分娩方式與陰道松弛綜合征

張浚雅，王志蓮

研究表明分娩方式與盆底功能障礙有關(guān)，如盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁及肛門失禁等，但就分娩方式對(duì)陰道松弛綜合征(vaginal relaxation syndrom,VRS)影響的報(bào)道卻相對(duì)較少。近年來有研究認(rèn)為經(jīng)陰道自然分娩可增加產(chǎn)后患VRS的風(fēng)險(xiǎn)，臨床剖宮產(chǎn)率也因此有所增長(zhǎng)。但也有研究認(rèn)為分娩方式不是造成VRS的唯一因素，不能為此放寬剖宮產(chǎn)指征。本文將結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)對(duì)分娩方式與VRS的關(guān)系進(jìn)行總結(jié)。

1 陰道松弛/陰道松弛綜合征的概念

隨著女性對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，婦科門診中以“產(chǎn)后陰道松弛感”、“產(chǎn)后性滿意度下降”等主訴就診的患者逐漸增加。近年來，女性對(duì)陰道松弛困擾其生活關(guān)注度日益提高，陰道整復(fù)手術(shù)發(fā)展逐步成熟，2012年由國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)(International Urogynecological Association，IUGA)正式提出“陰道松弛(vaginal laxity，VL)”或“VRS”[1]這一概念。VRS雖然是導(dǎo)致女性性功能障礙的主要因素[2]，可影響女性的自尊及夫妻關(guān)系，但卻常常被忽視。對(duì)于VRS至今尚無統(tǒng)一定義，且臨床亦無客觀、標(biāo)準(zhǔn)的診斷測(cè)量方法，主要通過訪談或問卷調(diào)查依靠女性或其伴侶的主觀描述做出診斷[3-4]。目前普遍認(rèn)為，VRS是由于陰道周圍結(jié)締組織及盆底肌改變而表現(xiàn)為陰道口和(或)陰道壁松弛，使經(jīng)陰道性生活時(shí)對(duì)陰莖的圍裹作用減弱，進(jìn)而導(dǎo)致性生活質(zhì)量下降，其發(fā)生發(fā)展可能與妊娠、分娩方式、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、年齡及激素水平等多種因素有關(guān)[5-7]。

VRS在女性中普遍存在，從31～40年齡組到>60年齡組均有發(fā)生[8]，其患病率波動(dòng)在2%到48%之間[9]。2018年Hans PD等[7]報(bào)道其在婦科泌尿?qū)W臨床中發(fā)生率可高達(dá)24%。但在一項(xiàng)對(duì)從事婦科泌尿?qū)W醫(yī)生的調(diào)查中，563名受訪者中有83%的醫(yī)生認(rèn)為陰道松弛的就診人數(shù)少于實(shí)際患病人數(shù)[8]。由此推測(cè)一部分女性可能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、思想觀念等因素未能到醫(yī)院就診，VRS的患病率可能遠(yuǎn)高于目前所報(bào)道的數(shù)值。VRS對(duì)女性生命質(zhì)量的危害不容忽視，了解其相關(guān)影響因素具有重要意義。

2 盆底功能障礙與陰道松弛綜合征

正常成年女性陰道長(zhǎng)約8～10 cm，直徑約2～3.5 cm。陰道黏膜的表面由復(fù)層鱗狀上皮組成，下方為豐富的纖維組織、脂肪組織及少量的腺體組織。陰道平滑肌為組織提供機(jī)械強(qiáng)度，為陰道提供彈性，允許性交和陰道分娩時(shí)擴(kuò)張。陰道平滑肌的喪失是陰道肌層變薄的關(guān)鍵因素。陰道周圍環(huán)繞的球海綿體肌、肛提肌、尿生殖膈及陰道括約肌等維持陰道正常的括約功能。而盆底肌肉是指封閉骨盆底的內(nèi)層、中層和外層3組肌群。它們像吊床一樣在會(huì)陰、肛門處托起膀胱、子宮、直腸等盆腔器官，不僅承載著人體幾乎70%的重量，還因其良好的彈性，維持著女性的身材曲線、性生活質(zhì)量、排尿、排便等多項(xiàng)生理功能。盆底內(nèi)層的肛提肌承托盆腔器官，對(duì)陰道和肛管有括約作用，損傷后可致VRS。盆底中、外層的肌肉筋膜層具有加強(qiáng)肛提肌的作用。陰道分娩后，盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁和膀胱過度活動(dòng)的累積發(fā)生率均與骨盆肌力有關(guān)[10]。因此盆底肌群結(jié)構(gòu)及功能的完整是保障陰道正常生理解剖及功能的基礎(chǔ)。

VRS是盆底功能障礙的癥狀之一，也是產(chǎn)后女性性功能障礙的常見原因[7]。盆底功能障礙還包括POP、壓力性尿失禁和肛門失禁等，盆腔器官脫垂常與陰道過度松弛相伴隨[1]。VRS與盆腔器官脫垂密不可分但又有別。前者為陰道壁組織及盆底肌損傷后的松弛性改變，主要是對(duì)經(jīng)陰道性生活的影響及相關(guān)不適。后者更著重于盆底支持組織薄弱致盆腔器官位置下降或脫出陰道，以及伴隨的功能異常。有學(xué)者證實(shí)，VRS與盆底功能測(cè)量值有關(guān)[11]，且與POP-Q評(píng)分中的陰裂長(zhǎng)度及會(huì)陰體長(zhǎng)度(gh+pb)相關(guān)性最強(qiáng)[7]，因此可以認(rèn)為陰道松弛癥是盆腔器官脫垂的早期表現(xiàn)或表現(xiàn)之一。

3 分娩方式與陰道松弛綜合征的關(guān)系

分娩是造成女性VRS的已知主要因素。一項(xiàng)調(diào)查中共納入84例經(jīng)產(chǎn)婦，對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前與產(chǎn)后ICIQ-VS(International Consultation on Incontinence Vaginal Symptoms)問卷調(diào)查，其中一項(xiàng)內(nèi)容為“你是否感覺陰道松弛？”，產(chǎn)前與產(chǎn)后回答結(jié)果存在明顯差異(P<0.001)，且陰道松弛感為產(chǎn)后陰道不適中最常見癥狀，發(fā)生率高達(dá)60.7%[12]?？v觀分娩方式主要包括經(jīng)陰道自然分娩、經(jīng)陰道手術(shù)助娩(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助娩，同時(shí)會(huì)陰側(cè)切與否)和剖宮產(chǎn)(經(jīng)陰道試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)、選擇性剖宮產(chǎn))3種方式，不同分娩方式對(duì)機(jī)體影響不同，造成陰道松弛的后果亦有差異。

3.1 經(jīng)陰道自然分娩

正常出生嬰兒頭部的直徑約有10 cm，分娩時(shí)陰道要擴(kuò)張到10 cm，經(jīng)過胎頭的擠壓，陰道擴(kuò)張明顯。盆底損傷是經(jīng)陰道分娩的常見并發(fā)癥，是盆腔器官脫垂最主要的危險(xiǎn)因素[13-14]。具體機(jī)制可能為陰道分娩致盆底肌功能下降，尤其是損傷肛提肌[15]，或陰道壁及陰道內(nèi)口過度伸展使陰道黏膜皺襞和陰道平滑肌張力改變[16]，甚至是盆腔彈性蛋白纖維失衡以及蛋白酶和(或)彈性蛋白酶的激活[17-19]。盆腔器官支持研究(Pevic Organ Support Study，POSST)顯示，每增加一次陰道分娩，盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍[20]。一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的盆腔器官脫垂危險(xiǎn)因素的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生脫垂的風(fēng)險(xiǎn)隨陰道分娩次數(shù)的增加而增加[21]。使用國(guó)際控尿協(xié)會(huì)(Internatioal Continence Society,ICS)POP-Q系統(tǒng)和成像，發(fā)現(xiàn)陰道松弛度與陰道分娩相關(guān)聯(lián)，且單因素分析顯示亦與經(jīng)陰道產(chǎn)次相關(guān)[7]。在一項(xiàng)多元回歸分析中，也發(fā)現(xiàn)VRS與陰道分娩次數(shù)呈明顯相關(guān)(OR：1.87；95%CI：1.36-2.58；P<0.001)[22]。陰道肌層是決定陰道壁生物力學(xué)強(qiáng)度的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，POP患者陰道后壁和前壁的非血管平滑肌橫截面積均減少[23]，因此有研究通過分析綿羊陰道壁肌層與分娩的關(guān)系探索分娩對(duì)陰道松弛度的影響，用改良的人POP-Q測(cè)定綿羊陰道壁位移或組織松弛度，母羊陰道壁結(jié)構(gòu)隨胎次變化，多產(chǎn)組綿羊陰道壁明顯變薄，肌層厚度較初產(chǎn)母羊和未產(chǎn)母羊有顯著差異(P<0.001，P<0.001)[24]。因此推測(cè)，經(jīng)陰道自然分娩是發(fā)生VRS的重要危險(xiǎn)因素，且風(fēng)險(xiǎn)隨產(chǎn)次的增加而增高。

3.2 經(jīng)陰道手術(shù)助娩

在產(chǎn)程延長(zhǎng)、阻滯的狀況下，由于胎頭長(zhǎng)時(shí)間的擠壓再加上產(chǎn)鉗或者胎頭吸引器的助產(chǎn)等，常常使盆底和陰道的肌肉和筋膜撕裂，相關(guān)支撐的韌帶等遭受到毀壞，彈性明顯降低。利用四維盆底超聲檢查，并分析分娩方式與POP的的相關(guān)性，正常陰道分娩組和產(chǎn)鉗組調(diào)整后的OR分別為2.40(95%CI：1.301-4.590)和3.20(95%CI：1.651-6.121)[25]。有研究顯示經(jīng)陰道手術(shù)助娩可增加肛提肌撕脫傷風(fēng)險(xiǎn)[26]。2019年的一項(xiàng)不同分娩方式產(chǎn)后20年橫斷面研究結(jié)果顯示：經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生肛提肌撕脫傷風(fēng)險(xiǎn)是順產(chǎn)的2.45倍[27]。由此提示，經(jīng)陰道手術(shù)助娩對(duì)陰道松弛影響較經(jīng)陰道自然分娩大。

3.3 選擇性剖宮產(chǎn)

一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)陰道自然分娩和經(jīng)陰道試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)發(fā)生遠(yuǎn)期POP的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于選擇性剖宮產(chǎn)[28]。有關(guān)女性壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)研究的結(jié)果也顯示：經(jīng)陰道分娩最高，剖宮產(chǎn)次之，未產(chǎn)者最低[29]。另一項(xiàng)納入80項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果：與經(jīng)陰道自然分娩相比，選擇性剖宮產(chǎn)發(fā)生尿失禁和POP的風(fēng)險(xiǎn)均降低[30]。清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，經(jīng)陰道自然分娩后出現(xiàn)性生活負(fù)面影響的概率明顯高于選擇性剖宮產(chǎn)[31]。在具有孕產(chǎn)史的女性中，多變量分析發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史對(duì)于VRS的發(fā)生具有保護(hù)作用(aOR:0.39；95%CI：0.17-0.90；P=0.027)[32]。與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道分娩與產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)陰道前壁松弛或脫垂更為相關(guān)[33]。由此認(rèn)為，選擇性剖宮產(chǎn)較經(jīng)陰道自然分娩發(fā)生陰道松弛的風(fēng)險(xiǎn)更小。

將經(jīng)陰道自然分娩、經(jīng)陰道手術(shù)助娩及擇期(選擇性)剖宮產(chǎn)同時(shí)納入研究，三者與VRS的關(guān)系有什么不同呢？一項(xiàng)1 011名女性在首次分娩后5～10年進(jìn)行的縱向隊(duì)列研究結(jié)果顯示：與剖宮產(chǎn)相比，自然分娩發(fā)生壓力性尿失禁(OR：2.9；95%CI：1.5-5.5)和脫垂(OR：5.6；95%CI：2.2-14.7)的概率更大，而經(jīng)陰道手術(shù)助娩發(fā)生盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)最高，尤其是脫垂(OR：7.5；95%CI：2.7-20.9)[34]。另一項(xiàng)研究(1 528例婦女中，選擇性剖宮產(chǎn)組778例，經(jīng)陰道自然分娩組565例，手術(shù)陰道助娩組185例)，通過對(duì)首次分娩后15年盆底疾病累積發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，較自然分娩，剖宮產(chǎn)后發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(aHR：0.28；95%CI：0.19-0.42)，而經(jīng)陰道手術(shù)助娩發(fā)生盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)性明顯增高(aHR：1.88；95%CI：1.28-2.78)[35]。由此推測(cè)，發(fā)生VRS風(fēng)險(xiǎn)最大的分娩方式可能為經(jīng)陰道助娩，經(jīng)陰道自然分娩次之，而選擇性剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)最低。

4 導(dǎo)致陰道松弛綜合征的其他影響因素

POSST顯示年齡、種族、BMI、經(jīng)陰道分娩及胎兒體質(zhì)量均是盆腔器官脫垂的影響因素，且認(rèn)為增加盆腔器官脫垂風(fēng)險(xiǎn)的是妊娠，而不僅僅是分娩方式[20]。同樣，影響VRS的因素也是多樣的。

VRS被認(rèn)為可歸因于陰道分娩時(shí)黏膜皺襞和肌肉張力的變化，可能與激素減少、陰道萎縮、絕經(jīng)等相關(guān)[36]。研究證實(shí)絕經(jīng)狀態(tài)與VRS密切相關(guān)(OR：0.31；95%CI：0.08-1.22；P=0.10)[22]，且單變量分析結(jié)果顯示絕經(jīng)增加了VRS的危險(xiǎn)性[33]。絕經(jīng)后女性雌激素分泌減少，陰道壁組織膠原蛋白和彈性蛋白纖維顯著減少，失去彈性，絕經(jīng)狀態(tài)是VRS的危險(xiǎn)因素之一。也有研究認(rèn)為年齡與VRS的存在成反比，預(yù)測(cè)陰道松弛的回歸模型包括經(jīng)陰道產(chǎn)次及年齡[37]，以23歲為參考年齡，年齡的年增長(zhǎng)似乎避免了11%的VRS。McLennan等[38]的研究也出現(xiàn)了類似的結(jié)果，他們報(bào)告了一項(xiàng)在社區(qū)婦女中的調(diào)查，VRS在較低年齡組中更常見，18～44歲女性為8%而44歲以上女性為2.9%。這也與Dietz等[7]的結(jié)果一致，即育齡女性中VRS的發(fā)病率較高[32]。年輕女性處于育齡期，且對(duì)性生活要求和重視程度普遍高于中老年婦女，因此臨床中對(duì)于年輕女性VRS的報(bào)道率較高。因此，年輕女性和絕經(jīng)后女性均為VRS的需關(guān)注人群。

理論上陰道分娩可能損傷肌肉組織和神經(jīng)，但妊娠期母體重力軸向變化和激素的變化均會(huì)影響其陰道松弛度。首先，婦女非妊娠正常體位時(shí)，人體正常的腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨，而妊娠時(shí)腰部向前突出，腹部向前隆起并向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中而逐漸松弛，因此，妊娠使盆底肌張力減弱，陰道也不例外。

其次，孕期激素水平發(fā)生變化也會(huì)影響盆底肌，有研究顯示，妊娠和經(jīng)陰道分娩都是發(fā)生盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素[29]，妊娠期間彈性蛋白酶活性更高，妊娠晚期發(fā)生顯著陰道松弛。動(dòng)物模型也顯示產(chǎn)前骨盆組織的機(jī)械軟化超過組織適應(yīng)能力，更易出現(xiàn)陰道松弛[39-40]。母體在懷孕期間會(huì)有明顯為陰道分娩做準(zhǔn)備的適應(yīng)，這種適應(yīng)表現(xiàn)為陰道整體延長(zhǎng)、裂孔擴(kuò)大、陰道松弛[41]。妊娠期間激素水平變化亦可使盆底肌及筋膜松弛，尤其是臨產(chǎn)時(shí)盆腔的肌肉和韌帶都會(huì)充分延伸，為胎兒的娩出做好產(chǎn)道準(zhǔn)備，因而即使行剖宮產(chǎn)，也可能會(huì)有陰道松弛現(xiàn)象。正常情況下陰道本身有一定的修復(fù)功能，在產(chǎn)后3個(gè)月即可恢復(fù)其彈性；但若有擠壓撕裂，出現(xiàn)肌肉損傷，陰道彈性的恢復(fù)則需要產(chǎn)后盆底功能的康復(fù)鍛煉及更長(zhǎng)的時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)不可恢復(fù)，因此也有研究者認(rèn)為剖宮產(chǎn)并不能完全起到避免產(chǎn)后盆底松弛的作用[42-43]。

5 小結(jié)

VRS的發(fā)生由多種因素影響，分娩方式、年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、性激素水平、妊娠等多因素均與VRS的發(fā)生有關(guān)，其中分娩方式可能是VRS發(fā)生的主要影響因素。不同分娩方式對(duì)陰道有不同的影響，經(jīng)陰道分娩使得陰道被動(dòng)拉伸并使相關(guān)韌帶變得松弛。經(jīng)陰道手術(shù)助娩可能增加VRS的風(fēng)險(xiǎn)，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)VRS的影響較小。但為減少VRS的發(fā)生而行選擇性(擇期)剖宮產(chǎn)并不明智，分娩方式的選擇應(yīng)綜合考慮胎兒及產(chǎn)婦的健康。至于分娩方式與陰道松弛究竟是什么關(guān)系，至今尚無定論，尚需通過多中心、前瞻性、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的隊(duì)列進(jìn)行深入研究，為探究分娩方式與VRS之間的關(guān)系提供更好的證據(jù)。