基于加速康復(fù)外科理念手術(shù)室護(hù)士實(shí)施禁食禁飲干預(yù)對(duì)連臺(tái)手術(shù)患者空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)及不良反應(yīng)的影響

唐志紅 王 湞 張艷琴 曾 洋

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院麻醉科，江西鷹潭 335000

連臺(tái)手術(shù)即接臺(tái)手術(shù)，指前臺(tái)手術(shù)實(shí)施結(jié)束后進(jìn)行的手術(shù)，其開始時(shí)間與前臺(tái)手術(shù)完成時(shí)間密切相關(guān)，由于其開始時(shí)間受到前臺(tái)手術(shù)時(shí)間的限制，因此具有較強(qiáng)的不確定性，易造成術(shù)前禁食禁飲時(shí)間延長(zhǎng)，引起術(shù)后高血糖癥及胰島素抵抗，導(dǎo)致不良預(yù)后[1-3]。有報(bào)道指出，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲可造成部分擇期連臺(tái)手術(shù)患者低血糖反應(yīng)，進(jìn)而提高手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性[4]。加速康復(fù)外科理念（FTS）基于循證醫(yī)學(xué)一種全新的臨床干預(yù)理念，近年來，隨著FTS 在臨床各科應(yīng)用，已成為一種重要的臨床干預(yù)手段[5]?；诖?，本研究將該理念用于手術(shù)室護(hù)士術(shù)前禁食禁飲的臨床干預(yù)中，以探討基于FTS 理念的手術(shù)室禁食禁飲干預(yù)對(duì)連臺(tái)手術(shù)患者空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）及不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月～2019年12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九0 八醫(yī)院收治的100例連臺(tái)手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上，耐受連臺(tái)手術(shù)，交流溝通能力正常，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙，凝血功能障礙，中樞神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重并發(fā)癥，精神異常，臨床病歷資料不全，不可控性糖尿病與高血壓，妊娠及哺乳期婦女，依從性差患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組中，男26例，女24例；年齡22～65歲，平均（46.55±5.84）歲；手術(shù)類型：普通外科手術(shù)25例，骨科手術(shù)17例，泌尿系手術(shù)8例。觀察組中，男24例，女26例；年齡22～67歲，平均（46.90±6.35）歲；手術(shù)類型：普通外科手術(shù)22例，骨科手術(shù)18例，泌尿系手術(shù)10例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用連臺(tái)手術(shù)常規(guī)干預(yù)，參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）頒布成年人手術(shù)術(shù)前禁食禁飲標(biāo)準(zhǔn)[6]，手術(shù)室護(hù)士不參與患者飲食干預(yù)。觀察組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，采取基于FTS 理念手術(shù)室禁食禁飲干預(yù)，具體措施如下。①成立FTS 手術(shù)室干預(yù)小組：術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及病房護(hù)士溝通，了解并掌握患者病情及手術(shù)、麻醉方式及手術(shù)可能需要時(shí)間，告知患者及家屬手術(shù)內(nèi)容、手術(shù)注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并積極、耐心向患者及家屬講解FTS 理念臨床療效情況，并根據(jù)患者心理狀態(tài)給予針對(duì)性心理指導(dǎo)。②術(shù)前1 d：完成患者病情及手術(shù)方案相關(guān)方面文獻(xiàn)資料查閱并總結(jié)歸納，遵循ASA 頒布術(shù)前禁食禁飲標(biāo)準(zhǔn)、參照《中國(guó)加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）》[7]及術(shù)前禁食禁飲書面指導(dǎo)書基礎(chǔ)結(jié)合患者自身情況自行設(shè)計(jì)禁食禁飲方案，告知患者在禁食開始前正常飲食，講解術(shù)前禁食禁飲的重要性及自行延長(zhǎng)禁食禁飲的危害性，以緩解或消除患者緊張情緒；對(duì)無胃腸道動(dòng)力障礙者術(shù)前6 h 禁食固體飲食，術(shù)前2 h 禁食流質(zhì)，對(duì)于非糖尿病患者，術(shù)前2 h 可飲用300～400 mL 葡萄糖水。③術(shù)中觀察患者手術(shù)動(dòng)態(tài)情況：保持與病房護(hù)士聯(lián)系，以便相互配合，保證連臺(tái)手術(shù)順利進(jìn)行，如遇特殊情況致手術(shù)時(shí)間延遲，及時(shí)通知病房護(hù)士做好相應(yīng)準(zhǔn)備，根據(jù)具體情況做好術(shù)前禁食禁飲方案調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的禁食禁飲時(shí)間，禁食禁飲時(shí)間指術(shù)前最后1次飲食或飲水至麻醉開始的時(shí)間。②比較兩組的術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d 的FPG、FINS 水平，分別于采集患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d 外周靜脈血3 mL，F(xiàn)PG采用德國(guó)羅氏活力血糖儀測(cè)定，F(xiàn)INS 采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。③比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d 的HOMAIR 情況，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。④根據(jù)患者主訴，比較兩組的口渴、饑餓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的比較

觀察組的術(shù)前禁食時(shí)間、禁飲時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的比較（h，±s）

表1 兩組術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的比較（h，±s）

組別例數(shù) 禁食時(shí)間 禁飲時(shí)間對(duì)照組觀察組t值P值50 50 12.27±2.41 9.85±2.16 5.287＜0.001 9.77±2.16 6.23±1.78 8.943＜0.001

2.2 兩組手術(shù)前后FPG、FINS 及HOMA-IR 水平的比較

兩組術(shù)前的FPG、FINS 及HOMA-IR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組的FPG、FINS 及HOMA-IR 水平升高，之后呈進(jìn)行性下降（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1、3 d 時(shí)FPG、FINS 及HOMA-IR 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組的口渴、饑餓不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

臨床中，由于受到禁食禁飲缺少規(guī)范化管理及各相關(guān)科室缺少交流原因影響，造成手術(shù)患者對(duì)術(shù)前禁食禁飲的依從性差，患者機(jī)體過早進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)及分解代謝情況發(fā)生，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥升高，進(jìn)而延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間[8]。對(duì)連臺(tái)手術(shù)患者而言，由于手術(shù)時(shí)間不確定性，患者術(shù)前沒有具體禁食禁飲通知，均告知患者術(shù)前晚22∶00 開始禁食，午夜開始禁飲，甚至部分醫(yī)院醫(yī)生告誡患者晚餐后即開始禁食禁飲，這種“一刀切”長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲方式存在諸多弊端，對(duì)連臺(tái)手術(shù)患者身體造成口渴、饑餓、虛脫、血糖代謝異常、胰島素抵抗等諸多不良反應(yīng)，降低患者機(jī)體免疫功能，對(duì)手術(shù)效果造成巨大影響[9-10]。

表2 兩組手術(shù)前后FPG、FINS 及HOMA-IR 水平的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后FPG、FINS 及HOMA-IR 水平的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，cP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，dP＜0.05

組別例數(shù) FPG（mmol/L） FINS（pmol/L） HOMA-IR對(duì)照組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d F值P值觀察組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d F值P值50 5.51±0.52 11.34±3.13c 7.42±1.77c 6.56±0.58c 105.870＜0.001 39.89±11.56 130.21±28.77c 71.08±15.43c 40.22±3.70 98.260＜0.001 1.87±0.45 18.22±4.27c 6.05±1.33c 2.00±0.51 76.640＜0.001 50 5.47±0.49 9.54±2.25cd 6.71±0.63cd 6.54±0.50c 75.320＜0.001 40.05±12.63 119.54±27.59cd 55.22±13.17cd 40.31±3.59 69.750＜0.001 1.92±0.49 14.37±4.11cd 4.58±1.25cd 2.02±0.53 43.770＜0.001

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

近年來，我院開展并加強(qiáng)基于FTS 理念管理，要求手術(shù)室護(hù)士實(shí)施禁食禁飲干預(yù)，取得顯著干預(yù)效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)前禁食時(shí)間、禁飲時(shí)間短于對(duì)照組，口渴、饑餓不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示基于FTS 理念手術(shù)室禁食禁飲干預(yù)可明顯減輕連臺(tái)手術(shù)患者身體不良反應(yīng)。同邊海燕等[11]研究結(jié)果一致。糖代謝紊亂及胰島素抵抗是影響連臺(tái)手術(shù)患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床研究表明，通過術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充碳水化合物能刺激內(nèi)源性胰島素釋放，有助于減輕胰島素抵抗[12]，此外，術(shù)前補(bǔ)充碳水化合物使患者在手術(shù)一開始具有一定量的糖原儲(chǔ)備，而有助于減少術(shù)中糖原消耗，維持正常血糖水平，減輕胰島素抵抗，降低應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體正常功能平衡，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組的術(shù)后FPG、FINS 及HOMA-IR 水平顯著升高，之后呈進(jìn)行性下降；但觀察組的術(shù)后1、3 d 時(shí)FPG、FINS 及HOMA-IR 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示基于FTS理念手術(shù)室禁食禁飲干預(yù)對(duì)改善連臺(tái)手術(shù)患者血糖代謝及胰島素抵抗的效果顯著。同吳光理等[15]報(bào)道結(jié)果一致。其原因可能與術(shù)前2 h 給予患者飲用葡萄糖水，糖原儲(chǔ)備提高患者體內(nèi)糖原儲(chǔ)備有關(guān)[16]。

綜上所述，基于FTS 理念手術(shù)室禁食禁飲干預(yù)可縮短連臺(tái)手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，改善糖代謝及胰島素抵抗水平，減少或減輕不良反應(yīng)，臨床干預(yù)效果滿意，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。