 運動，是通過患者有意識地對盆底肌群(骨骼運動肌，內(nèi)臟肌群除外)進(jìn)行自主性收縮鍛煉的一種方法，具有增強(qiáng)盆底肌肉張力、提高尿道閉合壓、提高神經(jīng)興奮性，改善陰道松弛癥狀。生物反饋治療為盆底收縮訓(xùn)練的輔助方式，其將陰道壓力傳感器放置在陰道內(nèi)以測量壓力并提供盆底肌肉收縮強(qiáng)度反饋，同時還可以繪制肌電圖記錄顯示盆底肌肉的收縮訓(xùn)練正確與否[30]。這種與監(jiān)測相結(jié)合的盆底訓(xùn)練效果更為顯著。一項針對2 300例盆底功能障礙患者的研究中，盆底功能訓(xùn)練可以有效改善盆腔脫垂及陰道前后壁膨出等癥狀[31]。對于無明顯脫垂、僅為前后壁膨出及早期陰道松弛患者的治療效果更佳。若盆底肌訓(xùn)練結(jié)合局部雌激素治療，在恢復(fù)正常盆底功能的同時可改善陰道上皮組織結(jié)構(gòu)。

4.2.3 非消融射頻治療 當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)，射頻技術(shù)不僅可以促進(jìn)上皮內(nèi)膠原形成，同時促進(jìn)乳頭真皮中的小神經(jīng)纖維增加。這些組織學(xué)變化可在改善VRS的同時，提高患者陰道敏感度，增加患者性生活質(zhì)量。目前全球范圍內(nèi)已經(jīng)開發(fā)出幾款專門用于陰道腔內(nèi)的手持設(shè)備。針對非消融性射頻的研究發(fā)現(xiàn)其可實現(xiàn)陰道收緊的同時改善患者因盆底功能障礙合并的尿失禁癥狀[32]。Millheiser 等[33]將75 ～90 J/cm2的射頻能量作用于24 例女性的陰道肌層改善陰道松弛，87%的女性表示在接受6個月的治療后陰道緊致度和敏感度均有所增加，性功能也得到改善。也有學(xué)者對10例外陰陰道松弛、性功能障礙及尿失禁的患者行經(jīng)皮溫控射頻治療，并對其中5例進(jìn)行了陰道上皮活檢，結(jié)果表明經(jīng)皮溫控射頻治療不僅可以改善患者的臨床癥狀，同時改善患者陰道上皮的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，治療后膠原蛋白、彈性蛋白、血管和細(xì)小神經(jīng)纖維增加[34]。目前以激光和射頻為代表的能量設(shè)備已成為陰道腔內(nèi)物理治療的主要手段。但2018年美國食品安全和藥品管理局強(qiáng)調(diào)了該方法可能帶來的風(fēng)險包括嚴(yán)重的損傷等并發(fā)癥?；谀壳暗淖C據(jù)報告，均為小樣本研究，認(rèn)為仍需要進(jìn)一步研究解決能量器械的安全性及有效性[35]。

4.3 手術(shù)治療

對于VRS患者實施的縮緊陰道的手術(shù)被稱為陰道緊縮術(shù)。陰道緊縮術(shù)是指減小陰道管徑和開口而施行的外科手術(shù)，包括切除多余的陰道壁組織，通過側(cè)側(cè)縫合覆蓋正中收緊了的提肛肌，同時修整多余的會陰皮膚，重塑會陰體。該方法常適用于應(yīng)用保守治療無效且在對相應(yīng)并發(fā)癥知情的情況下仍愿意接受手術(shù)的患者。經(jīng)典的陰道縮緊術(shù)與陰道前壁及后壁修補(bǔ)術(shù)十分相近。手術(shù)同時糾正陰道脫垂及盆底缺損[35]。陰道縮緊術(shù)可明顯改善90%的女性性生活，并且術(shù)后FSFI評分可有顯著提高[36]，但是在陰道潤滑及性交痛方面出現(xiàn)評分降低從而影響術(shù)后整體效果。

手術(shù)治療的并發(fā)癥，包括性交困難、缺乏潤滑、便秘、傷口感染、出血、縫合口破裂、術(shù)后持續(xù)性疼痛及直腸黏膜穿孔。文獻(xiàn)報道53例患者陰道縮緊術(shù)后僅有兩例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為傷口裂開。Abedi等[37]研究認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥主要為性交痛及潤滑度減低。另據(jù)報道，總體上并發(fā)癥較少，2%到3.77%不等。針對術(shù)后性交痛及缺乏潤滑等并發(fā)癥，臨床常通過輔助應(yīng)用雌激素以解決相關(guān)癥狀。雌激素不僅可以解決陰道相應(yīng)癥狀，有證據(jù)認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用陰道雌激素可以通過增加上皮膠原的合成，促進(jìn)傷口的愈合及上皮增殖，有利于術(shù)后恢復(fù)與陰道功能的改善。

5 小結(jié)

綜上所述，目前國內(nèi)外研究表明，VRS與盆底肌群功能及韌帶解剖關(guān)系密切。根據(jù)現(xiàn)有的研究及流行病學(xué)調(diào)查，VRS與盆底功能障礙的發(fā)生與女性的圍絕經(jīng)狀態(tài)密切相關(guān)。隨著年齡增長，尤其是絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女體內(nèi)激素水平下降，而雌激素的缺乏會削弱盆腔器官支持韌帶，并導(dǎo)致陰道上皮變薄，從而造成女性陰道松弛及性滿意度下降[38]。雌激素的不足同樣可以導(dǎo)致盆底支持作用的減弱，進(jìn)而影響陰道功能。適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充激素治療可以延緩疾病的進(jìn)展，并對陰道健康狀態(tài)起到恢復(fù)維持的作用。隨著技術(shù)的發(fā)展，VRS非手術(shù)治療的手段越來越多[30]，局部激素治療可以作為盆底功能障礙患者陰道相關(guān)癥狀的輔助治療方式，促進(jìn)手術(shù)或其他物理治療后的恢復(fù)情況，維持治療效果，進(jìn)而改善女性生活質(zhì)量。