多種膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的療效分析

伍慶余，李旭東，陳 兵，魏九林，寧賢友，唐智國(guó)

(合肥市第八人民醫(yī)院 1.泌尿外科;2.麻醉科,安徽 巢湖 238000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在每年新診斷的膀胱癌患者中，有70%～80%的腫瘤局限于膀胱黏膜及黏膜下層，即屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)仍是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。然而，該技術(shù)在臨床應(yīng)用中也面臨著許多重大挑戰(zhàn)。首先腫瘤能否完整的被切除是關(guān)系到膀胱腫瘤患者預(yù)后的重要因素。其次，腫瘤碎塊化切除，可能造成術(shù)后腫瘤的種植轉(zhuǎn)移、腫瘤殘留或者術(shù)后病理分期不夠準(zhǔn)確。最后，該技術(shù)由于電灼燒切除，可能造成腫瘤周圍組織的毀損，同時(shí)可能發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥[2]。多種能量平臺(tái)如等離子能量平臺(tái)、激光能量平臺(tái)及水刀能量平臺(tái)進(jìn)行膀胱腫瘤整塊切除的應(yīng)用在最近的20年間逐漸發(fā)展起來(lái)[3-4]。

相較于標(biāo)準(zhǔn)TURBT，目前綜合多種膀胱腫瘤整塊切除術(shù)的報(bào)道較少，本研究報(bào)道了應(yīng)用等離子平臺(tái)和激光平臺(tái)進(jìn)行NMIBC整塊切除術(shù)的療效，并且進(jìn)一步分析了整塊切除術(shù)使腫瘤患者獲益的優(yōu)勢(shì)之處。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2019年2月于合肥市第八人民醫(yī)院就診的126例患者，分別給予TURBT、等離子膀胱腫瘤整塊切除術(shù)(bipolar plasma kinetic en-bloc resection of bladder tumor,PK-ERBT)和經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)(holmium laser en-bloc transurethral resection of bladder tumor,HoL-EBRBT)。行TURBT、PK-ERBT及HoL-EBRBT的患者分別為41例、43例和42例。所有患者術(shù)前給予膀胱鏡及CT檢查診斷為NMIBC。均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師完成所有手術(shù)。相關(guān)資料經(jīng)過(guò)患者授權(quán)后收錄入本院膀胱腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)，該研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：初次經(jīng)膀胱鏡診斷為NMIBC的患者，病理類型為Ta或T1期的尿路上皮癌，術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的膀胱灌注和術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有膀胱腫瘤手術(shù)史，臨床分期>T1期，合并嚴(yán)重的心腦肺疾病，病理類型為Tis病例，非尿路上皮癌病例和術(shù)后失訪的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 TURBT 采用奧林巴斯電切鏡系統(tǒng)，設(shè)定電切功率180 W，電凝功率80 W。從膀胱腫瘤外突部開(kāi)始切除，完全切除肉眼可視的腫瘤組織，直至切除腫瘤組織至基底部黏膜周圍1 cm處。

1.3.2 PK-ERBT 采用奧林巴斯等離子電切鏡系統(tǒng)，雙擊模式下設(shè)定電切功率180 W，電凝功率110 W。使用等離子電極在腫瘤基底黏膜部外1 cm處做出環(huán)形標(biāo)記，采用“點(diǎn)切”和鏡鞘鈍性剝離的聯(lián)合方式分離整塊腫瘤組織，直至完整切除腫瘤組織及腫瘤周圍逼尿肌組織。

1.3.3 HoL-EBRBT 在膀胱鏡或電切鏡置入膀胱后，鈥激光通過(guò)操作孔進(jìn)入，功率設(shè)定為20～40 W。沿著腫瘤基底部黏膜外1 cm處切開(kāi)肌層組織。再使用激光和鏡鞘按照鈍性和銳性相結(jié)合的方法分離腫瘤基底部，直至完整切除腫瘤及腫瘤周圍逼尿肌組織。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前一般臨床資料，圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)及NMIBC術(shù)后隨訪腫瘤的復(fù)發(fā)率，病理為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的患者給予膀胱全切術(shù)?；颊咝g(shù)后均給予吉西他濱1.0～2.0 g灌注，每周1次，8周后調(diào)整為每月1次，持續(xù)12個(gè)月。建議術(shù)后患者每3個(gè)月行1次膀胱鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前3組病例的一般臨床資料 術(shù)前3組手術(shù)患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤是否單發(fā)、腫瘤位置及其形態(tài)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前3組患者的一般臨床資料

2.2 3組患者圍手術(shù)期參數(shù)分析 3組患者在手術(shù)時(shí)間、置入導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)的閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔的并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在手術(shù)出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者在術(shù)后病理檢測(cè)及隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者圍手術(shù)期參數(shù)分析

2.3 影響膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的COX回歸單因素分析 手術(shù)方式PK-ERBT及腫瘤是否廣基兩個(gè)因素與膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的COX回歸單因素分析

2.4 影響膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的COX回歸多因素分析 將P<0.10的參數(shù)再進(jìn)一步行多因素分析，結(jié)果顯示，整塊切除術(shù)(PK-ERBT和HoL-EBRBT組)是影響復(fù)發(fā)的保護(hù)因素(P<0.05)，而廣基膀胱腫瘤是腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的COX回歸多因素分析

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，TURBT被認(rèn)為是NMIBC診斷、病理分級(jí)及治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而該術(shù)式的局限性越來(lái)越受到當(dāng)代泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注。首先該術(shù)式?jīng)]有遵守腫瘤切除原則：需要完整的切除腫瘤并且保持腫瘤切緣陰性。TURBT碎片化切除腫瘤組織常常導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的大量釋放。在一項(xiàng)隨機(jī)動(dòng)物試驗(yàn)中，TURBT在切除腫瘤組織過(guò)程中釋放的腫瘤細(xì)胞比激光整塊切除術(shù)多出了620%[5]。這種弊端可能造成腫瘤細(xì)胞的種植、轉(zhuǎn)移或殘留。其次，在治療膀胱腫瘤過(guò)程中，大量碎片化組織和缺乏逼尿肌組織，造成了術(shù)后腫瘤病理分期不夠準(zhǔn)確，進(jìn)而影響患者后續(xù)治療方案的選擇和患者的預(yù)后。Herr等報(bào)道，在TURBT術(shù)后經(jīng)過(guò)二次電切顯示，約有15%～53%的腫瘤細(xì)胞殘存和4%～29%的腫瘤侵犯了肌肉組織[6]。而且TURBT在手術(shù)過(guò)程中，常由于電流刺激閉孔神經(jīng)反射，造成膀胱穿孔或出血等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。在本研究統(tǒng)計(jì)中，相較于整塊切除術(shù)，TURBT確實(shí)造成了較多嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

為克服TURBT的上述不足，提高腫瘤切除質(zhì)量，最近20年間膀胱腫瘤整塊切除術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床。該技術(shù)的原理是沿著腫瘤基底部黏膜周圍安全距離，切開(kāi)黏膜至逼尿肌組織，接著完整地切除腫瘤及逼尿肌組織，然后病理組織經(jīng)過(guò)低壓沖洗取出[7]。許多學(xué)者認(rèn)為這種“不接觸”原則可能獲得更好的病理標(biāo)本和手術(shù)切除質(zhì)量，進(jìn)而獲得更好的術(shù)后無(wú)瘤生存率[8]。在本研究的多因素分析中，我們也發(fā)現(xiàn)完整切除腫瘤周圍的逼尿肌組織的整塊切除手術(shù)方式是控制腫瘤復(fù)發(fā)率的獨(dú)立影響因素。這充分顯示了完整切除腫瘤周圍逼尿肌組織的整塊切除術(shù)對(duì)患者的術(shù)后無(wú)瘤生存率有著顯著的優(yōu)勢(shì)，并且有可能進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

2000年Ukai等最早提出使用針狀電極成功進(jìn)行膀胱腫瘤整塊切除術(shù)[9]。接著在隨后的20年間，利用各種能量平臺(tái)進(jìn)行整塊切除被相繼報(bào)道。等離子能量平臺(tái)是利用射頻能量將導(dǎo)電介質(zhì)轉(zhuǎn)化為等離子體，繼而等離子體通過(guò)分解組織間的有機(jī)分子鍵對(duì)組織產(chǎn)生切割作用[10]。PK-ERBT技術(shù)采用環(huán)狀電極間斷“電切”方式對(duì)于腫瘤基底部肌層組織進(jìn)行鈍性和銳性相結(jié)合的分離，有效地控制了腫瘤最底部的血供，使出血大為減少。同時(shí)電切頻率的減少也明顯減少了閉孔神經(jīng)的反射，使得膀胱穿孔及損傷大血管的概率降低。由于PK-ERBT切除了完整的腫瘤組織和逼尿肌組織，術(shù)后的病理分期更為準(zhǔn)確，這使得患者術(shù)后的治療方案更為精準(zhǔn)，對(duì)術(shù)后的無(wú)瘤生存期可能更為有利。國(guó)內(nèi)學(xué)者類似的研究表明，等離子膀胱腫瘤整塊切除不僅符合層面解剖理念，精準(zhǔn)切除腫瘤組織，而且切除側(cè)壁腫瘤或腫瘤基底部時(shí)，通過(guò)“點(diǎn)切”和鏡鞘鈍性剝離的聯(lián)合方式，幾乎無(wú)電流通過(guò)機(jī)體，因此該術(shù)式的出血量及相應(yīng)的并發(fā)癥較TURBT顯著降低[2]。本研究中我們通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，相較于TURBT，PK-ERBT達(dá)到更少的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪期間的腫瘤復(fù)發(fā)率也相對(duì)較好。

鈥激光能量平臺(tái)的原理是利用鈥激光頭端發(fā)出的等離子場(chǎng)同時(shí)對(duì)機(jī)體組織進(jìn)行切割和止血。由于鈥激光擁有出色的止血和切割效果，對(duì)于正在使用抗凝劑的患者，鈥激光整塊切除術(shù)也許是一個(gè)較為適合的選擇。Saito等[11]的早期報(bào)道中顯示：鈥激光整塊切除膀胱腫瘤過(guò)程中，未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥；而且其他并發(fā)癥也都相對(duì)較低。D′souza等[12]研究表明：由于術(shù)中鈥激光不僅可以立即分離2～3 mm的機(jī)體組織而且可以瞬間封閉腫瘤周圍的中小血管和淋巴管，這樣使得切除腫瘤過(guò)程中解剖層次清楚，視野清晰，手術(shù)時(shí)間和出血量明顯減少，部分腫瘤轉(zhuǎn)移途徑也得到阻斷。使用鈥激光整塊化切除技術(shù)，這種不接觸腫瘤細(xì)胞的手術(shù)方式進(jìn)一步減少了腫瘤組織的轉(zhuǎn)移可能。因此相對(duì)于TURBT組患者，HoL-EBRBT組患者在術(shù)后2～3年的無(wú)瘤生存率顯著降低，這與我們臨床觀察的結(jié)果相似。

綜上所述，膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療NMIBC患者，使用PK-ERBT或HoL-EBRBT技術(shù)，都可以獲得安全、有效的手術(shù)效果，而且設(shè)備相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)用，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。其長(zhǎng)期的手術(shù)療效尚需要更大數(shù)量更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的臨床病例來(lái)檢驗(yàn)。