小兒急腹癥應(yīng)用腹腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)和安全性

黃可出 鄭振華 游恩龍 吳真真 陳篤健 陳德旭 羅增駿

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院小兒外科，福建三明 365000

急腹癥主要指人體盆腔、腹膜后、腹腔內(nèi)組織和臟器發(fā)生急劇的病理性改變，而產(chǎn)生以腹部為主要的癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)性綜合征[1]。目前臨床常見急腹癥包括多種類型，如急性闌尾炎、急性腸梗阻、腹股溝疝嵌頓、急性胰腺炎、消化道穿孔、急性膽管感染、腹部外傷、泌尿系結(jié)石等。對(duì)小兒急腹癥來說，具有病情嚴(yán)重、病情危急等特點(diǎn)，若治療不及時(shí)，易導(dǎo)致患兒健康受到影響，同時(shí)增加家庭負(fù)擔(dān)[2]。急腹癥主要以腹痛癥狀最明顯，同時(shí)伴有惡心嘔吐、厭食、腹瀉、血便、便秘和其他癥狀，若治療不及時(shí)，對(duì)患兒日常生活造成影響，嚴(yán)重時(shí)威脅生命安全。目前臨床該疾病早期明確診斷，利于后期治療順利開展。手術(shù)為該疾病的首選方式，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在較多不足，如對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大、出血量多、并發(fā)癥高等，導(dǎo)致治療效果不佳。本研究分析腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并對(duì)其效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月～2019年8月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院收治的837例急腹癥患兒各項(xiàng)資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為觀察組（468例）與對(duì)照組（369例），觀察組中，年齡5個(gè)月～13歲，平均（6.92±1.52）歲；男200例，女268例；疾病類型：急性闌尾炎154例，腹股溝疝伴嵌頓120例，腸套疊66例，粘連性腸梗阻30例，梅克爾憩室及腸重復(fù)畸形45例，腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)39例，腸系膜淋巴管囊腫6例，消化道異物穿孔8例。對(duì)照組中，年齡6個(gè)月～13歲，平均（7.02±1.65）歲；男169例，女200例；疾病類型：急性闌尾炎120例，腹股溝疝伴嵌頓95例，腸套疊45例，粘連性腸梗阻25例，梅克爾憩室及腸重復(fù)畸形28例，腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)40例，腸系膜淋巴管囊腫10例，消化道異物穿孔6例。兩組的年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患兒家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急腹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患兒各項(xiàng)資料完善，符合研究需求；③配合度較好，能順利完成研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性病變者；②伴有精神障礙及意識(shí)障礙者；③存在語言障礙，無法有效溝通者。

1.2 方法

對(duì)照組開腹手術(shù)治療。選擇患兒右上、下腹或正中部位做切口，開腹后常規(guī)探查，根據(jù)不同急腹癥類型行闌尾切除、梅克爾憩室切除、腸切除腸吻合、腸粘連松解、腫瘤切除、消化道異物取出、穿孔修補(bǔ)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸旋轉(zhuǎn)不良Ladd，等手術(shù)，根據(jù)情況決定是否留置引流管；對(duì)腹股溝嵌頓疝手術(shù)，取順皮紋橫切口或斜切口，逐層切開進(jìn)入疝囊，探查疝內(nèi)容物血運(yùn)情況，并及時(shí)復(fù)位，如疝內(nèi)容物血運(yùn)良好，復(fù)位后行疝囊高位結(jié)扎處理，若存在腸管壞死，擴(kuò)大切口，將壞死腸管切除腸吻合，同時(shí)行疝囊高位結(jié)扎處理。

觀察組給予腹腔鏡術(shù)治療。選擇桐廬恒豐醫(yī)療器械有限公司STORZ 腹腔鏡設(shè)備，患者全身麻醉，選用三孔法操作，于患兒臍部做5 cm 小切口，將5 mm 穿刺器置入，并建立氣腹，后置入腹腔鏡，探查患兒腹腔內(nèi)各項(xiàng)情況，觀察患兒腹腔內(nèi)是否存在腸管粘連、膿液等，對(duì)下腹部、盆腔和左右上腹部全面探查，及時(shí)判定病變情況?；純翰煌愋图膊∵x擇適宜的手術(shù)方式，并在左、右腹建立主操作孔和輔助孔。

闌尾炎一般是在患者左下腹、恥骨上各取一個(gè)操作孔，然后對(duì)闌尾周圍粘連進(jìn)行分離，對(duì)于闌尾動(dòng)脈使用電凝或超聲刀處理，在闌尾根部5 mm 處實(shí)施結(jié)扎切除，若在必要情況下可對(duì)患者實(shí)施荷包縫合，根據(jù)每位患者實(shí)際情況分析是否需要放置引流管；對(duì)粘連性腸梗阻患兒，在腹腔鏡監(jiān)視下，探查粘連及梗阻部位，并完成粘連帶松解手術(shù)；對(duì)腸套疊患兒兩端腸管采用兩把腸鉗整復(fù)，必要時(shí)行闌尾切除；對(duì)腸重復(fù)畸形及梅克爾憩室，在臍旁腹直肌外側(cè)緣建立操作孔，再將畸形位置切除，予以腔鏡下吻合，部分病例擴(kuò)大臍部切口體外完成吻合；若患者為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，在肚臍附近置入Trocar，尋找病變位置、實(shí)施復(fù)位，剝除瘤體，若卵巢發(fā)生壞死情況，常規(guī)切除壞死卵巢；對(duì)腸系膜淋巴管囊腫并發(fā)出血，扭轉(zhuǎn)患兒采用遠(yuǎn)離病變部分建立操作孔，對(duì)囊腫切除或減壓后再切除；對(duì)消化道異物穿孔腹膜炎，根據(jù)異物部位個(gè)體化建立操作孔，在腹腔鏡下完成異物取出、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察組、對(duì)照組的指標(biāo)比較，包含手術(shù)指標(biāo)、治療效果及并發(fā)癥情況。

手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。療效判定[4]：參照小兒外科急腹癥判定標(biāo)準(zhǔn)，具體如下?；純航?jīng)治療后，臨床癥狀均消失，各項(xiàng)生命體征指標(biāo)處于正常值范圍內(nèi)，為顯效；患兒經(jīng)治療后，臨床體征與治療前比較明顯改善，為有效；患兒治療后體征未改善或加重，為無效?？傆行?顯效+有效。并發(fā)癥：切口感染、粘連性腸梗阻、臟器功能性麻痹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）肛門排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t值P值468 369 23.51±1.21 38.89±1.57 160.053 0.000 48.52±1.32 89.85±1.54 417.730 0.000 2.05±0.35 4.65±1.24 43.235 0.000 5.11±1.24 7.69±1.54 26.849 0.000

2.2 兩組治療效果的比較

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療效果的比較（n）

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（n）

3 討論

小兒急腹癥一旦發(fā)生出血情況，其臟器、腹膜后組織、盆腹腔發(fā)生病理改變，患兒伴有顯著臨床表現(xiàn)，如消化道、腹部、體溫異常等，多數(shù)患者伴有明顯的便血或嘔血情況，根據(jù)綜合分析，在臨床小兒急腹癥有發(fā)病嚴(yán)重、發(fā)病急等特點(diǎn)，患者病情變化十分快，為常見疾病[5-6]。在本研究急性闌尾炎具有較高占比、以腹痛為常見表現(xiàn)，多數(shù)患者常由于腹痛、發(fā)熱而來醫(yī)院就診。同時(shí)部分伴有腸扭轉(zhuǎn)、消化道穿孔等情況，由于急腹癥導(dǎo)致的疾病多，部分患者常規(guī)檢查難以確診，而通過腹腔鏡探查進(jìn)一步明確診斷，再實(shí)施手術(shù)方案已經(jīng)為首選，具有微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)。目前臨床以往一般開腹手術(shù)治療，雖然有一定治療效果，但該種手術(shù)方式存在較多不足，如切口大、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)機(jī)體損傷大等，且易增加一系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者病情恢復(fù)造成影響[7]。故此，選擇安全性高、效果顯著的手術(shù)方式十分重要。隨著我國(guó)臨床微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用十分廣泛，能彌補(bǔ)上述開腹手術(shù)的不足，解決了臨床難題，在腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)，利于醫(yī)生對(duì)病變部位、大小等各項(xiàng)情況清晰觀察，選擇適宜的手術(shù)方式治療，而最大限度降低對(duì)患者機(jī)體損傷，促進(jìn)其術(shù)后早期康復(fù)[8-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的各手術(shù)指標(biāo)與對(duì)照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡術(shù)能減少患兒術(shù)中出血量，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能縮短患兒住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間，而促進(jìn)其早期康復(fù)。觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），其原因是由于該術(shù)式不僅對(duì)腹部病變及時(shí)診斷及處理，同時(shí)能避免不必要的剖腹手術(shù)，能在明確病變部位、病變范圍及病變性質(zhì)前提下，選擇適宜的手術(shù)方式，其能以最小損傷、給予針對(duì)性治療。同時(shí)能降低患者切口感染風(fēng)險(xiǎn)，將腹腔內(nèi)膿液吸凈，探查腹腔內(nèi)有無其他病變情況[12-13]。由于腹腔鏡在治療中，未對(duì)臟器漿膜面直接接觸，未對(duì)臟器過度牽拉，其能減輕對(duì)臟器的干擾，使術(shù)后粘連性腸梗阻和臟器功能性麻痹發(fā)生率較低，能促進(jìn)患兒早期出院；上述結(jié)果提示，腹腔鏡術(shù)能將盆腔異常膿液和腹腔膿液進(jìn)行有效沖洗，能降低術(shù)后腹腔感染和發(fā)熱等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但開腹手術(shù)僅能對(duì)局部病變處理，而腹腔鏡手術(shù)則能準(zhǔn)確定位；其次，腹腔鏡術(shù)將患者標(biāo)本從標(biāo)本袋內(nèi)取出，能有效避免闌尾及壞死組織與切口直接接觸所引起的感染情況。提示腹腔鏡術(shù)的優(yōu)勢(shì)及安全性，特別對(duì)術(shù)前診斷不明者，應(yīng)用腹腔鏡能產(chǎn)生放大效果，體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[14-16]。

綜上所述，小兒急腹癥在治療中用腹腔鏡術(shù)具有顯著效果，能縮短患兒手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。